醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

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摘要：延續(xù)多年的傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)、事后付費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人按照比例支付治療過(guò)程中發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用，往往會(huì)誘發(fā)“過(guò)度開(kāi)藥” 和“重復(fù)檢測(cè)”。國(guó)家推出預(yù)付制模式，能夠按病組或病種為醫(yī)保支付額度設(shè)定上限，規(guī)范診療行為，降低患者就醫(yī)診療費(fèi)用，推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。本文介紹了醫(yī)保支付方式的主要內(nèi)容與改革的必要性，分析了醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：DRG/DIP支付改革；財(cái)務(wù)管理；醫(yī)院

醫(yī)院利用DRG/DIP支付管理工具，能夠通過(guò)管理、治療、服務(wù)和運(yùn)營(yíng)模式的轉(zhuǎn)變，規(guī)范醫(yī)療病案管理方式，理順醫(yī)院成本核算行為，降低患者費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)流程再造和技術(shù)創(chuàng)新，改善患者療效和醫(yī)療體驗(yàn)。因此，研究醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，有助于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部管理與外部服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

1醫(yī)保支付方式的改革的必要性

1.1傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的局限性

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式經(jīng)歷了不同時(shí)期，最初醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，自行摸索本院的醫(yī)保結(jié)算模式，醫(yī)保支付方式按照項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)，藥品耗材等項(xiàng)目都可以利用加成獲取利益，醫(yī)院醫(yī)保支付處于粗放管理狀態(tài)。隨著2015年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求醫(yī)保支付方式結(jié)合臨床進(jìn)行改革，核算成本要按照項(xiàng)目、按病種分類核算。醫(yī)改深化過(guò)程中，取消了藥品、耗材加成，但是醫(yī)保支付方式未實(shí)質(zhì)性改變，仍延續(xù)以項(xiàng)目計(jì)費(fèi)的舊模式，仍存在過(guò)度治療現(xiàn)象。

1.2全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求

國(guó)家醫(yī)保局在2019年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》和2020年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》兩項(xiàng)政策。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要重新審視自身經(jīng)營(yíng)運(yùn)行情況，著手進(jìn)行病案管理培訓(xùn)工作，重視成本核算管理等，不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。

2醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

推行DRG/DIP支付方式改革，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理工作提出了更高的要求，具體表現(xiàn)為：

2.1對(duì)財(cái)務(wù)管理認(rèn)識(shí)的影響

DRG/DIP支付方式對(duì)財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。醫(yī)院必須控制運(yùn)營(yíng)成本，提高財(cái)務(wù)管理水平，以有效地管理DRG支付過(guò)程，確保DRG支付改革在醫(yī)院之間的某些關(guān)系中發(fā)揮效力。DRG付費(fèi)制度改革是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是未來(lái)醫(yī)保支付趨勢(shì)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必走之路。DRG/DIP支付方式改變導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方式更難改變，也增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院對(duì)癥下藥，根據(jù)具體特點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理水平要經(jīng)得起考驗(yàn)。

2.2對(duì)醫(yī)院病案管理制度的影響

目前在全院推行的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)院病案管理影響較大。病例審查人員的專業(yè)性與臨床醫(yī)生相比，因?yàn)椴辉谝痪€工作，更容易出現(xiàn)DRG編碼錯(cuò)誤問(wèn)題。由于醫(yī)院聘用專業(yè)人才方面預(yù)算不足，現(xiàn)審核病案人員素質(zhì)較低，目前出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤現(xiàn)象。醫(yī)院在DRG編碼的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)方面仍需進(jìn)一步提高。病案管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院對(duì)DRG付費(fèi)方式的病案監(jiān)管審查工作短時(shí)間內(nèi)需要消耗大量的人力，即使是消耗足夠多的人力資源所產(chǎn)生的成本，與實(shí)施DRG付費(fèi)防止醫(yī)保基金損失額度不對(duì)等。推行DRG/DIP支付方式，要求對(duì)醫(yī)院病案管理制度實(shí)施內(nèi)部控制管理系統(tǒng)，這將與病案管理程序相關(guān)的計(jì)算機(jī)技術(shù)往往具有滯后性，有些跟不上DRG分組的發(fā)展速度，病案管理的審核工作存在延遲。

2.3對(duì)醫(yī)院收入確認(rèn)的影響

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，收入主要來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。當(dāng)下受疫情持續(xù)性影響，國(guó)家投入大量財(cái)力、物力、人力，穩(wěn)疫情，對(duì)國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展有一定程度影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊?guī)模與增長(zhǎng)速度也會(huì)不斷放緩。在重重壓力之下，公立醫(yī)院要正視本院收入情況，關(guān)注醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，重視醫(yī)院收入的增加值。DRG/DIP醫(yī)保支付方式改變影響醫(yī)院的收入方式、現(xiàn)金明細(xì)和收益情況，也會(huì)影響醫(yī)院收入的確認(rèn)方式。

