中職內科護理生態課堂研究

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摘要：利用“CIPP”多元評價體系，在中職內科護理教學中探討構建生態課堂的可行性和效果。研究表明，“CIPP”多元評價體系下構建生態課堂，以中職護生身心發展規律為基點，遵循內科護理教學規律，是有生命、有生長的課堂，并呈現積極健康、開放靈活的發展態勢，課堂教學效果肯定，是對傳統課堂教學模式的超越。

關鍵詞：“CIPP”；教學評價模式；內科護理；生態課堂

借鑒與創新美國著名教育評價專家斯塔弗爾比姆的“CIPP”多元評價模式，包括師生準備評價（C）、教學保證評價（I）、過程監控評價（P）、師生成長評價（P）。生態課堂則是一種新型的課堂模式，是運用生態理論、方法和思維指導構建的課堂，是體現生態理念、遵循生態氣質、彰顯生態精神、蘊含生態規律的課堂。隨著職教改革的層層深入，構建一種合作開發、民主互動、和諧可持續發展的生態課堂，已成為職業學校課改的目的和追求。中職內科護理是護理專業的核心課程，因內容多、理論多且抽象復雜，學生普遍感到難以掌握。傳統的課堂教學模式是一種以教師、書本為核心，課堂師生間缺乏理解與溝通、不注意護生個性發展的教學模式。它崇尚秩序知識、機械僵化，學習過程中護生處于被動學習狀態，缺乏學習興趣、生機活力[1]。為此，改革傳統教學模式，嘗試以案例教學法為主的多種教學方法并舉，打造適應新時代課改要求的生態課堂勢在必行，本文基于“CIPP”多元評價體系對構建中職內科護理生態課堂進行分析研究。

1對象

以2020級護理2個班學生為研究對象，隨機抽取一個班（5班）為觀察組，61名學生；對照組（6班）62名護生。兩組均為女生，心智無異常，能客觀地進行自我評價和評價他人。兩組研究對象基本情況對比見表1。用SPSS21.0統計軟件處理所有數據，通過了方差齊性檢驗，采用假定方差相等的均值t檢驗。結果顯示，兩組護生年齡均值及上學期所有課程成績的平均分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2教學方法

兩組護生授課教師相同，選用李芳、郭雪媚主編，國家衛生健康委員會護理、助產專業“十三五”規劃教材《內科護理》（粵瓊版），人民衛生出版社2020年2版[2]。共124學時，講授呼吸、循環、消化3章節后（60學時）進行階段紙質考核、問卷調查。

2.1對照組教學模式

對照組采用傳統教學模式，護生接受課堂講授、課堂討論、多媒體教學等方法，完成呼吸、循環、消化3章單元目標規定的要求。教學的基本流程為“復習舊課—以案例引入新課—講授新課—課堂小結—作業反饋—布置預習”。

