益氣養陰灌腸方治療機械性腸梗阻探索

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摘要：目的探討益氣養陰灌腸方治療機械性腸梗阻的療效。方法采用回顧性病例對照研究設計，選擇2013年11月至2020年7月于北京中醫藥大學東方醫院住院的機械性腸梗阻患者，用SPSS25.0軟件傾向值匹配評分功能匹配后，得到中藥灌腸組和對照組病例各67例，觀察指標為患者恢復排氣排便時間、恢復流質飲食時間、總計住院天數、抗生素使用天數、抗生素升級情況及患者治療前后實驗室檢查的變化情況。結果治療后，中藥灌腸組患者恢復排氣排便時間、抗生素使用天數及抗生素升級情況、療效評價方面與對照組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；中藥灌腸組在恢復流質飲食時間、住院天數、白細胞計數、中性粒細胞計數及中性粒細胞比值方面與對照組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。結論在常規治療中配合應用益氣養陰灌腸方有助于縮短患者恢復排氣排便的時間、抗生素使用的天數，減少抗生素升級情況，提高常規治療的臨床療效。

關鍵詞：中藥灌腸；機械性腸梗阻；傾向性匹配評分

機械性腸梗阻（mechanicalintestinalobstruction，MIO）歸屬于中醫的“關格”“腹痛”“腸結”“積聚”范疇，病死率較高[1]。中藥保留灌腸多年來廣泛應用于腸梗阻的臨床治療中，現代研究證實效果顯著[2-6]。目前主流觀點多采取“通因通用”的治療原則，針對肛門停止排氣排便等癥狀，取“六腑以通為用”之義，多選用承氣湯類方劑進行灌腸[7]。但筆者認為，在MIO的急性發作期，由于患者出現劇烈腹痛癥狀，臟腑氣機阻遏，氣血津液運轉嚴重失調，會出現氣陰兩虛、陰陽失調的證候表現；部分慢性腸梗阻患者，平素氣血不足，津液虧虛，在MIO急性發作時其氣陰兩虛癥狀更加明顯。因此，無論急性還是慢性MIO，氣陰兩虛、陰陽失衡的病機更應引起臨床醫師關注。本研究擬通過回顧性病例對照研究分析益氣養陰灌腸方對MIO的治療效果，為選擇中藥灌腸方劑提供依據。

1資料與方法

1.1研究設計

本研究屬于單中心回顧性研究，采用病例對照設計。調閱本院2013年11月至2020年7月北京中醫藥大學東方醫院普外科住院病歷系統中自有電子化記錄以來全部機械性腸梗阻住院患者。根據病例納入標準篩選病例，通過調閱患者住院病歷的方式記錄信息。中醫診斷標準：按照《中醫病癥療效診斷標準》[8]《中醫急診學》[9]關于腸結病氣陰兩虛證的診斷依據：腹部脹滿、疼痛，忽急忽緩，惡心嘔吐，大便不通，乏力，面白無華，或有潮熱盜汗，舌淡或紅，苔白，脈細弱或細數。西醫診斷標準：根據《臨床診療指南：外科分冊》[10]《外科學》[11]《胃腸外科學》[12]制訂。①癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門停止排氣排便。②體征：單純梗阻早期患者表情痛苦，嚴重者可出現脫水、虛弱或休克。③查體：腹部可見腹脹、蠕動波，觸診可有壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲及高調金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻可表現為腹膜炎體征，有時可有移動性濁音，腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。④輔助檢查：白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞比容、尿比重可增高，血氣分析、血生化、腎功能紊亂。⑤立位腹部X線片可見全腹多發氣液平。納入標準：①符合診斷標準；②完整記錄患者發病時間、入院查體、血常規、生化等入院情況，及治療后首次肛門排氣排便時間、恢復進食時間及輔助檢查等治療轉歸情況。排除標準：①絞窄性腸梗阻、腸套疊、腸壞死、腸扭轉等需急診手術治療的腸梗阻；②血運性腸梗阻、動力性腸梗阻等其他因素引起的腸梗阻；③伴有嚴重的心、肺、肝、腎功能及電解質異常；④腫瘤腹腔內多發轉移，引起腸梗阻；⑤精神異常，查體不合作，無法順利語言溝通；⑥自動出院；⑦掃描記錄內容不完整病歷；⑧曾明確表示不愿將個人住院資料用于科學研究。本研究方案通過北京中醫藥大學東方醫院倫理委員會審查（倫理編號：JDF-IRB-2020033401），并在實施過程中全程監督。

