公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理問題分析

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摘要：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理受制于醫(yī)、患、保等三方利益關(guān)系，需要政府部門與公立醫(yī)院共同謀劃、相互均衡，才能在保障人民群眾利益的同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性。文章通過分析“三明醫(yī)改”中價(jià)格管理的作用及現(xiàn)階段價(jià)格管理存在的問題，結(jié)合“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)探索破解價(jià)格管理難題的途徑，為價(jià)格管理的優(yōu)化提供依據(jù)，推動(dòng)公立醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)營，使醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值得到充分體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：三明醫(yī)改；公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)；價(jià)格管理

“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒，為全國深化醫(yī)改指明了方向、提供了遵循。2021年6月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2021〕20號(hào)），文件要求深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立健全靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開展調(diào)價(jià)評(píng)估，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目（國務(wù)院辦公廳，2021）。在醫(yī)保監(jiān)管越來越嚴(yán)格的新形勢(shì)下，進(jìn)一步在全國范圍推廣“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理凸顯在公立醫(yī)院管理體系中的重要性和必要性。

一、“三明醫(yī)改”中公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的作用

2013年1月30日，三明市人民政府下發(fā)《關(guān)于縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革的通知》（明政文〔2013〕22號(hào)），逐步拉開了“三明醫(yī)改”大幕。經(jīng)過先后9次動(dòng)態(tài)調(diào)整各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，基本形成了通用型醫(yī)療服務(wù)、復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)、特需服務(wù)和新增服務(wù)的動(dòng)態(tài)價(jià)格調(diào)整機(jī)制的良好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理局面。“三明醫(yī)改”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，堅(jiān)持以“成本原則”為重要抓手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)性收入占比大幅提升。從2013年至2020年9輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整結(jié)果來看，檢查化驗(yàn)和藥品耗材加成為主的項(xiàng)目?jī)r(jià)格普遍下降，而診查治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格普遍上調(diào)，平均整體上調(diào)幅度在20%~30%。同時(shí)，三明市公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比從2013年的32%提升至2020年的42%(祝嘉琦、孫宇瑤，2021)。同時(shí)，“三明醫(yī)改”在支付方式上也進(jìn)行了改革，探索推行醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策、常見病按單病種付費(fèi)和按次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制。從以上措施的實(shí)行效果來看，不僅控制住了醫(yī)保費(fèi)用，還控制住了整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。三明市醫(yī)保局創(chuàng)新舉措，選擇了打包支付的方法，即“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，在每年年初將一定數(shù)額的醫(yī)保基金打包給各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主管理，年底結(jié)余部分可作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入，一舉盤活了醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和政府的各方共贏局面(余紅星、陳晶晶，2016)。“三明醫(yī)改”通過人、財(cái)、物和體制機(jī)制等一系列改革保障措施，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，讓藥品回歸治病功能，讓醫(yī)生回歸了看病角色，也讓公立醫(yī)院回歸公益性。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，更好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，使其在“三明醫(yī)改”中發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理問題分析

