住院醫師循證醫學培訓探討

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摘要：循證醫學以現有的研究實證為支撐，強調將決策最佳化。在全科醫學住院醫師規范化培訓中融入循證醫學教育，有利于提高資源利用效率，提升診療服務水平，并從宏觀上推動全科醫學建設。循證醫學教育包括觀念的引導和技術的培訓，應以創新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協作精神為目標開展教學工作。

循證醫學意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，是一種旨在優化診療效果、提升診療服務水平的醫學研究方法[1]。與病理學、解剖學等基礎學科相較，目前循證醫學尚未被納入醫學本科生培養的常規教學[2]。雖然以南京醫科大學為代表的部分院校將流行病學與循證醫學合并設為本科生的一門必修課程，但循證醫學部分的教學仍停留在讓學生了解基本概念的層次，缺乏廣度和深度。在此背景下，在住院醫師規范化培訓及繼續醫學教育中補充循證醫學相關內容極為重要。住院醫師是主治醫師之下的初級職稱，主要負責完成各項基本醫療工作[3]。住院醫師規范化培訓是醫學教育的重要環節，也是醫學人才從理論邁向臨床的必經之路。對于全科醫師而言，住院醫師規范化培訓一般包括理論培訓、臨床技能培訓以及基層醫療衛生實踐[4]。近年來，全科醫師教育的試點工作穩健實施，在采用不同教學模式取得一定效果的同時，也暴露出臨床與科研偏重失衡、全科與?？平缦薏幻鱗5]等一系列問題?，F結合全科醫學發展背景及全科醫師自身特性，對住院醫師循證醫學教育的價值和目標進行綜述。

1循證醫學與傳統醫學比較

從教學方式看，傳統醫學一般采用“經驗醫學教學模式”[6]，在診療思維和操作方面，學員知識與技能的掌握主要依托年長醫師的帶教以及對國內外指南文件的解讀，因而其之后的診療思維和操作會表現出相對鮮明且固化的“師承”特點。傳統“填鴨式”醫學教育過分強調帶教教師的權威性，學員自身的存在價值受到一定程度的削弱。循證醫學教育模式則具備一定的兼容性，可聯合巴林特小組教學模式[7]、督導式教學模式[8]、以案例為基礎（CBL）的教學模式[9]等其他先進教學范式進行實踐，在書本理論知識講解、臨床操作技能培訓、醫學人文熏陶等方面展現出較好的協同效果。循證醫學教育模式突出了學員的自主性，鼓勵其在有效檢索文獻資料及研究實證的基礎上，開展以問題為導向的自發研學[10]。通過分析比較不同診療方法的優缺點及適用范圍，學員可進行由淺入深的獨立思考，進而優化調整診療策略。從教學思路看，傳統醫學以疾病為中心，教學時通常按不同的器官、系統及疾病類別劃分課時；循證醫學則以患者為中心，在關注患者安全與療效的基礎上通過證據評價建立邏輯范式[11]。隨著生物—心理—社會醫學模式取代了傳統醫學模式[12]，醫患關系中患者的尊嚴及地位受到關注。以患者為中心，即充分進行醫患溝通，合理考慮患者需求，在醫患雙方協作努力下制訂更具個性化的醫療方案。無論是提高治療效果、改善患者生命質量還是協調醫患關系、減少醫療糾紛，循證醫學相比傳統醫學都展示出明顯的優勢。