2.2觀察組教學模式

觀察組采用“CIPP”多元評價體系下構建中職內科護理生態課堂模式。2.2.1師生準備評價（C）教學團隊針對呼吸、循環、消化3章的教學內容準備，課前引入案例，課堂教學中導入視頻、臨床問題驅動，采用角色扮演、思維導圖、醫學漫畫等教學方法。2.2.2教學保證評價（I）教學團隊建立師生互動平臺，通過QQ、微信，把準備好的視頻、思維導圖、臨床問題、醫學漫畫等教學素材上傳，可供護生課前預習和課后復習，并可通過該互動平臺進行課堂抽查提問、課后答疑和布置作業。2.2.3過程監控評價（P）（1）教師以趣激學，不用話語霸權壓制護生的主體性。在課堂教學過程中，教師若只關心課堂控制、進程，把自己的觀點、主觀意志強塞給護生，進而忽視護生的主見、尊嚴、需要、創新，會壓制護生的主體性。教師應設計典型案例進行情景教學，扮演知識的傳授者、心靈的陪伴者、技能的訓練者等諸多角色。如患者，女，39歲，3年前反復發作性上腹部饑餓痛，2小時前突然大量嘔血，診斷失血性休克而急診入院。教師團隊結合教學目標分時段列出以下疑問：引起上消化道出血最常見的病因有哪些？患者所患疾病是什么？消化性潰瘍的發生與哪些因素有關？如何估計出血量？護士應對患者進行哪些方面的病情觀察？目前患者存在的護理問題有哪些？搶救治療2天后如何判斷出血是否停止等。教師還要借助臨床案例中蘊含的知識點來以趣激學。如患者，男，37歲，因“冠心病心絞痛”收入院，患者服用硝酸異山梨酯（消心痛）后出現頭痛、面色潮紅及輕度的惡心、眩暈感。此時最主要的護理措施為（C）：A．立即停藥、尋找原因；B．靜脈注射甘露醇，降低顱內壓；C．繼續常規用藥；D．加用地塞米松；E．心理安慰。該問題涉及藥物的血流動力學知識點，硝酸異山梨酯是心腦血管常用藥，主要藥理作用是松弛血管平滑肌，促使外周動脈和靜脈血管擴張，使回心血量減少，動脈壓降低，從而引起心肌耗氧量減少，緩解心絞痛癥狀。用藥初期可能出現血管擴張性頭痛、面部潮紅、眩暈等，要密切注意不良反應，繼續常規用藥。教學過程是師生積極交往、互動、共同發展的過程，要注重依次提高不同護生的評判性思維能力及理解能力。接著課堂提出“患者出現了劇烈胸痛，血壓下降的病情變化，應如何配合醫生進行搶救和護理”，從而展示本次課的學習重點“掌握冠心病心肌梗死的護理措施”。（2）教師以趣探學，護生又不過度散漫自由。內科護理是第二學年的課程，護生已有的知識和經驗對課堂學習有很大的影響，他們不是空著腦袋進課堂，思維很活躍。考慮護生的主體地位，課堂中如過度順從護生個人興趣、意愿的自由學習，是不利于護生對內科護理系統理論知識的吸收，也不利于護生課本知識向實踐技能轉換。如患者，女，56歲，因咳、喘1周，不能平臥半天入院。既往有高血壓病史10年。以下導致左心室壓力負荷過重的是（D）：A.二尖瓣關閉不全；B.主動脈瓣關閉不全；C.甲狀腺功能亢進癥；D.高血壓；E.肺動脈瓣狹窄。心衰是循環系統疾病的重要章節，負荷過重又是心衰的重要病因。如何引導學生對前后負荷的理解，利用思維導圖在案例指導下展示：①前負荷（容量負荷）過重：見于主動脈瓣關閉不全、風心二尖瓣、室間隔缺損、動脈導管未閉、房間隔缺損以及伴有全身血容量增多疾病，如慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等；②后負荷（壓力負荷）過重：見于高血壓、肺心病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等使左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。心衰的病因清楚了，護理措施才有可能正確。通過嚴謹的問題驅動，引導護生將學過的生理學及病理學的知識串聯起來，有理有據剖析要點，從中讓學生樂學、好學、易學。（3）教師以趣悟學，不削弱教師的主導作用。針對課堂重點、難點問題，教師需層層誘導、以趣悟學。如患者，男，37歲。因“梗阻性肥厚型心肌病”收入院。針對梗阻性肥厚型心肌病患者的護理措施中，錯誤的是（B）：A．囑患者避免情緒激動；B．遵醫囑給予硝酸甘油備用；C．囑患者避免劇烈運動、屏氣和持重；D．