省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系建設成效

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突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有傳播性強、危害性大、波及范圍廣、成因復雜的特點。聯(lián)防聯(lián)控、區(qū)域協(xié)同是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的普遍共識[1]。自新冠肺炎疫情以來，應急能力薄弱、資源配置碎片化、區(qū)域聯(lián)動不暢通等問題凸顯，迫切需要構(gòu)建省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系。當前，公共衛(wèi)生應急救治體系建設研究主要集中在自然災害、事故災難等領域，而基于大型公立醫(yī)院的區(qū)域應急救治協(xié)同體系構(gòu)建研究較少，省域大型公立醫(yī)院的資源稟賦和先天優(yōu)勢未能在公共衛(wèi)生應急救治中充分發(fā)揮。有鑒于此，本文基于河南省人民醫(yī)院及其互聯(lián)智慧健康服務院牽頭推動省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系建設的實踐經(jīng)驗，探索構(gòu)建以“應急學科聯(lián)盟、隊伍共建、資源共享”為重點，以“線上線下、空地一體”為特色的跨級協(xié)同、分級救治和防治結(jié)合的省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系。

1大型公立醫(yī)院稟賦和優(yōu)勢

1.1政策層面公立醫(yī)院是醫(yī)療健康服務提供的主體，開展公共衛(wèi)生服務及應急處置和救援是公立醫(yī)院的法定職責，也是公立醫(yī)院履行社會責任、彰顯公益性的體現(xiàn)。《健康中國2030規(guī)劃綱要》《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件明確指出“公立醫(yī)院要強化醫(yī)防融合、落實公共衛(wèi)生職責”。隨著大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設中的作用不斷提升，公共衛(wèi)生應急救治體系建設成為醫(yī)聯(lián)體建設的重點任務。《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》明確提出“醫(yī)聯(lián)體建設目的之一，就是有效提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力；醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要落實加強應急救援隊伍建設、完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)應急物資儲備、開展應急演練等職責”。由此可知，基于大型公立醫(yī)院推進省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系建設是我國醫(yī)改的大方向。1.2技術層面公共衛(wèi)生應急醫(yī)療救援技術是公共衛(wèi)生應急能力的主要方面，也是保障公共衛(wèi)生安全的關鍵所在。迅速而整體提升區(qū)域衛(wèi)生救援技術特別是基層技術能力必須依靠大型公立醫(yī)院的技術輸入。基于大型公立醫(yī)院建立省域應急協(xié)同救治體系能夠有效發(fā)揮牽頭醫(yī)院急診、重癥、以及疫病相關專科的技術優(yōu)勢，提高區(qū)域整體應急救治水平。結(jié)合大型公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體服務網(wǎng)絡的多級協(xié)同優(yōu)勢，可進一步激發(fā)牽頭醫(yī)院技術輸出的責任和動力，形成長效幫扶機制，進而形成穩(wěn)定的省域公共衛(wèi)生應急的利益共同體和責任共同體。1.3資源層面從近年來疫情的防控經(jīng)驗來看，基層公共衛(wèi)生應急救治設備、設施、物資等資源不足，是我國突發(fā)公共衛(wèi)生應急救治初期面臨的主要障礙。究其原因，在于應急救治物資儲備需投入資金較大，基層政府財政能力有限[2]，且大部分應急資源不能產(chǎn)生直接的社會經(jīng)濟效益。基于大型公立醫(yī)院建立省域應急協(xié)同救治體系，能夠有效發(fā)揮大型公立醫(yī)院設備、設施、物資等資源規(guī)模大、質(zhì)量好、結(jié)構(gòu)合理的先天優(yōu)勢。加之近年來，大型公立醫(yī)院普遍在學科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療等方面投入力度加大，可為省域協(xié)同救治體系提供良好的學科、信息和人力資源。1.4管理層面省域公共衛(wèi)生應急救治體系需要靈敏的指揮協(xié)調(diào)、廣泛的區(qū)域覆蓋、全鏈條的防治服務。基于大型醫(yī)院建立區(qū)域應急體系能夠有效利用服務網(wǎng)絡的全覆蓋性，打破行政界線，形成區(qū)域內(nèi)各成員單位密切合作，進而形成公共衛(wèi)生應急救治自發(fā)機制。同時，大型公立醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體，通過網(wǎng)格化管理[3]，使建立全民覆蓋的預警監(jiān)測和指揮體系成為可能。

