案例教學在住院醫師規范化培訓的應用

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摘要：住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）教學對于培養住培學員豐富的理論知識、過硬的技能操作以及良好的臨床思維能力至關重要。案例教學作為一種較為公認的教學模式，已廣泛應用于醫學臨床教育中，通過典型案例將理論知識與臨床實踐結合，可以極大地提高住培學員的學習積極性。文章以口腔種植科常見典型病例，包括后牙區單顆牙缺失簡單種植、前牙美學區單顆牙缺失即刻種植、種植一期手術同期行引導性骨組織再生（guid?edboneregeneration，GBR）為例，對案例教學方法進行分析，探討其在培養口腔醫生臨床思維能力的作用。

關鍵詞：口腔種植學；案例教學；規范化培訓

口腔種植學是一門實踐性很強并涉及口腔頜面外科學、口腔修復學、牙周病學、口腔修復工藝學和影像學等多個領域的交叉學科［1］。學習口腔種植學，要求學員具備豐富的理論知識，良好的空間思維以及必要的操作技能。然而目前口腔住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）臨床輪轉設置中，非種植專業住培學員的種植科臨床實習時長通常僅為3個月，導致學員在學期間不可能參與到牙列缺損行種植手術及上部結構修復的全過程，更加無法接觸到目前臨床各種缺牙類型的表現以及并發癥等處理。因此，如何使學員在有限的時間內對種植修復有全面、完整的認識并提高教學質量成為目前口腔種植教學中亟待解決的問題。圍繞口腔種植病例，進行啟發式討論教學，能夠極大地激發學員的學習熱情，對于提高教學質量至關重要［2］。本文以口腔種植科常見典型病例，包括后牙區單顆牙缺失簡單種植、前牙美學區單顆牙缺失即刻種植及種植一期手術同期行引導性骨組織再生（guidedboneregeneration，GBR）為例，對案例教學方法進行分析，探討其在種植科輪轉的口腔住培醫生臨床思維能力培養中的作用。

1口腔種植案例教學模式的建立應用

Winceph及Simplant軟件［3-4］，采集并輸入口腔種植臨床病例的相關詳細資料，創建案例資料庫。臨床案例包括典型病例、罕見病例、疑難病例以及采用新技術治療方法等病例。所采集的信息包括：①患者面像及像資料，包括正面像和左右側面像、上下牙弓像、缺牙區及對頜牙的唇頰面像和咬合像；②牙模型；③影像學資料，包括錐形束CT（CBCT）圖像、全頜曲面體層片、根尖片等［5］，此外還有Simplant軟件中繪制完成的包含曲線、下頜管、剩余骨高度和骨寬度、有無種植體的CBCT圖像。④病史摘要及總結，包括患者的一般情況、缺牙時間、缺牙原因、口腔不良習慣、牙槽嵴及牙齦情況、診斷設計、手術修復經過及修復結果，并對該病例的修復效果進行評價。將以上采集的資料輸入軟件系統，建立口腔種植臨床案例資料庫。案例教學以科室為單位組織舉辦，每月安排1次，共安排3次。3次課程分別選取后牙區單顆牙缺失簡單種植、前牙美學區單顆牙缺失即刻種植、種植一期手術同期GBR的典型病例進行系統講解與討論［6］。見圖1。指導教師選擇病例庫中的1個典型病例讓學員了解種植治療的具體過程。教授完成后，以小組形式開展病例討論，7人為1組，共5組。選擇案例資料庫中5個相同疾病的病例，將患者詳細資料和石膏模型分發給學員，就種植一期手術流程以及上部結構修復流程進行病例討論，討論結束后每組選派1名代表敘述該病例的診斷及治療方法，然后根據匯報內容進行集中討論，最后由教師帶領學員進行總結。

2口腔種植案例教學模式的應用效果

2.1增強學員對理論知識的理解和掌握案例

教學通過一個完整病例的討論，把情境、問題、空間交還給學生，使學生將一個個本來復雜難懂的小知識點融會貫通，在內化舊知識的同時吸收新知識，做到理論與實踐的融合，有利于培養學生的綜合能力［7］。我們對35名中國醫科大學口腔醫學院口腔醫學系住培學員進行口腔種植案例教學，在口腔種植科住培輪轉3個月結束后進行出科考試，采用理論知識試卷測驗學生對種植病例診療原則的理解掌握情況。35名學生的及格率為95%，優秀率為75%，與傳統教學模式學員的理論成績（及格率為80%，優秀率為55%）相比，可以看出案例教學模式對于學生理解口腔種植理論知識有明顯的效果，學生對于重要概念的掌握、疾病本質的認識以及診斷依據的理解均表現優異。

2.2培養學員掌握基本的種植手術設計方法

通過Simplant軟件進行單顆后牙簡單種植病例的種植體植入位點設計的分析考察，考察內容包括曲線和缺牙區重點解剖結構的繪制、種植體放置的三維位置、缺牙區剩余可用骨量的測量（圖2）。評價等級分為“優秀”“良好”“及格”“不及格”4個等級。學員操作成績均較為理想，74.29%（26/35）學員成績處于“優秀”及“良好”的等級內，僅有11.43%（4/35）的學員“不及格”，表明學生對于種植設計均有了基本的掌握［8］。通過分析，我們發現扣分點主要是學員對于種植體三維位置的確定以及剩余骨量的測量不準確。出現這種結果的原因，一方面可能是由于種植體三維位置的確定需要結合口腔種植相關的多個原則，尤其是在前牙美學區或剩余骨量不足的缺牙區行種植設計時，涉及到的理論知識較為繁雜而不易掌握；另一方面則可能是住培學員對于影像學知識的掌握欠佳所致［9］。該結果提示，為住培學員進行種植手術設計的案例教學時，要盡量多安排一些剩余骨量測量及種植體三維位置確定的操作模擬訓練，同時需要住培學員多閱讀種植手術設計基本原則、口腔影像學等相關資料以奠定理論基礎。

2.3有助于學員提高學習興趣和效率

為了更全面評估案例教學的應用效果，本研究設計了調查問卷，問卷內容包括對口腔種植學理論知識的理解和掌握、學生對病例討論這一授課方式的興趣及態度、案例教學對學習自主性的影響等。評價等級分為“較好”“一般”“較差”3個等級。35份調查問卷全部收回，問卷結果顯示參與調查的全部學生均喜歡案例教學，認為案例教學有助于對種植過程的理解和掌握，可以提高學習興趣和效率，增強知識的融會貫通。

3結語

口腔種植住院醫師規范化培訓采用案例教學模式，能夠有效激發學員的學習主動性［10］，提高其對知識點的理解和掌握［11］，可獲得理想的高質量教學效果，應積極應用于口腔種植臨床教學中。但目前具體實施步驟及評價標準仍然不夠成熟，需要根據臨床及教學情況進行進一步的改進和完善，從多個層面加強對口腔種植臨床教學實踐的重視，逐步構建嚴格的教學管理制度體系，立志培養高質量的臨床醫學人才。

作者：江鷺鷺 高靜 趙寶紅