醫院醫保檔案管理現狀及優化路徑

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摘要：高質量的醫保檔案管理不僅可以促進醫院為醫保參保人員提供優質的醫療服務，還可以促進醫療保險事業的健康發展，具有重要的現實意義。本文就醫院醫保檔案管理現狀進行了闡述，概括了目前主要存在的管理理念滯后、管理技術及手段落后、管理制度不健全、人員素養不高、檔案利用不充分等不足之處。針對這些現狀，提出了轉變醫保檔案管理理念、健全管理制度、加強管理隊伍建設、推進管理信息化及開發利用醫保檔案價值等途徑促進醫保檔案管理工作的持續改進。

關鍵詞：醫保檔案管理；醫院；路徑；信息化；現狀

新醫改以來，我國基本醫療保險覆蓋面已超過95%，基本上實現了人人享有醫保，大大減輕了人民群眾的疾病負擔。醫院在為參保人員提供基本醫療服務時產生了大量的具有保存價值的文字、圖表、影像等信息資料[1]，形成了醫保檔案資料。醫保檔案管理就是將這些資料進行收集、整理、歸檔、利用的過程[2]。近年來，參保人員、醫院自身、醫療保障部門對醫保檔案資料使用的需求增加，醫院現有的檔案資料保管方式尚不能完全滿足使用需求，管理工作遇到了前所未有的大挑戰。醫院管理者應審時度勢，充分認識醫保檔案管理在醫院管理工作中的重要價值，重新審視當前的管理現狀，分析存在的問題并針對性優化管理路徑，持續改進醫保檔案管理質量，促進其價值的最大發揮。

一、醫院醫保檔案管理的意義

醫院醫保檔案管理是醫院醫保管理部門的一項基本工作，也是醫療保險保障部門從事醫保管理工作的重要組成部分。從宏觀方面看，加強醫保檔案管理可以為基本醫療保險服務工作的順利開展提供實踐指引，有助于我國醫療保險事業的持續、健康發展。醫院作為醫保定點單位，是貫徹落實醫保政策、直接為人民群眾提供基本醫療服務的窗口單位。醫保檔案作為醫療保險保障部門督查醫院醫保業務開展情況的直接材料，有助于醫療保險保障部門客觀評價醫院相關業務開展的合規性，有利于醫院醫保業務的順利、健康開展，為參保人員提供便利、快捷、高效的基本醫療服務。從醫院管理角度來看，醫保檔案是醫院檔案的重要組成部分，具備檔案的一般特征，通過分析醫院醫保檔案資料，可以為管理者的經營決策提供科學指導和客觀依據。

二、醫院醫保檔案管理現狀

醫保患者在醫院就診患者中占據很高比例，各級各類醫院都注重醫療服務的改善，但在醫保檔案管理方面，普遍存在著領導不重視，檔案管理人員工作意識淡薄等問題，具體表現為：

（一）管理理念滯后

醫保檔案管理理念滯后是導致醫保檔案管理效率低下的主要原因。醫院管理者注重醫療技術的開展和衛生專業技術人員的培養，沒有認識到醫保檔案的重要性。普遍存在著對檔案管理不重視，尤其是醫保檔案，認為檔案資料不能給醫院創造直接經濟效益，在開源節流的前提下很少在人力、物力方面進行投入，直接影響到醫保檔案的管理水平。

（二）管理制度不健全，管理不規范

醫保檔案管理制度不健全是管理中的突出問題。醫院制定的醫保檔案管理制度多為應付檢查，常流于形式。在檔案收集、整理、歸檔、查閱、銷毀等方面缺少標準化的流程，導致資料收集不全、不能及時整理歸檔、無法有效查閱等現象；工作人員的崗位職責不明確，責任不清，造成在工作中相互推諉，相互扯皮；在考核方面缺少制度約束和激勵，管理人員工作積極性不高，工作效率低下，使得醫保檔案資料不能很好地為醫院領導決策、參保人員利用提供服務。

（三）管理人員配備不足

我國各級各類醫院醫保檔案管理人員普遍存在著能力、素養與檔案管理發展需要不匹配的現象。檔案管理工作人員的職稱聘任和職務晉升渠道不暢，造成愿意從事該項工作的人員少之又少，多為快退居二線的老職工或招聘的勞務派遣工。這些人員缺乏檔案管理專業知識和計算機操作技能，無法科學的從事檔案管理工作，也無法滿足當前檔案管理信息化的需要。隨著醫保檔案資料量的增加，醫院在崗位設置上并未相應增加人員，造成部分醫院的管理人員配備不足，形成疲于應付的局面。人員素養不高、數量不足，導致醫保檔案管理質量不能得到有效保證。