2實踐基礎

2.1醫(yī)療服務協(xié)同，提升省域診療能力河南省人民醫(yī)院自2015年起，啟動“互聯(lián)智慧分級診療服務體系”建設，以期帶動省域醫(yī)療服務協(xié)同發(fā)展。6年來，托管5家縣級醫(yī)院，與全省17家地市醫(yī)院和120多家縣級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立以河南省人民醫(yī)院為龍頭，以市級醫(yī)院為區(qū)域中心、以縣級醫(yī)院為基礎紐帶、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的互聯(lián)智慧分級診療服務體系。建立了覆蓋廣泛、高效協(xié)調(diào)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡，與省內(nèi)130余家縣級醫(yī)院、地市級醫(yī)院，以及河北巨鹿縣人民醫(yī)院、山西晉城人民醫(yī)院、新疆哈密紅星醫(yī)院等開展遠程診療協(xié)作。成立河南省首個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展在線問診、預約診療、藥品配送、康復指導、慢病管理等全流程實體醫(yī)院線上醫(yī)療服務。2.2應急管理協(xié)同，提升省域救援能力醫(yī)院堅持公益屬性，把加強衛(wèi)生應急體系建設及推動全省衛(wèi)生應急能力提升作為醫(yī)院的重要工作。在省內(nèi)率先成立緊急醫(yī)學救援隊伍，并按照國家緊急醫(yī)學救援隊標準建設移動車載醫(yī)院；利用醫(yī)院急診醫(yī)學科、感染科、呼吸科等國家重點專科優(yōu)勢，成立專科聯(lián)盟；建立航空救援網(wǎng)，以鄭州市為中心，以洛陽、安陽、商丘、信陽、南陽等地為分中心，以互聯(lián)智慧分級診療體系成員單位航空臨時停機位點為基礎，形成全覆蓋、常態(tài)化的區(qū)域航空醫(yī)療救治體系。