2.4對(duì)醫(yī)院成本核算精細(xì)化的影響

醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)了醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)，在此標(biāo)準(zhǔn)下，如果醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善，虧損會(huì)變得日益嚴(yán)重，逐漸退出市場(chǎng)環(huán)境，因此醫(yī)院要重視成本核算，控制成本來(lái)增加本院收入。在疫情流行前，醫(yī)療支出總額保持穩(wěn)定，其主要因素如地區(qū)的發(fā)病率、地區(qū)的人口和醫(yī)療費(fèi)都是穩(wěn)定因素。DRG/DIP醫(yī)保支付方式的內(nèi)容是指病人入院后接受治療，特定的病種有固定的醫(yī)保收入，醫(yī)院若要獲得超額收入，必須重視精細(xì)化成本管理。隨著DRG支付在全國(guó)大范圍推廣，目前為止大多數(shù)醫(yī)院的收入計(jì)算模式都在信息部門的協(xié)助下轉(zhuǎn)換為DRG付費(fèi)模式。成本計(jì)算口徑要全院統(tǒng)一，對(duì)臨床醫(yī)師、各部門及各項(xiàng)目成本管理控制要求較高。DRG付費(fèi)方式推廣運(yùn)行階段熱度和難度持續(xù)上升，首先，劃分疾病組需要大量臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)組內(nèi)成本進(jìn)行計(jì)算和定價(jià)時(shí)，缺乏科學(xué)性，制定醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)不同醫(yī)院的收費(fèi)和運(yùn)營(yíng)成本的差異考慮不全面。第二，醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)保持運(yùn)作低水平，由于操作不規(guī)范，導(dǎo)致高于醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)水平，也存在醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，不利于成本管理。

2.5對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)的新要求

推行DRG/DIP支付方式，某種程度上是簡(jiǎn)化付款方式，減少病人的額外負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的醫(yī)院服務(wù)支付方式已經(jīng)改變，杜絕醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)一支付，推行改革與衛(wèi)生體制改革同步進(jìn)行。實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，本著有效的醫(yī)院管理角度來(lái)看，適當(dāng)?shù)貙?shí)施支付改革是至關(guān)重要的，這對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有效的信息系統(tǒng)控制著DRG支付程序的內(nèi)容和特點(diǎn)，必須要與會(huì)計(jì)程序相兼容，保障這些信息系統(tǒng)程序不會(huì)對(duì)現(xiàn)有的會(huì)計(jì)制度、會(huì)計(jì)政策和程序造成實(shí)質(zhì)性的干擾。DRG支付系統(tǒng)的改革將要求醫(yī)院信息管理人員和醫(yī)院會(huì)計(jì)人員有效地改造利用會(huì)計(jì)系統(tǒng)，以適應(yīng)DRG支付的系統(tǒng)變化。DRG支付方式改革需要一個(gè)強(qiáng)大的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作合理化，并有效利用指定賬戶。

2.6對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)的影響

醫(yī)保支付方式變革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員素質(zhì)提出了更高要求。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要了解醫(yī)保業(yè)務(wù)，但是醫(yī)保業(yè)務(wù)需要經(jīng)濟(jì)、治療、藥品、用品和信息等多方面的專業(yè)知識(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在開(kāi)展改革工作時(shí)，難度加大。除此之外，財(cái)務(wù)人員還要熟悉信息化管理工作，目前從事財(cái)務(wù)的人員對(duì)信息技術(shù)知識(shí)掌握得較少，對(duì)計(jì)算機(jī)軟件的相關(guān)操作不是很熟練，對(duì)財(cái)務(wù)信息管理的工作缺乏經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上使財(cái)務(wù)管理的效率降低。在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理過(guò)程中，不僅缺乏信息管理相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，部分財(cái)務(wù)管理人員的管理思想還停留在傳統(tǒng)的管理理念層面，難以實(shí)時(shí)更新，無(wú)法靈活運(yùn)用信息管理，對(duì)于推廣支付方式改革有不利影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)有大量醫(yī)保專業(yè)技術(shù)人員、信息技術(shù)人員，但醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保專業(yè)知識(shí)、信息技術(shù)知識(shí)的匱乏對(duì)推行DRG/DIP支付方式有一定制約。

3醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)措施

3.1完善醫(yī)院預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院需要繼續(xù)改善預(yù)算管理，建立適應(yīng)DRG支付的預(yù)算管理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理從部門到DRG病房的轉(zhuǎn)變。實(shí)施具有DRG支付模式的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，建立保收保支、超支擔(dān)責(zé)的激勵(lì)機(jī)制，從傳統(tǒng)的按量付費(fèi)向按質(zhì)付費(fèi)轉(zhuǎn)變，可以調(diào)動(dòng)預(yù)算管理的生機(jī)和活力，形成全方位、全過(guò)程、全范圍的預(yù)算管理模式。因此，醫(yī)院應(yīng)該積極開(kāi)展預(yù)算工作，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略制定，作出年度收入預(yù)測(cè)和支出計(jì)劃。做好預(yù)算管理工作，醫(yī)院需要全面考慮本院所有醫(yī)療業(yè)務(wù)并制定詳細(xì)的業(yè)務(wù)成本管理計(jì)劃，通過(guò)完善預(yù)算管理制度，積極落實(shí)預(yù)算管理工作，提高預(yù)算管理的有效性。預(yù)算管理所涉及內(nèi)容全面，控制醫(yī)院各項(xiàng)收入和各項(xiàng)相關(guān)支出。為保障預(yù)算管理制度順利有效實(shí)施，必須明確預(yù)算管理目標(biāo)，對(duì)預(yù)算流程進(jìn)行控制并持續(xù)優(yōu)化，構(gòu)建完善高效的預(yù)算管理運(yùn)營(yíng)機(jī)制。制定本院預(yù)算管理相關(guān)制度規(guī)定，保障預(yù)算編制有規(guī)可依，有據(jù)可查，確保預(yù)算管理工作科學(xué)高效完成。完善預(yù)算管理監(jiān)督制度，加強(qiáng)過(guò)程監(jiān)督力度，為預(yù)算措施順利實(shí)施保駕護(hù)航。完善預(yù)算管理評(píng)價(jià)機(jī)制，評(píng)估各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化，過(guò)程依規(guī)有序進(jìn)行，獲得公平公正的評(píng)價(jià)結(jié)果。與醫(yī)院信息技術(shù)科溝通，善于利用信息技術(shù)工具，全方位保障預(yù)算管理工作穩(wěn)定推行。

3.2健全財(cái)務(wù)分析機(jī)制

實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)方式，給財(cái)務(wù)管理工作增加了難度，必須健全財(cái)務(wù)分析機(jī)制。在績(jī)效考核方面，醫(yī)院應(yīng)全局籌劃，在原有績(jī)效考核方案的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)DRG支付特點(diǎn)改革醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，鼓勵(lì)科室收治疑難病例和開(kāi)展疑難手術(shù)，并將DRG相關(guān)指標(biāo)納入科室績(jī)效考核，進(jìn)一步提高疑難病癥比例，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3.3實(shí)行醫(yī)療成本精細(xì)化管理

醫(yī)院全面推行DRG付費(fèi)模式一定程度上影響醫(yī)院盈利能力，在財(cái)務(wù)管理方面要注重精細(xì)化管理。一是制定規(guī)范化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，不僅促進(jìn)新型醫(yī)保支付模式推廣實(shí)施，還有利于促進(jìn)整合總體結(jié)算收入。為保證結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化制定，醫(yī)院要根據(jù)各部門上報(bào)的本部盈利能力計(jì)劃，統(tǒng)籌制定全院調(diào)整計(jì)劃。制定規(guī)范化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，首先進(jìn)行成本管理培訓(xùn)，讓從事結(jié)算工作的人員了解成本管理，明白結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的意義所在，能夠更好地執(zhí)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。二是杜絕資源浪費(fèi)，做好節(jié)約資源宣傳工作，引導(dǎo)全院人員減少資源的浪費(fèi)。管理成本方式傾向于固定成本法。三是完善成本管理機(jī)制。醫(yī)院在實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)方式過(guò)程中，收入受到前所未有的影響，醫(yī)院要控制醫(yī)療成本，成本核算工作更精細(xì)化，針對(duì)特定疾病成本單獨(dú)核算，在管控成本的基礎(chǔ)上，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減弱支付方式改革對(duì)醫(yī)院收入的影響。制定醫(yī)院業(yè)務(wù)計(jì)劃。各部門根據(jù)自身實(shí)際情況上交長(zhǎng)期業(yè)務(wù)計(jì)劃，醫(yī)院匯總整理后調(diào)整醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展布局，以改善醫(yī)院的整體運(yùn)作。醫(yī)院根據(jù)歷年來(lái)藥品消耗匯總數(shù)據(jù)，核算出合理用藥消耗量，劃出消耗紅線，控制藥品消耗比例，完善本院成本管理機(jī)制，確保合理高效使用醫(yī)療資源。

