中醫藥救治艾滋病的實踐

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河南省早期90%的HIV/AIDS患者集中在醫療資源有限的農村地區，呈灶性分布高發的特點［1］。為充分發揮中醫藥防治艾滋病的優勢，國家財政部、衛生部、國家中醫藥管理局于2004年8月開始在我國五省實施中醫藥治療艾滋病試點項目，為HIV/AIDS患者提供免費中醫藥治療［2］。按照國家統一部署，結合疫情特點，河南省建立了省、市、縣、鄉、村五級網格化診療管理模式。

1工作策略

1.1規范化救治，加強政策引領

遵照國家中醫藥管理局《中醫藥治療艾滋病的工作計劃》（國中醫藥［2004］42號），河南省衛生廳、省中醫管理局成立了中醫藥防治艾滋病領導小組，結合本省的疫情特點，提出了“三統一三結合”的工作指導原則：統一組織領導，統一治療方案，統一觀察指標，臨床救治與科研相結合，固定方藥與辨證施治相結合，中醫藥治療與抗病毒治療相結合。本原則的提出為中醫藥防治艾滋病的五級網格化診療管理模式的建立奠定了基礎。

1.2因地制宜，建立診療管理模式

診療管理模式的建立是改善患者就醫，促進中醫藥救治工作順利實施的關鍵。河南當時面臨患者就診難、管理難的狀況，為給分散于各地農村的HIV/AIDS患者提供較高水平的中醫藥救治，河南省提出建立五級網格化診療管理模式：以中醫藥治療艾滋病的項目縣中醫院為依托、以村衛生室為主要治療場所，以省級專家為指導、以縣級醫師為主體，由縣、鄉、村三級醫生組成的治療小組負責日常診療工作，由省、市專家組負責技術指導，每月定期巡診會診，構成省、市、縣、鄉、村五級醫療網格管理體系。每2位省級專家組成員組成一個省級專家小組，負責兩個縣的督察、會診及驗收工作。各縣區將所轄的患者進行全員分組，按照就近原則，以HIV/AIDS患者所在的自然村為單位，每50人左右為一個醫療小組。屬地鄉村醫生配合各級專家治療、管理患者、協助縣級醫生發放藥品、觀察用藥、病例的書寫記錄及階段小結等具體事宜，每位縣級醫生負責一個小組的治療，每組省市級專家負責二個醫療小組，大約100名患者的治療。各級專家每個月到所轄地區開展巡診會診。各級專家定期巡診與會診是五級醫療構架的主要運轉模塊，是維持整個診療項目高效運轉的核心動力。

1.3加強常態化培訓，構筑專業技術隊伍

為加強醫療隊伍能力建設，保障診療隊伍穩定，中醫藥治療艾滋病項目辦公室組織的省級培訓≥2次/年，重點項目縣培訓≥3次/年。包括師資培訓、專科培訓、臨床技術方案培訓、醫護人員的艾滋病防護培訓、患者數據信息管理培訓及患者依從性教育培訓等內容。十余年來，逐漸建立了一支千余人的艾滋病中醫醫療專業技術隊伍。

1.4加強藥品管理，保障藥品的持續供應

為使中藥制劑低成本、準時、安全的送達各項目縣，河南省制定了項目專用制劑和中藥湯劑的管理制度：由省級專家每月下鄉巡診時將專用制劑隨車帶到項目管轄的市或縣衛生行政部門，由負責人簽收后，逐級發放到各村衛生室，醫療小組根據專用制劑的處方將藥品發給HIV/AIDS患者，需要服用中藥湯劑的患者由當地中醫院進行辨證發放。藥品的精細化管理，確保了HIV/AIDS患者可以得到及時救治。

1.5建立數據質量控制中心，嚴格數據保密管理

中醫藥防治艾滋病數據質量控制中心，實行嚴格保密管理，所有患者在診療時填寫《中醫藥治療艾滋病試點項目臨床觀察表》，建立病歷檔案，每個月記錄癥狀體征、服藥情況和臨床指標，同時進行電子化信息采集，形成了《河南省中醫中藥艾滋病項目數據庫》［3］。每個項目縣由專人管理數據信息，由省級數據質量控制中心負責人每月統計各項目縣的病案信息報備國家中醫藥管理局。《河南省中醫中藥艾滋病項目數據庫》為客觀評價中醫藥的臨床療效，建設科研技術平臺奠定了基礎。

2工作成效

2.1改善癥狀體征

在五級網格化診療管理模式的應用下，各項目縣（區）通過開展中醫藥診療，改善了患者的癥狀體征。通過對379例HIV感染者30個月的臨床觀察顯示：發熱、咳嗽、乏力等癥狀積分分別下降了0.30、0.55、1.00分［4］。48個月的研究發現患者感冒次數減少到1.16次/月、平均體重增加了2.18kg［5］。130例艾滋病合并慢性腹瀉患者5個月的臨床觀察發現：中醫藥治療有效率達到了95.38%［6］。116例艾滋病合并皮膚損害患者30個月的臨床研究發現：癥見皮疹、皰疹、黏膜潰瘍、皮膚瘙癢的病例數分別下降了21.71%、27%、7.35%、52.01%［7］。對9402例HIV/AIDS患者的研究顯示中醫組患者的貧血患病率較非中醫組降低了3.1%［8］。

2.2患者CD4細胞計數增加，生存質量得到提高

通過應用五級網格化診療管理模式，患者的CD4細胞計數增加，提高了生存質量。通過對1349例HIV/AIDS患者60個月的臨床觀察顯示：CD4細胞計數上升的占46.80%，病毒載量下降及穩定者占90%［9］。通過對1112例HIV/AIDS患者進行生存質量分析顯示，中醫治療組在生存質量評價、身體健康評價、生理領域、心理領域、獨立性領域、社會關系領域、環境領域、精神領域等領域的積分均高于非中醫治療組［10］。

2.3降低病死率，臨床救治水平得到提高

通過對448例患者中醫藥干預治療發現，中醫治療組（死亡密度為2.12/100人年，累計死亡率14.6%）比非中醫治療組（死亡密度為3.94/100人年，累計死亡率26.1%）8年的病死率低11.5%。非中醫治療組患者的死亡風險是中醫治療組患者的1.90倍，中醫藥治療能夠顯著降低艾滋病的病死率［11］。

3經驗與體會

中醫藥防治艾滋病的項目縣從2004年的5個省轄市9個縣（區），擴大到2021年的8個省轄市30個縣（區），HIV/AIDS患者人數是項目實施初期的5.6倍，促進了中醫藥在艾滋病高發地區的推廣與應用。從制定工作指導原則、建立分級診療的流程、建設專業醫療隊伍、嚴格藥品管理、建立數據質量控制中心等方面構建的五級網格化診療管理模式，是保障中醫藥救治項目持續開展的關鍵。進行長期屬地注冊制的臨床醫療，破解了患者醫療需求巨大、患者依從性差等難題，遏制了病情快速發展。期間建立的長期大樣本隨訪的觀察隊列，為系統評價中醫藥的遠期療效及中醫藥在國際上的推廣應用奠定了循證基礎。因河南部分偏遠地區患者較為分散，尚缺乏中醫藥的救治，下一步將逐年擴大中醫藥救治的輻射范圍，進一步提升項目縣（區）的臨床及科研能力，以期創造更多的社會及經濟效益。本模式的建立與探索可以為其他艾滋病高發地區的診療模式的轉型提供借鑒。

作者：宋夕元 徐立然 王健 雷頎 郝明玲 孟鵬飛 馬秀霞 李亮平 單位：河南中醫藥大學 河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南省中醫藥防治病毒性疾病重