3體系建設及初步成效

河南省人民醫(yī)院依托醫(yī)療服務協(xié)同和應急管理協(xié)同奠定的基礎，借助互聯(lián)智慧分級診療體系在資源整合、全域網(wǎng)格化管理和密切成員單位協(xié)作方面的優(yōu)勢，推動公共衛(wèi)生應急救援技術、應急隊伍、應急物資、應急設備等優(yōu)質(zhì)資源擴容下沉，構(gòu)建省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系。省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系以省域分級分層救治體系為核心，以省域航空醫(yī)療救援體系和省域遠程醫(yī)療體系為兩翼，以省域衛(wèi)生應急人才建設體系、省域物資儲備體系和省域預防預警體系為基礎，形成“空地一體、資源共享、線上線下融合”為特色的跨級協(xié)同、分級救治、防治結(jié)合的協(xié)同救治體系，全面提升省域公共衛(wèi)生應急救治能力。3.1省域公共衛(wèi)生應急分級分層救治體系省域公共衛(wèi)生應急分級分層救治體系是以河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療體系分級分層為基礎（按照托管醫(yī)院-緊密醫(yī)聯(lián)體單位-遠程協(xié)作單位等聯(lián)系緊密程度和市級-縣級行政劃分），以河南省人民醫(yī)院呼吸、感染、重癥、急診等專科聯(lián)盟為紐帶，以重大疫情救治基地、河南省公共衛(wèi)生中心和河南省急救中心為平臺，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的分級分層應急救治體系，形成“平急結(jié)合”的省級、地市級、縣級等分層應急響應協(xié)同機制（圖1）。其中，“平時”依托河南省人民醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源開展技術交流、幫助基層醫(yī)院開展應急等相關學科建設；“急時”按照分級響應建立相應層級的救治工作指揮部，在政府領導和支持下，統(tǒng)一指導區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的感染管理、救治方案、病例分流、床位管理、資源調(diào)配等救治工作，全面提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)院公共衛(wèi)生應急救治整體效能。3.2省域航空醫(yī)療救援體系依托河南省人民醫(yī)院航空救援中心建設河南省航空醫(yī)療救援基地，成立河南省航空醫(yī)療救援指揮中心，統(tǒng)一負責全省航空救援工作，明確領導機制、協(xié)調(diào)機制和空域保障機制，形成區(qū)域一體化的航空救援體系。按照航空救援指南要求，在科學分析區(qū)域主要災害事故類別、發(fā)生頻率、影響因素的基礎上，進一步優(yōu)化“基地-中心-分中心-臨時起降點”分布結(jié)構(gòu)；實行與航空公司合作模式，實行全省“一張網(wǎng)”，并推動建立行業(yè)標準，實現(xiàn)全省航空救援裝備、人員隊伍、救援管理標準化建設。航空醫(yī)療救援體系建成以來，已在全省100多個市縣布設300多個位點，與河南省交通廳簽約，實現(xiàn)全省高速公路航空救援全覆蓋。航空醫(yī)療緊急救援累計完成近80例患者轉(zhuǎn)運救治，特別是在河南特大洪災中，救援直升機在道路盡毀情況下，轉(zhuǎn)運救治重癥患者，有力提升了區(qū)域應急救援能力。3.3省域公共衛(wèi)生物資儲備體系按照“平急結(jié)合、資源整合、科學分圖1省域公共衛(wèi)生應急分級布、多樣儲存”原則，形成“1+1+8+N”的省域聯(lián)動公共衛(wèi)生應急物資保障體系。主要指建設1個全省公共衛(wèi)生應急物資信息化平臺、1個省級公共衛(wèi)生應急儲備物資保障基地，依托市級醫(yī)院和托管醫(yī)院建設8個公共衛(wèi)生應急物資保障分中心，在縣級醫(yī)院設立應急物資儲備點，形成物資分級分類儲備、統(tǒng)一調(diào)配的高效運行機制。建立公共衛(wèi)生應急物資平急轉(zhuǎn)換機制[4]，發(fā)揮區(qū)域規(guī)模優(yōu)勢，選擇一批生產(chǎn)能力和物資儲備能力較強的企業(yè)，簽訂物資保障協(xié)議，鼓勵社會組織和民眾參與物資儲備[5]，實現(xiàn)產(chǎn)品儲存和產(chǎn)能儲存的有效銜接，提高區(qū)域衛(wèi)生應急物資保障能力。3.4省域衛(wèi)生應急人才建設體系依托區(qū)域基層人才培養(yǎng)基地和適宜技術推廣基地，形成省域公共衛(wèi)生應急人才培養(yǎng)機制。重點培養(yǎng)基層公共衛(wèi)生人員綜合能力，優(yōu)先推廣公共衛(wèi)生應急相關事宜技術，全面提高基層公共衛(wèi)生隊伍風險意識、識別意識、報告意識及專業(yè)判斷等應急能力，擴大區(qū)域公共衛(wèi)生人才儲備量。依托河南省緊急醫(yī)學救援一隊（車載醫(yī)院）和區(qū)域航空救援網(wǎng)絡，形成常態(tài)化區(qū)域衛(wèi)生應急演練機制，常態(tài)化開展跨區(qū)域、多部門、空地聯(lián)合演練，提高應急救援協(xié)作能力，全面鍛煉衛(wèi)生應急隊伍。3.5省域預防預警體系充分結(jié)合互聯(lián)智慧服務體系網(wǎng)格化、全覆蓋特點，依托互聯(lián)智慧信息化平臺，建立區(qū)域公共衛(wèi)生預警監(jiān)測平臺，基于臨床觀察的病例資料進行可視化分析。充分發(fā)揮臨床醫(yī)生“第一發(fā)現(xiàn)人”的哨點作用，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病例討論機制，切實提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件早發(fā)現(xiàn)、早報告、早預警、早處置的快速反應能力[6]。利用河南省人民醫(yī)院科普宣傳平臺，形成區(qū)域衛(wèi)生應急科普宣傳教育系統(tǒng)，全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)和人民群眾預防能力。3.6省域衛(wèi)生應急遠程醫(yī)療體系依托河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧診療中心和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立全省公共衛(wèi)生應急遠程信息平臺。對上連接國家級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對下整合地市級、縣級醫(yī)院遠程醫(yī)療平臺和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)遠程會診、遠程病例、遠程心電、遠程影像、遠程教育、互聯(lián)網(wǎng)診療的有效整合。提高民眾參與遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療的積極性，進一步發(fā)揮遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在公共衛(wèi)生救治、普及醫(yī)學知識、開展健康心理干預等的重要作用。

