總額預付方式下公立醫院醫保管理現狀

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總額預付制即政府或醫保基金管理機構與醫療供給方協商，在綜合醫療費用、人口、醫院等級等多方面的實際情況提前測算醫療服務費用總額，然后由醫保基金管理機構核定并支付。總額預付方式有助于控制診療費用，但受到預算限制，也會在一定程度上影響到醫療服務的積極性。所以，如何加強總額預付方式下公立醫院醫保管理工作是公立醫院醫療保險部門面臨的重要問題，需合理分析總額預付支付下醫保基金管理現狀，以推進公立醫院改革。

1總額預付價值

總額預付是醫保結算方式之一，經辦機構定期撥付，實行總額控制、超支分擔的支付方式。醫保結算方式主要包括3種，即按服務項目、單病種、按總額預付結算，目的是掌握、合理控制醫院醫療費用，強效控制醫療費用超標，避免醫院以檢查、用藥等名義隨意違規收費的情況。

2總額預付下醫院管理情況

2.1醫護人員壓力變大總額預付條件下，醫院綜合科室下達年度、月度的基金指標，并進行考核，以達到控制醫院基金增長的目的。醫護人員工作時需計算患者費用，而隨著患者就診人次的增多、醫療服務要求的增高，基金計劃顯然無法滿足患者的需求，無疑增加了醫護人員的工作壓力。2.2正常運營受影響目前，人們保健需求的提高、社會人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現狀，導致診療患者一直呈遞增趨勢。另外，醫療技術水平的提升、公立醫院規模擴大等因素，均導致總額預付后，醫療保險管理部門無法及時償付超額部分基金，進而影響醫院內部資金流通以及醫院的長期發展。2.3服務效率下降因缺少市場作用，醫院醫療服務水平、效率下降，失去發展的自主性，這顯然無法滿足患者對醫院、科室的需求，進而增加了醫患、護患糾紛問題。

3加強醫療保險管理的措施

3.1完善醫院組織管理體系醫院管理者需明確醫院、醫保、患者之間的關系，了解診療患者的需求，在綜合醫院工作開展實際情況的基礎上強化管理，設置專門機構開展醫保工作，配備專職人員服務臨床，嚴格落實工作責任制，完善規章制度，細化制度細則，組織監管，進而從整體上提高醫保政策的執行效率。3.2不斷優化醫保管理途徑建立溝通協調機制，完善應急處置機制，積極排查潛在風險，在最大程度上降低矛盾和隱患，進一步規范醫保管理。另外，對醫院藥品、材料、診療費用定期進行統計研究，并根據政策規定加以管理，向醫保群眾做好解釋工作，以便獲得患者和家屬的理解與支持。3.3完善醫院信息化系統醫保管理工作量較大，以信息化系統輔助實現管理科學化、信息化、網絡化的基礎上完成資源共享，提高了管理工作效率，降低了人力負擔。另外，加強醫療行為的監控，完善信息系統，實現醫院服務流程網絡化、簡單化，促進醫保工作高效開展。3.4強化醫保政策普及醫院積極宣傳醫保知識，對醫務人員加強培訓，以提高工作人員的醫保意識。做好參保者宣傳工作，根據入院患者與家屬的理解能力選擇合適的方式主動普及相關醫保知識，并根據醫保類別講解報銷流程、比例等知識。另外，與社會醫保相關部門合作，以網絡、電視、微信等形式加大醫保知識宣傳，提高參保者的醫保認知度，進而更好的配合醫院工作的開展。

4醫保統籌基金使用原則

4.1保障基本醫保統籌基金的使用需遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以提高基金使用率，最大程度保障參保者的醫療需求。另外，規范醫保責任邊界，重點保障臨床必需品服務設施費用。4.2完善機制完善醫療行為激勵約束機制，以此提高醫院自我約束、自我管理的積極主動性，最大程度保障醫療費用的合理使用、減少不合理使用情況，保障醫院工作健康、可持續開展。另外，以精細化管理激發醫務人員的工作責任心和積極性，進一步規范工作人員的醫療行為，合理控制成本，保障每位患者都能獲得有效的救治。

5提高醫保統籌基金管理的措施

5.1加強預算管理科學編制、嚴格執行醫保基金預算管理，通過提前預測醫院基金，有效控制基金運行風險，并嚴格按照規定調整待遇政策，詳細明確藥品、醫療項目的醫保支付標準，禁止參入非醫保項目內容。5.2加強醫療行為監管既往醫療行為的監管重點是醫療費用控制，而今要求結合公立醫院工作、醫保政策等情況，轉向醫療費用、醫療質量雙控制監管，完善考核評價體系，與醫保基金掛勾。另外，推行醫保智能監控，實現醫保費用全面審核，從單純管理向監督、管理、服務結合轉變。5.3加強醫藥衛生體制改革根據醫療衛生資源、費用總量與醫保基金支付能力情況建立宏觀調控機制，以不斷優化參保人員的就醫格局。此外，推行臨床路徑管理，以提高診療透明度，進一步深化醫療體制改革。

作者：王明玉 單位：遼陽市第三人民醫院醫保科