人體表面解剖學在針灸推拿專業的實踐

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摘要：目的：評價“人體表面解剖學”在針推專業的應用效果。方法：將２０１８級針推專業５個班和２０１９級針推專業５個班分為對照組和實驗組，通過對“人體表面解剖學”內容的整合、課堂教學和實驗教學方法的改進，增加階段測試等。最后通過標本考試、階段測試、期末測試以及調查問卷等方式了解學生對“人體表面解剖學”內容的掌握情況。結果：實驗組在標本測試、階段測試、期末測試中成績明顯高于對照組（ｐ＜０．０５），學生對“人體表面解剖學”對腧穴定位、提高實踐動手能力、提高學習效率和參與度等滿意程度均較高。結論：“人體表面解剖學”在針推專業開展是非常有必要的。

關鍵詞：人體表面解剖學；針推專業；骨性標志

“人體解剖學”是學生了解正常人體形態、結構的科學，是學生進入醫學大門的必修課程。“人體表面解剖學”作為是“人體解剖學”的一個分支，主要介紹人體的體表標志，血管、神經、肌肉纖維走形，臟器在體表的投影等內容是針推專業學習“經絡腧穴學”“針灸治療學”的前置基礎課程。長期以來，針推專業解剖學的教學多沿用臨床專業的教學模式，沒有突出針推專業的特點，因此，人體表面解剖學知識也沒有得到充分重視和運用，導致學生對很多體表標志不能準確定位，影響到腧穴定位的準確性，從而在治療疾病中療效大打折扣。因此，針推專業開展“人體表面解剖學”是非常有必要的。如何有效地開展“人體表面解剖學”的教學，在實踐中準確觸摸體表標志協助腧穴精確定位，提高“人體解剖學”的學習效果是值得開展的教學改革研究。本研究旨在通過理論教學方法、實驗方法、考核方法等綜合改革后在實踐教學中的應用效果。

１研究資料

一般資料：選取重慶三峽醫藥高等專科學校２０１８級針灸推拿專業１～５班共３０２名學生作為對照組；２０１９級針灸推拿專業１～５班共３０５名學生作為實驗組。兩組學生在性別、年齡、高考成績等方面分析差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。詳見表１。

２研究方法

２．１對照組

按照“人體解剖學”教學大綱常規教學，不增加、不整合“人體表面解剖學”的相關內容，實驗課不特別強調學生在活體上觸摸體表標志等“人體表面解剖學”的相關內容。在“雨課堂”進行一次期中測試（考易題庫抽題），以選擇題為主共１００分，期末進行２０個標本（結構）考試，題庫隨機抽題共１００分和理論考試（考易題庫抽題）包括選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題共１００分。總學時為８４學時，其中理論６０學時，實驗２４學時。

２．２實驗組

進行教學改革，增加、整合“人體表面解剖學”相關內容和知識，改變實驗教學方法，增加４次階段測試。期末進行２０個標本（結構）考試題庫隨機抽題共１００分和理論考試（考易題庫抽題）包括選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題共１００分。總學時為８４學時，其中理論６０學時，實驗２４學時。

３實驗組教學改革

３．１突出專業特點，增加并整合教學內容

我校針推專業選用的是由中國中醫藥出版社２０１８年出版的《人體解剖學》（主編：陳地龍、范增），因該教材兼顧中醫學等多個專業使用，內容繁雜，缺乏針推專業特點［１］。該教材在人體表面解剖學方面的知識分布零散，沒有充分展示和闡述，而且還存在較多的表面解剖學內容未涉及，特別是運動系統章節中骨、關節和肌肉的內容。針推專業的腧穴定位需要人體表面標志，有的體表標志形態和輪廓在體表可以看到和觸摸到；有的看不到，但通過皮膚能摸到；有的既看不到也摸不到，必須通過能看到或摸到的標志來確定其相對位置關系［２］。因此腧穴的準確定位需要表面解剖學強大的支持。針對以上問題，突出專業特點，在運動系統進行了較大幅度的改動，加入了皮膚表面解剖學（皮膚紋理）、能準確觸摸的骨性體表標志和肌性體表標志。其中還包括了肌肉的位置、起止點、肌纖維的走形，血管和神經在體表的投影，強調血管、神經的走形與肌肉之間的位置關系、功能聯系。例如，在定位手太陰肺經穴———尺澤穴時，要能找到如下標志：肘橫紋、肱二頭肌肌腱。在定位人迎穴時，主要找到喉結、頸闊肌、胸鎖乳突肌骨性和肌性標志，如果學生們能準確找到這些體表標志，那么在穴位定位和針刺時就會準確無誤，這樣在治療疾病的時候療效也會得到保證。