遵醫囑給予吸氧；E．給予高蛋白、高維生素清淡飲食。硝酸甘油能擴展外周靜脈，使外周血容量增加，減少了回心血量，左心室充盈減少，左室壓力降低，這樣左心室收縮力就要增加，從而維持內外壓力平衡，進而使左心室流出道梗阻。所以對于肥厚型心肌病的患者，硝酸甘油是禁用的，否則不但不會緩解癥狀，相反會加重心慌心悸、胸悶氣短和四肢乏力等癥狀，還會加重心絞痛癥狀，嚴重時會引起心肌梗死，患者可能發生危險。以案例設計疑問一步一步啟發護生思考，將學過的內容融會貫通，從中體驗學習的樂趣。通過教師的主導作用，引領護生踏上知識寶藏的領悟之旅，獲得可見的進步和成長。如患者，男，70歲，反復咳嗽、咳痰伴漸進性呼吸困難20年，現有咳嗽、咯白色痰、易咳出，呼吸困難，于活動后加重，桶狀胸等癥狀。胸片示雙肺透亮度增加，無明顯異常。問題1：該患者最可能的診斷為（B）：A．慢性支氣管炎；B．慢性阻塞性肺疾病；C．慢性肺源性心臟病；D．支氣管哮喘；E．心力衰竭。問題2：該患者處于緩解期時最佳的護理措施是（E）：A．用祛痰劑；B．超聲霧化；C．插管吸痰；D．用呼吸器；E．縮唇腹式呼吸。問題1弄明白后，問題2也就迎刃而解了。（4）以趣用學，角色扮演消除課堂沉悶。內科護理理論抽象晦澀，如沒有創設臨床情景，也沒有疑問、討論、對話，教室會彌漫壓抑的氣息，課堂氣氛肯定沉悶。教師要借助臨床案例中蘊含的知識點來豐富課堂內涵，運用幽默風趣的教學風格、靈活的教學方法，調動護生的學習興趣，從而使護生積極主動地投入課堂，熱情參與教學活動，師生共同配合，營造出和諧、有生機的生態課堂。以角色扮演創設臨床情景，不僅護生學習積極性和興趣保持得更加持久，也有助于培養護生的臨床思維。如案例“患者，女，46歲，風濕熱10年，咳嗽、咳痰、腹脹、食欲減退、尿量減少、雙下肢浮腫1月余，加重2天來院就診”。拋出問題“對上述這些心力衰竭的患者應該如何護理呢？”護生開始通過描述的癥狀分析查找主要的護理診斷，結合前期已學的健康評估、護理學基礎以及上一章節的知識，推斷出主要的護理診斷是：“①氣體交換受損，與左心衰竭致肺循環淤血有關；②體液過多，與右心衰竭致體循環淤血及鈉、水潴留有關。”明確護理診斷后，護理目標就是緩解呼吸困難及減輕水腫，下來就制訂相關的護理措施，以達成學習目標“掌握慢性心力衰竭的身體狀況及護理措施”。在角色扮演中師生溝通、互動，護生對已有知識進行信息的整合與提取，通過思維導圖板書，厘清緩解呼吸困難及減輕水腫的思路，順利地掌握心衰相關知識[3]。2.2.4師生成長評價（P）（1）師生共同成長。學生成長、教師發展、教學效果是評價的3個維度。教師在課堂上通過與護生的交流、互動，促進了師生發展和進步。對于教師而言，課堂教學不只是為護生成才所做的付出，也是自身職業價值和能力提升的體現；對于護生而言，不只是看學習目標是否完成，也要看是否形成善學與樂學的狀況，從中收獲知識。生態課堂關注課堂主體與環境因素之間的交互作用，追求師生雙贏，享受一種幸福完整的教育生活。追求護生職業素質提高和健康成長，是不以課本知識為起點，也不以期終考試成績為終點。對師生來說，生態課堂特別倡導幸福的體驗，它應該是人文的、合作的、交流的、探究的、動態的、高效的，但追求課堂的精彩屬于護生而非教師，護生才是生態課堂的主體[4]。（2）學習效果評價。根據中職內科護理的教學標準出題，參照歷年護士執業考試真題，在呼吸、循環、消化3個章節內出A型題80道，每題1分。兩組統一閉卷考試，分析兩組護生學段內科護理考查成績。用SPSS21.0統計軟件處理所有數據，通過了方差齊性檢驗，采用假定方差相等的均值t檢驗，見表2。結果顯示，觀察組成績高于對照組（P<0.05）。（3）教學模式滿意度調查。結合學校教師教學質量評價表設計調查問卷，課后統一向兩組學生發放、指導及收回。一共發出問卷123份，收回117份，其中對照組58份，觀察組59份。問卷內容包括提高了學習興趣和主動性，課堂氣氛活躍、吸收率高，內科知識的探究力度，重點難點易于理解、掌握，案例分析能力的提升5方面，以便了解“CIPP”多元評價下構建中職內科護理生態課堂的效果。問卷調查反饋資料采用χ2檢驗，見表3。