3.4加強(qiáng)病案管理制度建設(shè)

醫(yī)院主管部門牽頭成立專門監(jiān)督組，病案管理涉及領(lǐng)域較多，所在部門專業(yè)技術(shù)人員對(duì)臨床知識(shí)要掌握，另外組內(nèi)還要邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)保基金學(xué)者和病例編碼領(lǐng)域?qū)＜业龋瑸楸O(jiān)督小組提供技術(shù)支持。專業(yè)性極高的監(jiān)督組，優(yōu)勢(shì)在于圍繞醫(yī)保支付、病案管理問(wèn)題，組內(nèi)人員都有絕對(duì)發(fā)言權(quán)，確保監(jiān)管過(guò)程高效專業(yè)，具有科學(xué)性。監(jiān)督組定期審查本院DRG病例，發(fā)現(xiàn)編碼使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題并核查致錯(cuò)原因，對(duì)此提出改進(jìn)建議，后期還有對(duì)改進(jìn)結(jié)果實(shí)施復(fù)核。等到相關(guān)處理完畢后，還應(yīng)該將有關(guān)問(wèn)題的處理過(guò)程整理成學(xué)習(xí)案例，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)。

3.5完善信息化建設(shè)管理

信息化建設(shè)工作應(yīng)圍繞基于DRG付費(fèi)方式，利用人工審計(jì)，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)和綜合審計(jì)軟件等智能信息技術(shù)。對(duì)信息化升級(jí)維護(hù)工作必須定期進(jìn)行，以確保DRG支付系統(tǒng)長(zhǎng)期高質(zhì)量穩(wěn)定運(yùn)行。信息化升級(jí)過(guò)程中要重視監(jiān)管，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，像美國(guó)、澳大利亞以及荷蘭，都十分重視內(nèi)部審計(jì)，對(duì)于DRG/DIP支付方式中使用的DRG編碼，技術(shù)規(guī)范包括使用綜合驗(yàn)證軟件系統(tǒng)和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼，都需要定期審計(jì)。務(wù)必保證減少編碼案例出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性。同時(shí)注重外部審查，學(xué)習(xí)德國(guó)、波蘭經(jīng)驗(yàn)，主要是通過(guò)相關(guān)學(xué)者、專家組織的定期審查來(lái)驗(yàn)證案件編碼中的問(wèn)題，再針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行解決。另外，根據(jù)國(guó)家診斷目錄和操作分類編碼，改進(jìn)編碼規(guī)則，幫助病案審核人員提高病例描述的質(zhì)量。利用信息技術(shù)或程序，識(shí)別并提取DRG編碼出錯(cuò)頻率高的常見(jiàn)疾病或疾病組，在院內(nèi)專家組進(jìn)行討論分析。對(duì)接國(guó)家大數(shù)據(jù)平臺(tái)，暢通病案管理溝通渠道。加強(qiáng)信息化建設(shè)管理，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、人工智能技術(shù)，提高DRG編碼正確率和病案質(zhì)量。

3.6提高財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

財(cái)務(wù)人員在開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革的隊(duì)伍中發(fā)揮著極其重要的作用。醫(yī)院要定期組織財(cái)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，時(shí)刻提醒財(cái)務(wù)人員重視預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)貨幣資金管理工作，增強(qiáng)防范意識(shí)。支付方式改革影響醫(yī)院盈利能力，財(cái)務(wù)人員更應(yīng)妥善管理貨幣資金，杜絕出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門壞賬現(xiàn)象。考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中現(xiàn)金流使用情況，結(jié)合醫(yī)保基金打款時(shí)間，利用應(yīng)收應(yīng)付時(shí)間上的錯(cuò)位，靈活運(yùn)用資金，提高資金使用效率。根據(jù)醫(yī)院預(yù)算管理方案，嚴(yán)控預(yù)算支出。結(jié)合財(cái)務(wù)分析，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的財(cái)務(wù)問(wèn)題，及時(shí)解決并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)支付方式改革進(jìn)程。總之，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必由之路，直接影響醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)和實(shí)施精細(xì)化管理。推行DRG/DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。醫(yī)院要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療手段，結(jié)合臨床管理，完善核算機(jī)制，優(yōu)化成本核算過(guò)程，實(shí)現(xiàn)有效的成本管理，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理改革順利進(jìn)行。

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作者：亓文超 單位：濟(jì)南市槐蔭人民醫(yī)院