３．２結合崗位需求，采用“多種模式”理論教學方法

課堂上的理論教學，為了激發學生學習的動力，活躍課堂氣氛，使學生更積極主動地學習，并結合專業崗位需求，聯系專業知識，采用“多種模式”教學方法［３］，即根據不同的教學內容采用不同的教學方法（如：案例法、活體觸摸法、小組討論法、ＰＢＬ、虛擬仿真等），以達到最佳教學效果。如在講授骨學的骨性標志時，采用虛擬仿真數字人結合活體觸摸演示的教學方法；在講呼吸系統時，采用案例法結合感冒等病癥。在眾多的教學方法中，沒有一種教學方法可以從頭用到尾，都有其側重點和針對性，往往需要多種教法去解決一個問題。因此，結合實際，不同的教學內容采用不同的教學方法。“多種模式”教學法，就是根據具體的內容和實際問題，將各種教學方法綜合起來靈活運用，使學生能更好地理解、記憶解剖學知識，在實踐活動或診療過程中將解剖學知識合理運用，既達到既定的教學目標，提高教學質量，又為后續專業課程教學及臨床實踐形成良好的前置基礎。

３．３突出專業特點，創新實驗教學方法

在課堂上講的骨性體表標志，如肩峰、喙突、乳突、內上髁學生都能聽明白，也能流暢背誦，甚至在大體標本上也能準確找到。但要求學生在活體上觸摸時，８５％以上的同學在活體上無從下手，不知道該用什么體位，什么方法去進行觸摸？針灸治病，取穴為先，作為針推專業的學生，不能在活體上觸摸到體表標志，那就說明不能精準地找到腧穴，臨床治療就更無從談起。針對以上的問題，進行了實驗教學方法的改革［４］。３．３．１小組交互式合作學習，觸、摸、畫結合人體表面解剖學對動手、實際操作能力有很高的要求，不管教學方法如何改進，教學設備如何先進，觀察標本和實踐操作永遠是學好表面解剖學最有效的方法，也是進行針灸治療“摸骨”的第一步。實驗課實行小班分組教學，每班３０人，分為５個小組，每個小組實行組長負責制，組織同學們進行討論、學習、觸摸和定位。教師從旁進行指導、答疑、監督和考核。小組同學之間可以在體表進行相互觸摸（突起、凹陷、自然標志），感受皮膚彈性、手感、位置的相對關系、體位的變化、運動的變化、呼吸頻率的變化，甚至情緒變化來進行定位［４］。對于淺層肌肉纖維的走形可以用水筆在體表進行描繪，重要臟器、血管、神經在體表的投影也可用水筆在體表進行描繪。例如肩關節周圍炎近端取穴———肩髃穴，解剖定位：三角肌上部中央，有旋肱后動、靜脈以及鎖骨上神經、腋神經，要求可以先用水筆在三角肌做標記。簡便定位方法：在肩峰前下方，肩峰與肱骨大結節之間凹陷處。要求在肩部觸摸到肩峰和肱骨大結節。在實驗課堂上，各小組成員之間輪流抽查，在活體上觸摸骨性、肌性標志，指出血管、神經的走形。這樣充分發揮了學生自主學習能力，極大地調動了學習熱情，培養了學習興趣，而且鍛煉了學生的動手能力，增加手感練習，體現出了做中學，學中做，為以后學習針灸學、腧穴定位和針刺腧穴打下人體表面解剖學的基礎。３．３．２結合虛擬仿真系統，多角度學習解剖結構我校解剖教研室新建的虛擬數字化解剖實驗室，引入易創“數字人”虛擬仿真系統，該系統可進行以下操作［５］：（１）旋轉、縮放、拖動、平移、仰視、俯視各個標本及結構；（２）可實現手動分離、透明度調節、自動分離、獨立顯示結構、渲染顏色等；（３）還配備了十二經脈，每條經脈在人體模型上可單獨顯示，在每條經脈上以閃點的形式顯示該經脈上的主要穴位，這樣學生在“數字人”上可以結合經脈及其穴位，學習解剖學知識。