（四）管理技術落后，信息化程度低

多數醫院在檔案管理方面的投入不足，造成醫保檔案管理仍停留在手工整理階段。采用手工整理，不僅效率低下且易出錯，造成檔案資料收集不齊全，查詢不方便，利用度不高。實踐證明，手工管理模式無法滿足醫院現有醫保業務的快速發展，信息化道路是必然選擇。部分醫院雖然對檔案管理系統進行了信息化升級，但信息化程度仍比較低，限制了醫保檔案資料的利用。

（五）醫保檔案利用度低

醫院醫保檔案基本停留在收集、整理、歸檔階段，最后形成的檔案資料儲存在檔案室用作接受上級行政部門檢查的憑證。由于信息化水平不高，紙質檔案及簡單的電子檔案尚不能提供快捷的查閱、分析等功能，無法充分發揮醫保檔案的利用價值。

三、醫保檔案管理的優化路徑

醫保檔案在深化醫改中的作用凸顯，針對管理中呈現出來的問題，醫院管理者應當引起足夠重視，創造性優化管理路徑，促進醫保檔案管理質量的提升。

（一）轉變醫保檔案管理理念

要提升醫保檔案管理效率，更好地為醫療保障部門、醫院以及參保人員服務，需要管理者轉變管理理念。醫保檔案在醫改以及醫院領導決策中的重要性已經被人們認識，醫院領導及檔案管理人員應當高度重視這項工作。在實際工作中，醫保檔案管理人員應當樹立科學的管理理念，從其應用價值出發，樹立高度的責任感和使命感。醫院各級檔案管理人員需掌握現代化的管理手段和方法，應用現代化的質量管理工具，如柏拉圖、PDCA、品管圈等，加強檔案質量管理，不斷提升檔案管理質量和服務水平。此外，還應當將信息技術應用到醫保檔案管理中，及時存儲相關信息，提高檔案的查詢、利用效率，滿足時代發展的需要。

（二）建立健全醫保檔案管理制度

制度的建立健全應當為持續提升醫保檔案管理質量服務，能對管理人員起到激勵和約束作用，不能流于形式。醫院領導應當重視醫保檔案管理工作，推動相關制度的建立和完善，建立長效機制，促進檔案管理工作的規范化和標準化。醫保檔案管理制度的建立，應當明確檔案管理的基本原則、管理人員的工作職責、分工，促使醫保檔案管理人員端正思想，明確自身的工作職責和工作范圍，做到工作有的放矢，避免相互推諉、權利義務不清；建立檔案收集、分類、整理、歸檔、備份、保管、借閱、利用、保密及銷毀等環節的標準化的工作流程，促進每項工作步驟的標準化、規范化，提高工作效率；圍繞工作質量和工作態度制定相關考核、監督制度，與工作人員的績效、晉升、評優等相結合，增強檔案管理隊伍的穩定性，提高管理人員工作的積極性；建立相關培訓制度，強化職業素養的提升，樹立規范管理的意識和工作能力。制度的完善需建立在實踐基礎上，要通過不斷地檢查、監督和考核，發現問題及時反饋、整改、優化，更好地促進醫保檔案管理工作質量的提升。

