醫聯體醫療服務質量管理對策

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【摘要】針對遼寧省“互聯網+”模式下醫聯體醫療服務質量管理存在的主要問題，提出了完善分級診療配套機制、以利益為紐帶推進醫療機構整合、構建醫聯體一體化信息平臺、運用互聯網技術開展新型醫療服務質量監管、多渠道緩解基層醫療機構資金壓力等對策和建議，以期促進遼寧省“互聯網+”模式下醫聯體醫療服務質量的提高與發展。

【關鍵詞】醫聯體；互聯網+；醫療服務質量管理

互聯網與醫聯體的結合，極大促進了醫療資源流動，提高了診療效率，同時也存在互聯網醫療平臺各自孤立，診療流程整合不充分，標準不統一，監管不同步等問題。本文針對遼寧省在“互聯網+”醫聯體模式下醫療服務質量管理方面面臨的主要問題，從管理手段、運行機制、資金保障等方面提出相應對策，為提升遼寧省醫聯體醫療服務質量做出有益推動。

一、遼寧省“互聯網+”模式下醫聯體醫療服務質量管理現狀

在醫聯體建設上，遼寧省以網格化為基礎推進五類醫聯體建設，全力構建“城市網格化、縣域緊密型”醫聯體模式，有序推動優質醫療資源下沉。已取得的成果如下：一是補充基層短板，全面提升基層醫療服務能力。完善設置二級診療科目，牽頭醫院通過業務指導、項目協作等多種方式開展對口支援；提升基層檢查檢驗能力，44個縣（市）區建立遠程醫療服務系統，批準40余個第三方檢驗實驗室等新業態醫療機構；積極發展醫養結合，提供診療→康復→長期護理連續性服務。二是整合醫聯體內部信息系統和相關平臺。建設與國家平臺互聯互通的全民健康信息平臺，建成全省統一的居民健康卡綜合管理系統、12320統一預約掛號平臺、支付平臺等信息系統。上線27家互聯網醫院，大力開展智慧醫療服務。三是健全區域資源共享機制。通過建立醫學檢驗、影像、病理中心和遠程會診等方式，推動醫聯體內檢查檢驗結果互認。大力推動綜合及專科類別國家和省級區域醫療中心建設，加強縣級醫院能力建設，推進縣級重點專科建設，全省醫療服務質量控制網絡組織體系基本建立。截至目前，遼寧省三級醫院全部參與醫聯體建設，醫聯體總數達到388個，實現近2萬家基層醫療衛生機構全覆蓋，提供高質量公共衛生服務，加速全省醫療健康服務實現整合型、高質量發展。

二、遼寧省“互聯網+”模式下醫聯體醫療服務質量管理存在的問題

（一）醫聯體內部融合力度不足

首先，醫聯體內部診療流程的整合度不高，各級醫療機構診療信息難以共享，患者轉診后的重復掛號和檢查浪費了醫療資源和時間，各級醫療機構藥品覆蓋度不同，容易出現患者下轉后沒有相應藥品服用的情況，影響患者下轉的積極性。其次，醫聯體內各級醫療機構醫保支付制度不統一，同一疾病的報銷比例不同，追求各自的效益最大化。此外，分級診療停留在表面，醫聯體內部未確立明確有效的雙向轉診標準和利益共享機制，導致醫療機構之間合作動力不足，各自為政。三級醫院對基層醫療服務質量、重點學科建設等方面很難持續地帶動提升。

（二）醫聯體內部醫療服務質量控制標準不統一

從服務質量控制標準來看，當前各級醫院的醫療服務質量考核都是根據實際需要，單獨或結合績效考核實施。醫聯體內部不同層級醫療機構的考核標準均有較大差異，存在同一疾病的檢查標準、用藥及治療規范參差不齊的現象。另外，雖然醫聯體內部各級醫院在不同范圍內開通了線上掛號、就診等服務，但不同的監管方式下，容易出現治療過度或不足等問題，患者難以享受到與大醫院一致的醫療服務質量，進而對基層醫療機構產生信任缺失。

