希氏束起搏對患者左心結(jié)構(gòu)的影響

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［摘要］目的探討希氏束起搏（ＨＢＰ）對患者左心結(jié)構(gòu)及功能的影響。方法選取２０１８年９月至２０１９年９月該院心內(nèi)科因高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久性起搏器植入術(shù)患者４７例，將其分為ＨＢＰ組（２３例）和右心室起搏組（２４例）。比較２組左心室舒張末期內(nèi)徑（ＬＶＥＤＤ）、左心室射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ）、每分輸出量（ＣＯ）、美國紐約心臟病學(xué)會（ＮＹＨＡ）心功能分級、ＱＲＳ間期和心室電極參數(shù)，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果２組起搏器植入時及術(shù)后１年阻抗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。２組起搏器植入時感知比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），但術(shù)后１年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２組起搏器植入時及術(shù)后１年閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２組術(shù)后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。結(jié)論ＨＢＰ可明顯降低ＬＶＥＤＤ水平，縮短ＱＲＳ間期，改善患者左心室收縮功能。

［關(guān)鍵詞］希氏束起搏；左心室舒張末期內(nèi)徑；左心室射血分?jǐn)?shù)

永久性心臟起搏器的標(biāo)準(zhǔn)方法是在右室心尖部植入經(jīng)靜脈起搏導(dǎo)聯(lián)至心內(nèi)膜。對于大多數(shù)患者來說，右心室起搏（ＲＶＰ）在恢復(fù)心率和減少心動過緩引起的癥狀方面是安全和有效的。然而，這種方法會導(dǎo)致心室非生理性和不同步的電機(jī)械激動，可能使一些患者易患起搏引起的心力衰竭和心肌病。在高度房室傳導(dǎo)阻滯和大于４０％的起搏需求患者中，１０％～２６％的患者會發(fā)生左心室收縮功能惡化和新發(fā)的心力衰竭［１］。長期以來，人們一直在尋找更多基于生理的心臟起搏［２］。永久性希氏束起搏（ＨＢＰ）于２０００年被首次報道［３］。ＨＢＰ的目的是通過正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)直接傳遞電脈沖，從而恢復(fù)心室的生理激動，避免一些與ＲＶＰ相關(guān)的潛在危險。相對比于傳統(tǒng)的ＲＶＰ，ＨＢＰ能夠糾正左右束支傳導(dǎo)阻滯，縮短ＱＲＳ波的間期，改善心室電學(xué)不同步，減少束支傳導(dǎo)阻滯對心臟電重構(gòu)的影響［４］。ＨＢＰ可恢復(fù)左心室機(jī)械同步，從而改善左心室結(jié)構(gòu)的重塑，改善心房和左心室結(jié)構(gòu)，降低患者發(fā)生心力衰竭及心房顫動的風(fēng)險。然而，由于希氏束的解剖尺寸較小及束支周圍的纖維組織，電極導(dǎo)線在希氏束處的定位和固定是具有挑戰(zhàn)性的。本研究探討了永久性ＨＢＰ與傳統(tǒng)ＲＶＰ對患者左心室結(jié)構(gòu)和功能的影響。

１資料與方法

１．１一般資料

選取２０１８年９月至２０１９年９月本院心內(nèi)科因高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久性起搏器植入術(shù)患者４７例，將其分為ＨＢＰ組（２３例）和ＲＶＰ組（２４例）。所有患者均符合中國起搏電生理學(xué)會制定的《心臟起搏器植入指南》中ＩＡ類適應(yīng)證［５］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（１）嚴(yán)重瓣膜性心臟病；（２）急性冠狀動脈綜合征；（３）心臟接受過再同步化治療；（４）患有肝功能不全及腎功能不全。２組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。見表１。