4對策與建議

4.1大型公立醫(yī)院牽頭引領，推進省域公共衛(wèi)生應急救治體系標準化建設標準化建設是形成科學規(guī)范、運轉(zhuǎn)高效的省域公共衛(wèi)生應急救治體系的基礎性和長遠性工作。在大型公立醫(yī)院牽頭、推進省域公共衛(wèi)生應急救治體系建設過程中，標準化建設起著導向作用。“十四五”期間，應由大型公立醫(yī)院牽頭，加快制定應急組織管理、演練培訓、應急預案、應急物資儲備、應急技術應用、應急科普等省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治方面的標準和指南，實現(xiàn)省域公共衛(wèi)生預防、準備、處置的制度化、程序化和標準化[7]。4.2大型公立醫(yī)院積極整合，提升省域公共衛(wèi)生應急救治體系協(xié)同度大型公立醫(yī)院應積極整合區(qū)域資源，建立基于全面整合的公共衛(wèi)生應急救治模式，利用信息化等手段形成跨層級醫(yī)院間多維度、深層次協(xié)同；積極拓展省域公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治體系內(nèi)涵，強化與公共衛(wèi)生專門機構(gòu)、傳染病專科醫(yī)院等融合協(xié)作[8]，重點指導基層衛(wèi)生機構(gòu)落實公共衛(wèi)生應急管理職能，形成疾病分級預防和連續(xù)管理，形成公共衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)與傳染病專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院與傳染病專科醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院與公共衛(wèi)生機構(gòu)縱橫聯(lián)動、上下聯(lián)動和高效協(xié)同的機制[9]。4.3大型公立醫(yī)院醫(yī)防融合，擴充區(qū)域公共衛(wèi)生應急人才儲備從河南省人民醫(yī)院建設實踐經(jīng)驗以及我國新冠肺炎疫情防控經(jīng)驗來看，當前大型公立醫(yī)院普遍缺少公共衛(wèi)生應急協(xié)同救治技術、管理人才。在重大疫情暴發(fā)期，從事應急協(xié)同救治的醫(yī)務人員、管理人員多數(shù)為臨時抽調(diào)，不利于疫情防控效率效果的提升。“十四五”期間，大型公立醫(yī)院應真正強化落實醫(yī)防融合，利用大型醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研三位一體職能，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓、醫(yī)學生實習、基層人員進修等環(huán)節(jié)開展公共衛(wèi)生應急救治教學，建立醫(yī)療機構(gòu)與公共衛(wèi)生機構(gòu)間的人才交流培養(yǎng)機制[10]，培養(yǎng)復合型公共衛(wèi)生醫(yī)學技術和應急管理人才；建立區(qū)域公共衛(wèi)生應急救治人才信息庫，按照層級和專業(yè)建設省域衛(wèi)生應急專家?guī)旌腿肆Y源儲備庫，實現(xiàn)區(qū)域人力資源統(tǒng)一、有序、合理及有效調(diào)配。4.4大型公立醫(yī)院履行社會責任，加強公共衛(wèi)生應急救治體系投入應急救治體系投入不足是影響公共衛(wèi)生體系建設主要障礙之一[11]。在宏觀經(jīng)濟下行的壓力下，政府投入相對不足問題較短時間內(nèi)難以解決。在此情形下，公立醫(yī)院應履行社會責任，加強公共衛(wèi)生應急救治體系投入，結(jié)合省域公共衛(wèi)生安全現(xiàn)狀，在基礎設施建設、學科建設、設備物資儲備等方面積極作為。同時，公立醫(yī)院要發(fā)揮平臺優(yōu)勢和信譽優(yōu)勢，聯(lián)合社會力量參與公共衛(wèi)生應急救治服務供給，在維護公益性前提下，通過捐贈、合作、共享等多種途徑，探索出以解決公共衛(wèi)生應急救治實際問題和需求為導向的穩(wěn)健籌資機制和長效的運行模式[12]。

作者：馬昕 李志錦 趙要軍 苗豫東 蔣帥 張祿生 吳建