（三）醫療服務質量監控實施難度大

當前，遼寧省大部分醫院實行的醫療服務質量監管模式還是事后監管，以不定期隨機督查、科級質控事后講評、電子病歷在線檢查等方式，缺少醫療行為的實時動態監測和質控指標的實時提取。由于醫聯體內各級醫療機構線上預約掛號和診療平臺獨立分散，各信息平臺的接口不統一規范，衛生部門難以實時獲取患者各項醫療信息，還容易產生數據安全風險。另外，通過互聯網就醫時發生的侵權、糾紛、事故也尚無明確的法律規定，導致衛生部門的監管缺乏充分的法律依據。

（四）醫聯體信息化建設滯后

目前的醫聯體建設主要局限在對口支援、分級診療等方面，對信息交互平臺建設的投入遠遠不足，無法為醫療資源共享提供充分保障。很多二級醫院、基層醫療機構受資金限制，信息化建設發展緩慢，無法接入醫聯體信息交互平臺，轉診雙方的檢查檢驗結果及轉診病人的病志很難共享，醫聯體基本職能無法全面開展。另外，受到各成員單位數據標準、格式不同，以及軟件系統架構形態各異的限制，醫聯體信息平臺建設過程中，一旦增加業務復雜性和交互性時便容易產生兼容困難。

（五）醫聯體發展建設經費緊缺

一套成熟的醫療信息平臺除了要涵蓋醫療全流程，還要實現數據共享、醫療服務質量實時監控功能，研發設計、接口對接、信息安全、后期維護等開支動輒百萬元。此外，為保障患者順利下轉，基層醫療機構設備升級、基礎設施改造的費用也很可觀。政府目前的資金投入十分有限，規模較小的基層醫療機構一般難以承擔，而三級綜合醫院也缺乏出資建設基層醫療機構的動力。

三、對策建議

（一）完善分級診療配套機制

完善分級診療配套機制，統一醫聯體內部診療流程、轉診標準和質控標準。在醫聯體內部，以三級醫院為標桿，制定不同種類疾病的治療規范和標準化流程，高標準提升基層醫療水平。統一轉診標準，明確不同級別醫療機構收治的病種范圍。進一步完善轉診流程，重點暢通下轉患者的渠道。建立電子病歷庫統一標準，統一數據接口、格式、患者編碼、病種編碼、收費代碼。開展標準化質量管理，實施統一的醫療服務質量控制和考核標準，通過信息平臺實時監控，規范線上線下的醫療咨詢和服務行為。采用醫保杠桿引導患者有效分流。醫保政策朝基層傾斜，通過與大醫院的差別報銷吸引患者分流，使基層群眾以社區衛生院的收費標準享受到大醫院醫療標準的服務。加強醫保政策支持，完善“互聯網+醫療健康”醫保管理服務，支持患者在線上發生的費用實現醫保脫卡支付、實時結算。建議城鎮基本醫療保險和新農合對符合轉診條件的患者只收一次門檻費，并將家庭醫生簽約服務費用納入醫保支付范圍。持續推進DRG、DIP支付方式全覆蓋，實行超支自付，結余歸己獎勵的政策。建立藥物輔助供應機制。三級醫院可在基層醫療機構設立輔助藥房，健全短缺藥品監測網絡。結合該社區患者用藥情況，有針對性地配置基藥目錄以外的藥品，保障患者下轉基層后用藥的順利銜接。線上就診開具的處方藥，自動分配距患者最近的藥房配送。三級醫院專家到社區坐診，盡量開具基藥目錄以內的醫保藥品，減輕患者經濟負擔，改善患者盲目追求特效藥的現狀。

（二）以利益為紐帶向推進醫療機構整合

在醫聯體醫保總額預付制下建立利益共同體，醫保不再由各醫療機構分別進行總額控制，而是打包給醫聯體整體，由醫聯體自身根據各家實際情況合理分工、自主分配、總額控制，醫保結余用于醫聯體建設發展和提高人員待遇，以此將各機構、人員納入利益共同體。建立醫保和醫院之間的良性協商談判機制，正確引導醫療機構提高服務質量，主動控制醫療費用不合理增長。鑒于產權障礙，有些醫療機構短期內無法整合醫聯體內外機制，但可統籌制定醫聯體績效考核指標，通過利益紐帶引導各方行為。對于三級醫院，可將疑難重癥指數、三四級手術比例、CMI值等作為參考指標，結合RBRVS開展績效分配；對于二級醫院和基層醫療機構，可將基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善作為績效考核指標，促進醫療服務質量提升。同時，將以上考核評價結果與財政補助及醫務人員績效工資、晉升機制等進行掛鉤。