1.醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制僵化、落后長期以來，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的定價(jià)偏低，特別是基本醫(yī)療服務(wù)，使得技術(shù)勞務(wù)含量高、成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)機(jī)制不合理，處于非等價(jià)交換狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)院因此產(chǎn)生的政策性虧損增加，財(cái)政負(fù)擔(dān)加重，沒有形成合理的補(bǔ)償機(jī)制(鄭大喜，2004)。一是部分診療費(fèi)用定價(jià)不合理。目前大部分地區(qū)與醫(yī)生治療相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格經(jīng)過調(diào)整，已趨向合理，但仍有一些項(xiàng)目定價(jià)未能充分體現(xiàn)出醫(yī)生的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值，如：兒科、中醫(yī)理療等歷史價(jià)格不高、醫(yī)療供給偏少、功能療效明顯的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)生容易受相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)影響而選擇過度提供或使用藥品、材料、設(shè)備等方式治療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出和快速增長。二是部分護(hù)理費(fèi)用定價(jià)不合理。三分治療，七分護(hù)理。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)作為一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久、責(zé)任要求高的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)階段，與診療費(fèi)用相比，常常低到容易被忽略的程度，絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，都未能找到相關(guān)護(hù)理服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，無法有效彰顯護(hù)理服務(wù)價(jià)值。相比于很多市場(chǎng)提供的外聘、外請(qǐng)卻不一定具備專業(yè)知識(shí)的護(hù)理員，在薪酬體系和獲得感上，公立醫(yī)院專業(yè)、全天候服務(wù)的護(hù)士群體并沒有得到有效尊重。據(jù)了解，部分三、四線城市的外請(qǐng)護(hù)理員，每天收費(fèi)可達(dá)200元至300元的護(hù)理費(fèi)，公立醫(yī)院的部分護(hù)理費(fèi)用卻無法在相關(guān)診療項(xiàng)目中有所體現(xiàn)。2.精細(xì)化的醫(yī)療計(jì)費(fèi)管理易產(chǎn)生反作用政府發(fā)改部門在逐年醫(yī)改工作中，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、藥品和設(shè)備服務(wù)費(fèi)等各個(gè)計(jì)費(fèi)項(xiàng)目越來越精細(xì)化。基于長期的陳舊認(rèn)知，部分患者認(rèn)為醫(yī)療價(jià)值體現(xiàn)在藥品，而忽略醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，覺得醫(yī)院存在過度收費(fèi)和分解收費(fèi)的做法，造成醫(yī)療收費(fèi)解釋工作量增加（劉惠娟、勞幼華，2011）。部分患者還會(huì)以此為借口，以個(gè)人意愿強(qiáng)迫醫(yī)生對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整以求降低收費(fèi)，既造成了醫(yī)務(wù)人員疲于應(yīng)對(duì)，又對(duì)醫(yī)院價(jià)格管理和收退費(fèi)工作造成了一些困擾。3.醫(yī)院價(jià)格管理人員業(yè)務(wù)能力不足醫(yī)院涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理業(yè)務(wù)的相關(guān)人員，如財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、行政管理、醫(yī)保管理或物價(jià)管理等相關(guān)工作人員，因?qū)I(yè)水平不夠高、涉醫(yī)知識(shí)水平不夠豐富、對(duì)一些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和范圍界定不能正確理解，無法正確判斷工作中遇到的特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)和臨床適應(yīng)證等專業(yè)性較強(qiáng)的問題。目前，按政策規(guī)定，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在政府統(tǒng)一定價(jià)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以自主申請(qǐng)浮動(dòng)調(diào)整。如某項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，可以通過醫(yī)院相關(guān)臨床科室提出申請(qǐng)，由醫(yī)院價(jià)格管理人員匯總后提交醫(yī)院進(jìn)行多部門聯(lián)合審核，然后申報(bào)主管衛(wèi)健部門和醫(yī)保局進(jìn)行論證審批。但缺乏專業(yè)性強(qiáng)的價(jià)格相關(guān)管理人員，往往在自主定價(jià)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整工作上做得不夠科學(xué)、不夠靈活，開展得比較慢，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)申報(bào)工作做得不夠及時(shí)，既容易損害患者的利益，又無法保障醫(yī)院收入的合理增加。4.價(jià)格管理工作在醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展全流程中容易缺位受各醫(yī)療單位管理制度影響，涉醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的相關(guān)業(yè)務(wù)人員，大多數(shù)沒有全程參與新診療技術(shù)引進(jìn)、新醫(yī)療設(shè)備采購、新醫(yī)療服務(wù)開展的前期論證、中期實(shí)踐和后期監(jiān)管的全流程中，往往只參與其中一項(xiàng)流程，在全方位、全流程管理工作中出現(xiàn)缺位的情況。容易出現(xiàn)特殊技術(shù)、設(shè)備和服務(wù)在價(jià)格管理工作中信息不夠透明，成本分析不夠明確，定價(jià)不夠合理，耗材無法使用或收費(fèi)的情況。現(xiàn)代醫(yī)院管理要求應(yīng)將價(jià)格管理全流程滲透進(jìn)臨床、化驗(yàn)、醫(yī)技、康復(fù)等科室業(yè)務(wù)管理過程中，有效承接好醫(yī)療業(yè)務(wù)開拓及醫(yī)院績(jī)效管理等節(jié)點(diǎn)，使其成為醫(yī)院高效管理的利器。