１．２方法

１．２．１治療方法在起搏器植入術(shù)前行超聲心動圖檢查，并按美國紐約心臟病學(xué)會（ＮＹＨＡ）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分級。采用超聲心動圖ＰｈｉｌｉｐｓＩＥ３３儀器，在胸骨旁取左心室長軸切面，選用Ｍ型超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑（ＬＶＥＤＤ）；在心尖四腔心切面下用Ｓｉｍｐｓｏｎｓ法測量左心室射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ）；通過常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖來測量ＱＲＳ間期。（１）ＨＢＰ：直接應(yīng)用ＳｅｌｅｃｔＳｅｃｕｒｅ起搏導(dǎo)線（一般選擇美敦力公司的３８３０導(dǎo)線），在房室結(jié)區(qū)域標(biāo)測希氏束電位并起搏。在右前斜位置３０°（有需要可在左前斜位４５°）行Ｘ線透視，沿左側(cè)腋靜脈路徑將預(yù)塑形鞘管或可調(diào)彎鞘管送至三尖瓣膈瓣附近，沿鞘管送入Ｓｅｌｅｃｔ－Ｓｅｃｕｒｅ起搏導(dǎo)線，使起搏導(dǎo)線的遠(yuǎn)端露出鞘管頭端１ｃｍ左右。采用錦江電生理記錄系統(tǒng)（ＰＯＲＴＡ－Ⅰ），以增益０．１ｍＶ／ｍｍ及１００ｍｍ／ｓ的走紙速度來描記心腔內(nèi)電圖。當(dāng)在房室間隔附近標(biāo)測到希氏束電位后，以５．０Ｖ／０．５ｍｓ起搏及６００ｍｓ的起搏周長測試ＨＢＰ。當(dāng)證實起搏奪獲希氏束，并且希氏束起搏閾值低于２．０Ｖ／０．５ｍｓ后，以順時針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線５～６圈后固定，指引導(dǎo)管撤回至高位右心房，然后對導(dǎo)線的張力進(jìn)行調(diào)節(jié)并測定參數(shù)。在植入起搏器過程中，首先嘗試直接ＨＢＰ，如果希氏束旁起搏與心室融合，則可接受此位點。反復(fù)嘗試后仍未找到合適的ＨＢＰ位置或手術(shù)Ｘ線曝光時間達(dá)到３０ｍｉｎ，則將起搏導(dǎo)線置于右心室間隔部或心尖部進(jìn)行常規(guī)ＲＶＰ。（２）ＲＶＰ：穿刺右鎖骨下靜脈，右心室均使用主動固定電極，植入于右心室間隔部或心尖部，右心房電極于右心耳部植入，采用被動電極。術(shù)中記錄電極起搏阻抗、閾值及感知，正側(cè)位Ｘ線下透視起搏導(dǎo)線位置。２組均成功植入起搏器。１．２．２術(shù)后隨訪及評價指標(biāo)患者術(shù)后１年進(jìn)行起搏器程控及隨訪。起搏器程控內(nèi)容包括：（１）心律失常發(fā)生情況；（２）心房、心室電極感知、閾值及阻抗；（３）心房、心室累計起搏比例。隨訪１年后記錄患者ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、每分輸出量（ＣＯ）水平及ＮＹＨＡ分級。比較２組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

１．３統(tǒng)計學(xué)處理

采用Ｐｒｉｓｍ８軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以ｘ±ｓ表示，組間比較采用ｔ檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ２檢驗。Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

２結(jié)果

２．１２組起搏器植入時間及心室電極參數(shù)比較ＨＢＰ組起搏器植入時間為４５～１３０ｍｉｎ，平均（７８．０±２８．０）ｍｉｎ；ＲＶＰ組起搏器植入時間為４０～８０ｍｉｎ，平均（６０．０±２３．０）ｍｉｎ。２組起搏器植入時及術(shù)后１年阻抗比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。２組起搏器植入時感知比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），但術(shù)后１年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２組起搏器植入時及術(shù)后１年閾值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。ＨＢＰ組起搏器植入時阻抗、感知、閾值與術(shù)后１年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ組起搏器植入時阻抗、感知與術(shù)后１年比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），但閾值與術(shù)后１年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。見表２。２．２２組心功能參數(shù)比較ＨＢＰ組術(shù)后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），但ＮＹＨＡ分級與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ組術(shù)后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＮＹＨＡ分級與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），但ＱＲＳ間期與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。２組術(shù)后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ間期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。見表３。２．３２組并發(fā)癥發(fā)生情況比較２組均未發(fā)生心包填塞及囊袋血腫等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均無電極移位及電池耗盡導(dǎo)致的早期裝置更換等情況發(fā)生。ＲＶＰ組中有１例氣胸。經(jīng)胸心臟超聲檢查，ＨＢＰ組未發(fā)生新的瓣膜功能不全。２組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