（三）整合信息資源到醫聯體平臺

積極吸引社會資本、互聯網公司加入，利用其資金和技術優勢，在不參與醫療具體運營決策、不改變公立醫療性質的前提下，明確投資比例，聯合開發區域醫聯體一體化信息平臺。在醫聯體各成員單位之間統一數據、技術和管理標準，做好對接前的技術準備，統一整合到醫聯體平臺，設立患者身份信息數據庫。醫聯體成員在平臺上通過共享信息，整合并優化診療環節，規范雙向轉診行為，提升患者就醫滿意度。加強互聯網醫療信息安全監管。建立全民健康網絡相關制度，降低網絡安全風險。建立電子病歷統一標準，并借助云存儲技術延長電子病歷保存時間。醫生應經過實名認證和資質認證，取得患者授權，方可進行查看病歷和轉診等操作。規范醫生線上咨詢和服務行為，明確咨詢邊界，從法律角度規范互聯網醫療安全事故處理辦法。按照疾病種類詳細規范互聯網診療的技術要求，例如傳輸系統的穩定性、清晰度，涉及到移動可穿戴設備或者植入式設備，需要詳細規范應用標準和對象。

（四）運用互聯網技術優勢，開展新型醫療服

務質量管理監管舉措運用互聯網技術優化患者診療環節，支持醫聯體內部業務協同、資源協同、遠程醫療等功能，實現患者就診信息互聯、結果互認、轉診連續和院間資源共享等功能，做到診療全程高質、高效。在醫聯體平臺上通過大數據分析的方式，深入挖掘患者全程就醫難點，進一步規范診療流程和標準；匯總生成區域發病率、發病特征和趨勢走向，實現對醫聯體所在區域的疾病預防、疫情預警，打造政策、業務和信息強強聯合的綜合性醫聯體。建立醫療服務評價制度。利用“互聯網+”交互性顯著的特點，在醫聯體一體化平臺上建立醫療服務評價模塊，患者對接診醫務人員的服務態度進行在線評價，并納入醫護人員的定期考核中，促進醫療服務質量的提升。實現醫療服務質量實時可控。醫聯體內各成員的診療數據可通過一體化平臺實時上傳至質管部門，質管部門能夠及時監督并糾正診療不準確、用藥不合理、文書不規范等現象，實時獲取患者的反饋。深入發揮醫師定期考核的作用，建立基于臨床大數據的醫師執業信用體系，強化醫療服務質量監管。

（五）加強企業合作，多渠道緩解基層醫療機構資金壓力

除了爭取政策性扶持資金外，要進一步加強醫聯體與企業的合作，在緩解基層醫療機構資金壓力的同時，實現醫聯體建設與企業業務規模擴大的雙贏。基層醫療機構最大的資金缺口主要是檢驗、檢查設備的投入。一方面，可尋求相關企業為基層醫療機構提供檢驗、檢查設備，按比例取得相關醫療收入；另一方面，基層醫療機構可將相關檢查、檢驗服務外包給相關企業。例如，企業建立獨立的醫學檢驗中心，并配以完善的冷鏈物流運輸體系，延伸至廣泛的基層醫療機構，實現區域檢驗資源集中共享。由基層醫生在線上下單，通過物流體系將檢驗標本配送至實驗室并返回檢驗結果。企業還可通過幫助基層醫療機構搭建線上影像平臺，利用影像云鏈接醫聯體內的優質醫生，提高基層診斷質量。另外，積極引導社會辦醫院參與醫聯體，打破人才流動和醫保報銷的壁壘，發揮資金、管理及專科資源優勢，促進社會辦醫院的健康蓬勃發展，與基層醫療機構形成有益互補。

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作者：王宇航 宮宇宸 單位：中國醫科大學附屬第一醫院