三、結(jié)合“三明醫(yī)改”經(jīng)驗(yàn)探索破解公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理難題

1.發(fā)揮政策效應(yīng)主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為2021年8月4日，廣東省人民政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（粵辦函〔2021〕243號(hào)），文件要求由廣東省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局等按職責(zé)分工聯(lián)合推進(jìn)，積極推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。而在更早前的2016年7月，廣東省政府辦公廳發(fā)布《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作要點(diǎn)》，就已授權(quán)市級(jí)政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2020年5月，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的指導(dǎo)意見》，從規(guī)范基本路徑、綜合設(shè)置啟動(dòng)條件、定期開展調(diào)價(jià)評(píng)估、合理測(cè)算調(diào)價(jià)空間、優(yōu)化選擇調(diào)價(jià)項(xiàng)目和科學(xué)制訂調(diào)價(jià)方案等措施著手，輔之以改革優(yōu)化調(diào)價(jià)規(guī)則和程序、做好跟蹤監(jiān)測(cè)和績(jī)效評(píng)價(jià)等配套措施，穩(wěn)妥有序試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格優(yōu)化。我們要充分運(yùn)用好有利政策，結(jié)合各公立醫(yī)療衛(wèi)生單位學(xué)科優(yōu)勢(shì)、實(shí)際工作、醫(yī)務(wù)人員呼聲和患者需求，積極將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制往體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值方面調(diào)整，主動(dòng)推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策的銜接聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)格管理事業(yè)向前大步邁進(jìn)。2.結(jié)合“三明”經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新付費(fèi)機(jī)制“三明醫(yī)改”成功的重要因素，是充分創(chuàng)新了付費(fèi)機(jī)制，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，保障了參保人員權(quán)益，形成良性運(yùn)行機(jī)制。政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)廣泛分析工作實(shí)際和醫(yī)保結(jié)余情況，充分借鑒三明市在支付方式方面的改革經(jīng)驗(yàn)。一是探索實(shí)施醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策。通過實(shí)施醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策，從而妥善化解公立醫(yī)院因門診費(fèi)用不能報(bào)銷而轉(zhuǎn)為住院的難題，有效降低住院率。二是常見病按單病種付費(fèi)，特殊病種報(bào)銷付費(fèi)。根據(jù)不同病種設(shè)置補(bǔ)償比例和總費(fèi)用報(bào)銷封頂線，依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。三是按次均費(fèi)用為主的綜合付費(fèi)機(jī)制。通過對(duì)門診、住院次均費(fèi)用的管控，較好地控制醫(yī)保補(bǔ)償費(fèi)用和患者自付費(fèi)用，有效防止醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。3.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)突出制度引領(lǐng)政府主管部門層面，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療價(jià)格管理工作指導(dǎo)，建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。公立醫(yī)院層面，主要從以下五方面著手。一是建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理組織機(jī)構(gòu)。成立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組是首要任務(wù)，可由分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)管理部門、財(cái)務(wù)管理部門、價(jià)格管理部門、內(nèi)審部門和臨床科室、醫(yī)用物資采購部門、醫(yī)用設(shè)備管理部門等職能、業(yè)務(wù)、監(jiān)管部門及其負(fù)責(zé)人組成。二是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)牽頭制定醫(yī)院價(jià)格管理制度，以總量控制、可上可下、協(xié)同推進(jìn)、強(qiáng)化監(jiān)管、控制費(fèi)用為原則，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為，完善合理補(bǔ)償機(jī)制，保障患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，如價(jià)格管理制度、公示制度、投訴制度等。