（三）規范醫保檔案管理隊伍建設

從本質上分析，醫保檔案管理是將信息服務和人才教育相結合的過程[3]，高質量、高效率的醫保檔案管理少不了培養一支高素質的管理隊伍。醫院管理者應當重視醫保檔案管理人員素質的培養，將其納入醫院整體人才培養體系，措施主要包括：1.加強對現有管理人員的培訓。通過多層次的崗位培訓、業務大比拼、繼續教育、進修等方式提升現有管理人員現代化的檔案管理理念，完善業務知識結構和專業水平。2.引進復合型醫保檔案管理專業人員。在當前形勢下，合格的醫保檔案管理人員需具備檔案學、醫療保險學、臨床醫學、計算機信息技術等多學科專業知識。在條件許可的情況下，可以適當引進具備以上專業知識的復合型人才。3.加強醫德醫風建設，端正檔案管理人員工作態度。醫保檔案管理工作枯燥、乏味，長期重復的機械勞動容易造成管理人員心理上的疲勞，導致工作效率下降。因此，應當加強醫保檔案管理人員的職業道德教育，正確對待自己的工作，從檔案的基礎工作出發，樹立在平凡崗位上創造出不平凡工作業績的思想，培養愛崗敬業、誠實守信的工作態度。同時，加強道德倫理、法律法規學習，切實履行醫保檔案信息的保密工作，維護參保人員的隱私安全。4.建立培訓效果考評機制。為激發醫保檔案管理人員的培訓熱情，提高他們學習的主動性，將培訓效果與績效考核相結合，如自學檔案、計算機等相關專業獲得相應學位的可按規定增加考核系數，相關專業繼續教育學分達標者給予加分等；5.提供職務、職稱晉升渠道。根據新修訂的《檔案法》規定，綜合醫院實際，提供檔案管理人員職務、職稱的晉升通道，激發工作熱情。

（四）應用信息化手段提升醫保檔案管理效率

醫保檔案管理信息化建設是醫保檔案管理的重要環節。信息化建設需以提高管理效率和科學決策為目的，以醫保信息資料的收集、傳遞、儲存、維護為主體[4]，通過數字資源的整合、系統功能的完善、設施保障的強化等措施保障檔案保管的安全性和檔案服務的高效性。醫保檔案管理的信息化可以使檔案管理人員得到解放，促使他們有更多的時間、精力從事管理工作，有助于提高管理效率。醫保檔案品類多、數據量大，涉及內容廣，實現醫保檔案的信息化管理和檔案信息資源的共享，不僅可以節省大量的存儲空間和人力物力，還能方便數據查閱及信息調取，提高檔案的利用水平。醫院應適當進行資金投入，加強檔案管理的軟硬件建設，如配備打印機、掃描儀、不同配置的電子設備等硬件設施；將計算機技術、網絡技術、人工智能等應用于醫保檔案管理工作，引入信息網絡構建電子檔案，創新醫保檔案的治理模式。同時，完善檔案信息安全管理體系，包含賬戶和密鑰管理、風險評估、應急處置等內容，建立檔案信息安全保障平臺，運用云存儲、內外網隔離、殺毒軟件等多種措施提高設施與技術的安全性能，確保信息安全[5]。通過各種資源的不斷整合，創新管理機制，不斷提升信息化建設水平。

（五）開發利用醫保檔案價值

醫保檔案高質量管理的最終目的是為了發揮檔案的價值并使其得到最大化的利用。醫院應當以信息技術為保障，以參保人員的需求為導向，積極拓展服務路徑，使單位、參保人員能快速、高效地利用檔案資源[6]。在此基礎上，圍繞數據安全和保護參保人員隱私的前提下，積極挖掘醫保檔案信息資源的服務潛能[7]，更好地實現醫保檔案價值。當前，醫保檔案的利用并不限于借閱、咨詢、出具證明等形式，醫院應當根據需求，拓寬視野、更新理念，整合檔案資源，采取有效措施提升醫保檔案的利用度。首先，醫院應堅持以人為本的服務理念，從服務對象出發，了解參保人員和單位的需求，針對性地提供信息利用服務，保證服務質量和服務的有效性[8]。其次，多途徑拓展醫保檔案利用的可及性。建立可視化操作平臺，將具體化的醫保檔案查閱流程展示給服務對象。通過醫聯體內的技術合作，實現醫保檔案資源信息的共享，最大限度地加以利用。有條件的可以利用APP、微信公眾號等傳播媒介拓展醫保檔案的利用渠道，提高檔案利用的可及性[9]。

四、結語

隨著我國醫改的不斷深化，醫療衛生事業的蓬勃發展，加強醫院醫保檔案管理是順應時代發展的必然要求。在醫保檔案管理過程中不斷發現存在問題，探究針對性措施持續改進是提升醫保檔案管理效率的重要環節。醫院管理者應當轉變管理理念，創造性應用科學的管理工具和管理方法，以信息技術為載體，從服務對象的需求出發，針對現狀持續提升醫保檔案管理質量，為提升參保人員滿意度、醫院發展和國家醫保政策的改革提供幫助。

作者：陳亮