1.2分組方法

采集納入患者的全部信息，將住院期間采用禁食水、胃腸減壓、抗感染、解痙鎮痛、靜脈補液等常規治療外，聯合應用益氣養陰灌腸方治療者（連續應用時間＞3d）納入中藥灌腸組。益氣養陰灌腸方組成：桂枝9g、白芍18g、生姜6g、大棗10g、炙甘草6g、黃芪18g、太子參18g、山藥18g、生地15g、麥冬15g、玄參15g、厚樸15g、枳殼15g、大黃15g、萊菔子18g。如兼有濕熱者加用姜半夏9g、生薏苡仁30g、白豆蔻6g、淡竹葉10g、滑石粉10g；氣虛較重者可增加黃芪至30g；陰虛較重者加用麥冬15g、熟地15g；大便干結者加苦杏仁10g。全部中藥灌腸藥劑均由本院煎藥室制作，灌腸方法：排空二便，藥液量為200ml，藥液溫度37～39℃，將藥液緩慢注入肛管，密切觀察患者神情變化，囑患者保留1h。將住院期間僅采用常規治療、未應用中藥灌腸或連續使用中藥灌腸不足3d（住院時間＞4d）者納入對照組。

1.3觀察指標

1.3.1人口學指標及基線情況

記錄患者性別、年齡，入院前腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便持續時間。

1.3.2療效指標

主要療效指標：記錄患者治療后恢復排氣排便時間。次要療效指標：記錄患者恢復流質飲食時間、總計住院天數、抗生素使用天數、抗生素升級情況，分別記錄患者治療前后實驗室檢查[白細胞計數（whitebloodcell，WBC）、中性粒細胞計數（neutrophilcount，NEUT）、中性粒細胞比值（neutrophilratio，NEUT%]的變化情況；記錄患者住院期間是否因保守治療效果不佳中轉外科手術治療。

1.3.3癥狀體征及療效評定標準

①痊愈：經非手術治療后，梗阻完全解除，肛門排氣排便通暢，腹痛、腹脹消失，嘔吐停止，可以過渡為普通飲食，飲食后無不適癥狀。②減輕：經非手術治療后，肛門排氣排便通暢，腹痛、腹脹、嘔吐有所緩解，可以進少量流質飲食，進食后仍有腹脹。③無效：梗阻癥狀未減輕或加重，轉手術治療。總有效率=（痊愈+減輕）例數/總例數×100%。

1.3.4安全性指標

記錄患者治療過程中出現藥物過敏、藥物不良反應、休克等病情加重及死亡的情況。

1.3.5傾向性匹配

評分（propensityscoremethod，PSM）是一種可用于在非隨機對照中涉及較多混雜因素情況下做因果推斷的方法，是研究數據收集后，再對基線匹配的方法。PSM能夠將多個混雜因素綜合為一個變量（傾向評分），通過平衡兩對比組的傾向評分而有效地均衡混雜變量（協變量）的分布，從而達到控制偏倚的目的。其中匹配容差是指匹配的精準度，取值范圍為0～1。

1.4統計學處理

采用Excle表格進行數據錄入，研究數據采用SPSS25.0軟件分析。所收集的計量資料以“均數±標準差”的形式進行記錄，計數資料應用“例數/百分比”形式進行記錄。比較兩組治療腸梗阻的療效，對數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，對于滿足正態分布和方差齊性的數據采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據采用非參數檢驗；計數資料采用卡方檢驗或非參數檢驗；等級資料選用秩和檢驗。所有統計均為雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有顯著性。