三是強(qiáng)化價(jià)格管理,規(guī)范業(yè)務(wù)和價(jià)格行為。價(jià)格管理由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，配備2~4名專職工作人員，其余各業(yè)務(wù)部門設(shè)立固定聯(lián)絡(luò)員，推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部多部門、多科室在價(jià)格管理工作的聯(lián)動(dòng)配合，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理、成本可控、價(jià)格合理的良好效果，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐步上升，醫(yī)院收入穩(wěn)步上漲。如定期組織價(jià)格管理人員、醫(yī)保辦、審計(jì)科對(duì)已出院及在院病人進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)等問題，對(duì)在院病人責(zé)令科室立即整改；對(duì)已出院病人涉及金額較大的通知其返院退費(fèi)，涉及金額不大的統(tǒng)一登記退回各社保局；經(jīng)醫(yī)保局檢查違規(guī)超范圍使用藥品和耗材、無指征入院或過度診療等問題，核銷違規(guī)收入部分扣科室績(jī)效核算收入以作警示；將醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材價(jià)格上墻及電子屏進(jìn)行公示、及時(shí)更新；對(duì)患者投訴及時(shí)調(diào)查、處理，為群眾提供滿意的服務(wù)。四是加強(qiáng)人員培訓(xùn)。人員培訓(xùn)既要做好價(jià)格管理專職人員的專業(yè)能力培訓(xùn)，又要指導(dǎo)好各業(yè)務(wù)部門工作人員的相關(guān)能力提升，確保工作一環(huán)扣一環(huán)，不會(huì)掉鏈子。五是做好相關(guān)宣傳。對(duì)業(yè)務(wù)科室、對(duì)就醫(yī)患者做好價(jià)格政策調(diào)整的宣傳和解釋工作，避免價(jià)格管理工作在業(yè)務(wù)層面出現(xiàn)資源損耗、陷入惡性循環(huán)。4.完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)科技助力公立醫(yī)院應(yīng)廣泛借助HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、護(hù)理信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告處理系統(tǒng)等電子平臺(tái)，建立醫(yī)療價(jià)格管理智能系統(tǒng)，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格電子化管理，對(duì)價(jià)格庫運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核監(jiān)控和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本規(guī)則的智能審核。通過醫(yī)療價(jià)格管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中控制和事后分析等全流程閉環(huán)管理新模式。如對(duì)門診患者的醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，運(yùn)用系統(tǒng)中事先錄入的審核規(guī)則，及時(shí)提醒不規(guī)范、不合理的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，避免異常收費(fèi)發(fā)生。醫(yī)療價(jià)格管理系統(tǒng)的使用，便于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)行有效監(jiān)督，也有利于醫(yī)院管理層針對(duì)具體行為進(jìn)行具體分析，設(shè)立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制提升醫(yī)療價(jià)格管理的質(zhì)量水平。

四、結(jié)語

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作事關(guān)現(xiàn)代化醫(yī)院高效管理，事關(guān)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和創(chuàng)造性，事關(guān)人民群眾切身利益，更與國家推動(dòng)醫(yī)改工作息息相關(guān)。我們既要充分借鑒“三明醫(yī)改”的成功經(jīng)驗(yàn)，也要避免生搬硬套；既要跳出“三明醫(yī)改”的“創(chuàng)新圈”看醫(yī)改，也要避免走入盲目追求經(jīng)濟(jì)收益的“地雷區(qū)”。只有政府部門和公立醫(yī)院齊心協(xié)力、齊抓共管，扮演好各自角色——政府部門當(dāng)好“裁判員、教練員”，公立醫(yī)院當(dāng)好“運(yùn)動(dòng)員、服務(wù)員”，才能控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，真正減輕就醫(yī)群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證國家衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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作者：李輝苑 單位：梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院