3討論

生態課堂的提出，并非全盤否定傳統課堂或者重構一套全新的理論體系，它僅是用生態理論和觀念進行反思，在課堂教學中尋求以護生為本的健康成長、職業可持續發展的途徑。在生態理念指導下，將整體護理的觀念融于教學活動，力求培養護生良好的人文職業素養和較強的崗位適應能力。

3.1傳統教學模式在內科護理教學中應用的不足

內科護理是一門護理臨床專業課程，強調教學能與臨床崗位對接，內容抽象、枯燥，在傳統教學模式中，課堂是“復習舊課—以案例引入新課—講授新課—課堂小結—作業反饋—布置預習”。課堂教學中教師圍繞學習目標講授新課，是以教師為課堂的中心，護生主動參與課堂互動的機會不多，故自主學習的熱情逐漸下降。傳統教學模式最大的欠缺就是課堂給護生的壓力不夠，從而被動接納課堂知識。不少護生既不會去預習，也不會利用網絡等查閱相關資料[5]。由于護生課堂參與度不高，所以難以理解抽象的內科知識，更無法牢固掌握，學段考查成績低于觀察組（P<0.05）。試卷分析發現，部分護生缺乏對問題的綜合思考分析能力，缺乏自己的見解。

3.2“CIPP”多元評價下內科護理教學的應用與思考

利用“CIPP”多元評價模式，教師課前要精心搜集臨床案例，以便課堂進行高仿真情景教學。通過角色扮演平臺，讓護生在一個模擬真實的臨床環境中，將內科護理的學習熱情激發出來，從而達到調動護生自主學習、探究學習、有效學習的目的。在教學中以趣味教學為紐帶，通過設置疑問引入懸念、設計角色扮演、巧用漫畫記憶、觀看醫學趣味視頻等教學手段來調動護生的學習興趣，引導護生探求案例情境背后隱含的知識，借此提高護生掌握重點知識的能力。“CIPP”多元評價模式下教學實施效果見表3，課堂中教師將單向灌輸、缺乏互動的教學方法，通過系列教學鏈，拓展為多向、多層面的互動教學方法，以營造立體化、交互式的教學情境。護生參與程度加大，可以有效調動其積極性，課堂氣氛活躍。不少護生還能在角色扮演中主動去實踐如何在“患者”身上采集病史、進行健康評估和護理技能操作，并提出自己的見解和看法[6]。不過，從表3也可以看出，在“重難點易于理解、掌握”以及“案例分析能力的提升”兩方面，觀察組、對照組并無明顯差異（P＞0.05），結合課后分析發現，護生感覺“內科知識重難點多、發病機制抽象復雜”“案例多導致知識系統性不夠”“角色扮演進行醫患溝通時分析病情不透徹”等。針對這些薄弱環節，要不斷優化教學方法，把每章節的重難點知識制作成思維導圖放到QQ上，供護生課后復習、強化等。綜上所述，“CIPP”多元評價體系下構建內科護理生態課堂，教學中靈活應用以案例教學法為主的多種教學方法，遵循內科護理教學規律和中職護生身心發展規律，使課堂教學呈現積極健康、開放靈活的發展態勢。它既架起了護理理論和實踐之間的橋梁，也創設了護生評判性思維培養的教學環境，使護生能愉快地進行內科護理知識的學習。但未來教學研究中還要不斷探索、改良，希望有更多的成果可以給予護生切實的幫助，從而提升護生的個人素養和動手實踐能力。

參考文獻：

[1]張紅旗.“三教改革”視域下職校生態課堂的診斷與構建[J].職教論壇，2020（3）：51-55.

[2]李芳，郭雪媚.內科護理[M].北京：人民衛生出版社，2020.

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[6]鄭海燕．反思法在護生臨床實習中的應用及效果評價[J]．護理研究，2013，27（11C）：3835-3836.

作者：范亞平 肖芬芬 辜超冬 蔡歐 單位：潮州衛生學校