３．４增加階段性測試，強化重點內容

考核是學生學習的風向標，科學的考核方式不僅可以提高教學質量，還可以促進學生的學習。人體表面解剖學在三段式（平時、理論、標本）考核的基礎之上，增加了階段性測試。在運動系統、內臟學、脈管系統、神經系統４個部分的內容結束后，分別進行階段性測試。階段性測試以隨堂考試的形式在雨課堂進行，每次考試總分為２５分，四次測試成績總和取平均分。階段測試的內容主要對器官結構的認識，因此，測試的題型主要有選擇題和識圖題（圖片、模型和實物）。

４統計學方法

采用ＳＰＳＳ１８．０軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，用均數±標準差表示，采用ｔ檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗，采用ＧｒａｐｈＰａｄＰｒｉｓｍ５軟件作圖。以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

５研究結果

５．１觀察指標

學期結束以后，對實驗組學生學習效果評價，并發放問卷進行滿意度調查。滿意度調查。參照胡蓉［６］滿意度調查問卷設計，從６個維度展開調查，包括考察對腧穴定位的幫助，動手能力７２提高程度，學生對“人體表面解剖學”的接受程度等。從肯定、不確定及否定的支持人數來計算百分率。

５．２兩組學習效果比較

在形成性評價中，對照組期中測試的平均分是（７４．４０±１１．１８）分；實驗組四次階段測試的平均分是（８５．２４±８.９４）分，兩組對比有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。實驗組標本考試和理論考試均高于對照組（Ｐ＜０．０５），這說明從教學內容、理論教學方法、實驗方法的改變，有助于學生更好地掌握標本結構特別是表面解剖學標志。四次階段測試的改變促進了學生平時對知識的復習和鞏固，提高了學習效果。期末理論考試中涉及的３０個體表標志、血管、神經、肌肉走形、臟器在體表投影的題目，對照組的平均分是（１６．０７±０.６２）分，實驗組的平均分是（２２．４０±０．６３）分，兩組對比有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

５．３實驗組滿意度調查情況

向實驗組學生發放調查問卷３０５份，回收３００份，回收率９８．３６％。實驗組學生對“人體表面解剖學”對腧穴定位、提高實踐動手能力、提高學習效率和參與度等滿意程度均較高，超過９０％，見下表３。

６討論

人體表面解剖學是通過觀察和觸摸來研究人體表面與深層結構之間關系的科學。專科高職院校由于受學制的限制，無法單獨開設“人體表面解剖學”，而這部分內容主要在“人體解剖學”里面講解。“人體解剖學”因課時壓縮，使得本身“繁、雜、多”的教學內容更是雪上加霜。本研究通過整合、增加、刪減表面解剖學內容，由繁變簡，由多變少。在理論教學中根據實際內容采用不同的教學方法，讓學生更容易理解并記憶。在實驗教學中，學生通過觸、摸、畫，結合虛擬仿真系統等方法使學生的標本考試成績明顯提高，同時提高了學生的動手能力、自主學習能力。階段測試不僅可以督促學生認真學習，而且可以促進對已學知識的鞏固。針灸學是運用針或灸在經穴上進行治療的一門醫學，準確掌握體表標志、臟器和組織的準確深度和位置關系，以人體表面解剖學為基礎，最大程度地發揮針灸的療效。隨著現代醫學的迅速發展，表面解剖學的教學內容也在逐步補充、更新和完善，表面解剖學的相關實驗也在逐步開展，對于針灸專業的教學內容也在靠向崗位需求的專業性、實用性、科學性，以培養出適合新時代的針灸人才。

作者：侯良絹 劉瀅 漆偉 譚輝 陳春梅 單位：重慶三峽醫藥高等專科學校解剖學教研室 重慶大學附屬三峽醫院康復科 重慶三峽醫藥高等專科學校中醫學院