本研究結(jié)果顯示，ＨＢＰ組術(shù)后１年ＬＶＥＤＤ水平明顯低于ＲＶＰ組，而ＬＶＥＦ水平明顯高于ＲＶＰ組，這是因為ＨＢＰ能使電激動變成生理性下傳，縮短ＱＲＳ間期，減輕左心室電機(jī)械延遲程度，有利于保持電激動的生理性的傳導(dǎo)順序，使心室之間有序、協(xié)調(diào)地舒張和收縮，進(jìn)而使左心室收縮和舒張功能均得到明顯改善，明顯提高ＣＯ水平。本研究結(jié)果顯示，ＨＢＰ組心室電極感知和阻抗均高于ＲＶＰ組，但均在可接受的范圍。希氏束纖維的周圍心肌比較少，ＨＢＰ的閾值較傳統(tǒng)ＲＶＰ的閾值高。ＳＨＡＲＭＡ等［６］研究表明，在成功植入ＨＢＰ電極的患者中，ＨＢＰ的平均奪獲閾值較右心室心尖部起搏的閾值升高。在根據(jù)ＨＢＰ類型對閾值變化進(jìn)行分級的研究中，希氏束旁起搏／非選擇性ＨＢＰ的閾值往往較低［７－１０］。本研究結(jié)果顯示，ＨＢＰ組起搏器植入術(shù)時閾值雖然較ＲＶＰ組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），且在術(shù)后１年隨訪時２組閾值仍無顯著差異。提示，ＨＢＰ不會引起左心室功能下降及新的心臟瓣膜功能異常，從而證實長期ＨＢＰ不會引起新的希氏束至蒲肯野纖維的傳導(dǎo)阻滯。有研究證實，右室心尖和間隔起搏對無收縮功能障礙患者ＬＶＥＦ在隨訪２年時降低了２％［１１］。通過對病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的兩種起搏模式［頻率適應(yīng)性起搏（ＤＤＤＲ）和頻率應(yīng)答心室按需起搏（ＶＶＩＲ）］進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者住院率與ＲＶＰ比例有關(guān)，ＤＤＤＲ組發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險比ＶＶＩＲ組更高，而且２組心房顫動發(fā)生率與心室起搏比例成正比［１２］。可見長期的ＲＶＰ會改變心臟的解剖結(jié)構(gòu)，增加心力衰竭及心房顫動的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，ＲＶＰ組雖然延長了ＱＲＳ間期，但ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＦ及ＣＯ水平并沒有明顯改變，其可能與術(shù)后隨訪時間較短有關(guān)。ＨＢＰ是否會增加二尖瓣反流、延長心室激動時間、增加心室激動不同步性，還需要對患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪。本研究中有６例患者存在明顯的心力衰竭，且ＬＶＥＦ＜５０％，但全部完成了ＨＢＰ手術(shù)。近年的臨床實踐證實，永久性ＨＢＰ可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，并顯著改善患者心功能［１３－１４］。ＳＨＡＲＭＡ等［１５］提出，作為雙心室起搏的補(bǔ)救措施或心臟再同步化治療的替代方法，ＨＢＰ是確實可行的。本研究也得出同樣的結(jié)果。由此表明，在部分心力衰竭伴束支傳導(dǎo)阻滯患者中，ＨＢＰ能改善患者左、右心室激動的不同步性，從而改善患者心功能，并可明顯提高心功能不全患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，２組均未發(fā)生心包填塞及囊袋血腫等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪均無電極移位及電池耗盡導(dǎo)致的早期裝置更換等情況發(fā)生。提示ＨＢＰ對大多數(shù)患者來說是實用的，其起搏閾值可被患者接受，且并發(fā)癥發(fā)生率低，同時可改善左心室收縮功能不全患者心功能。但ＨＢＰ應(yīng)用于心房顫動患者時，需要在植入起搏器電極時預(yù)防“ＲｏｎＴ”現(xiàn)象的發(fā)生［１６］。綜上所述，ＨＢＰ可明顯降低ＬＶＥＤＤ水平，縮短ＱＲＳ間期，改善患者左心室收縮功能。本研究是一項小規(guī)模的回顧性病例的對照研究，樣本量比較小，ＨＢＰ部位的安全性及可行性仍需大量多中心、前瞻性的臨床試驗來進(jìn)一步研究。另外，本研究僅分析了永久性ＨＢＰ成功者而未對照分析未成功者，１年的隨訪方式也是非隨機(jī)化的，不能保證研究組之間的同質(zhì)性。因此需要進(jìn)行更大的、長期的隨機(jī)化試驗。而且，本研究的隨訪時間相對較短，對于ＨＢＰ組的安全性及有效性評估有限，且ＲＶＰ組對左心結(jié)構(gòu)及心功能的影響尚未有明確的客觀證據(jù)。

作者：王羅莎 孫守剛 姜程 吳強(qiáng) 白鋒 單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科