2結果

2.1人口學及基線情況

根據回顧性病例對照研究要求，初步納入323例患者，調閱病例醫囑，根據病例篩選標準，排除161例不符合要求患者，初步篩選后納入162例患者，其中對照組納入75例，中藥灌腸組納入87例。基線資料包括10個協變量，運用SPSS25.0軟件傾向評分模塊功能對兩組患者進行匹配，以保證兩組間基線資料的均衡性，采用1:1最近鄰居匹配法，匹配容差選取0.1，匹配后得到組間協變量均衡樣本（P＞0.05）。匹配后共有67對患者，即中藥灌腸組67例、對照組67例（表1）。

2.2治療后兩組療效分析

治療后，中藥灌腸組在恢復患者排氣排便時間、抗生素使用天數及抗生素升級情況方面與對照組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；中藥灌腸組在恢復流質飲食時間、住院天數、白細胞計數、中性粒細胞計數及中性粒細胞比值方面與對照組比較，差異無顯著性（P＞0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果分析

治療后，中藥灌腸組有效率與對照組比較，差異有顯著性（P＜0.05）（表3）。

3討論

從中醫角度講，排氣排便停止主要是由于腸腑升降失調、氣滯壅塞而致氣血運行不暢，陰陽失衡，氣陰耗傷，使臟腑缺乏濡養，功能失調，推動無力，腑氣不通，長期停閉則加重氣機阻滯，進一步耗傷氣陰，形成惡性循環。從西醫角度分析，MIO引起停閉主要是由于手術、外力創傷、粘連、異物、糞石、腫瘤等原因引起腸腔積液和腸管擴張，腸內壓增加使腸壁靜脈回流受阻，毛細血管及淋巴管瘀積，引起腸壁充血水腫、通透性增加、液體外滲，形成惡性循環[13-14]。因此，及時恢復MIO患者排氣排便是治療MIO的重中之重。本研究應用益氣養陰灌腸方治療后，患者恢復排氣排便時間明顯縮短，提示益氣養陰灌腸方可以顯著加快MIO的恢復時間。抗感染治療是MIO常規治療的重要組成部分，因為腸梗阻發病過程中常出現腸屏障功能受損、黏膜通透性增加、內穩態被打破及菌群移位等病理變化[15-17]，體內菌群的微生態平衡被打破，如不及時應用抗生素，則會進一步影響腸黏膜屏障功能而加重腸梗阻，甚至引發多器官功能障礙[18]。有研究表明，C反應蛋白及白細胞介素是參與腸梗阻炎癥反應的重要物質，可使交感神經興奮，迷走神經抑制，胃腸運動障礙，導致腸壁水腫、滲出、腸腔狹窄從而引起梗阻[19]。因此，需及時控制炎癥反應來防止腸梗阻的進一步加劇。本研究結果表明，常規治療中配合應用益氣養陰灌腸方可以顯著縮短抗生素使用天數（P＜0.05），減少治療過程中抗生素升級情況（P＜0.05），分析原因為聯合應用益氣養陰灌腸方能有效維持腸道微生態系統穩定，直接或間接地調節腸道菌群失調[20]，從而加快本病痊愈；同時益氣養陰方法可以扶正祛邪，提高患者機體抵抗力，從而加快恢復。本研究屬于臨床回顧性研究，初步探討了益氣養陰灌腸方治療MIO的臨床療效。部分結果如患者治療后恢復流質飲食時間、住院天數有縮短趨勢，但差異無顯著性，未來前瞻性研究將行進一步探討，以形成更高級別的循證醫學證據；同時益氣養陰灌腸方治療MIO的具體作用機制尚不明確，未來可借助組織形態學及分子生物學等研究方法進行探討，進一步挖掘中醫藥在MIO治療中的新思路、新方法。

作者：李喬 劉寶清 楊成城 張棟 單位：北京中醫藥大學 北京中醫藥大學東方醫院