2全科住院醫師循證醫學培訓價值

2.1提高資源利用效率

循證醫學研究項目的開展往往以文獻法為主[13]，文獻資料不僅包括研究者自身單位可查詢的數據，也涵蓋其他研究者公開發表的實證[14]。在信息全球化的當代，語言不通造成的閱讀障礙使地區和地區之間的信息傳遞仍然存在滯后性，大部分科研人員了解世界范圍內的研究進展仍以被動接收信息為主。進行循證醫學教育，推動薈萃分析研究，可從側面促進醫師以主動的思想態度獲取信息，實現現有研究資料的最大化利用。此外，循證醫學研究本身即是將一次文獻轉化為三次文獻的過程，推廣循證醫學的研究成果，可減少其他研究者的重復勞動和閱讀壓力，方便其直截了當地獲取整合后的信息?？紤]到目前醫際關系往往局限在院所之內，不同醫院間的信息交流較為有限，開展以循證醫學為主題的全科醫學住院醫師繼續醫學教育，可為住院醫師提供有效的交流平臺，在個體層面推動科研課題的開展運作，在集體層面促進院所信息的聯動互通。二級、三級醫院的醫師可自上而下地調動一級醫院工作者的積極性，為醫療系統注入新活力。一方面，基層全科醫師可以從大型醫院在職醫師處了解醫療動態，學習未掌握的治療手段，提升個人診療水平；另一方面，由于基層全科醫師主要服務于社區，受眾相對固定，三級醫院的醫師亦能委托其搜集樣本資料或招募試驗志愿者，降低了以隊列研究為代表的科研項目的實施難度。

2.2提升診療服務水平

對住院醫師進行循證醫學教育，重點在于整合思想的點撥，即“授之以漁”。在過度專科化的醫學背景下，目前的診療服務存在一定的局限性[15]，各個科室的醫師往往專精某一器官或系統的診斷或治療，可能忽視其他系統乃至全身性的癥狀和疾病。相較于高年資醫師，住院醫師尚未被經驗主義桎梏，此時佐以循證醫學培訓，加強整合思想教育，或可有效樹立全局意識、整體意識，降低其未來工作中誤診漏診的幾率。循證醫學以現有的研究實證為支撐，強調將決策最佳化。敦促住院醫師用循證醫學的思維看待日常工作，可在一定程度上消解其故步自封的思想惰性，方便其在假設和檢驗中提升專業水平，進而優化診療效果。此外，隨著人文關懷在醫事活動中不斷得到重視，就診服務的評價指標不再局限于實際的治療效果，也逐漸涵蓋醫務人員對患者的友善度、理解度、支持度等多維度[16]。住院醫師在檢驗新療法過程中與患者友好互動，可有效改善患者體驗，提高患者對檢查手段及治療措施的依從性，形成“來院患者就診服務優化—住院醫師職業能力提升”的互利共贏與正向激勵機制。

2.3推動全科醫學建設

繼續醫學教育是全科醫學建設的重要內容，住院醫師規范化培訓也是全科醫學教育的重點環節。所謂規范化培訓，即為樹立規矩、明確規范，引導新一代醫療人才走向正確的職業道路。傳統概念上的住院醫師規范化培訓注重醫療工作的參與和臨床技能的培訓，隨著“科研與臨床并重”理念被各院校弘揚，近年來，科研能力訓練在全科醫學建設中的重要性和必要性正得到關注[17]。作為一種重要的研究方法，循證醫學的價值日益凸顯，在住院醫師規范化培訓中補充循證醫學相關內容，不僅是促進住院醫師能力成長的個體需求，更是推動全科醫學建設的宏觀策略。和西方國家相比，我國全科醫學起步較晚、尚未成熟，但在政策支持的友好環境及社會需求的內在推動下，當前國內的全科醫學教育正往系統化、網絡化方向迅猛發展[18]。循證醫學既是思維理念，又是技術方法；既是醫學學科，又是教學模式。將循證醫學納入住院醫師規范化培訓，是推動全科醫學建設的必然之舉。以循證醫學為切入口補全全科醫學教育環節，可以為規范化培訓的形式、內容、方法打開新思路。目前我國醫學教育不斷發展，敘事醫學、精準醫學、“雙心”醫學等概念被提出和實踐，隨著住院醫師規范化培訓中循證醫學教育范式得到妥善建立，其他教學內容可以此為參考引入全科醫學繼續教育，實現全科醫師的全面發展。

3循證醫學培訓導向

3.1創新與批判意識

鑒于部分住院醫師剛剛結束實習階段，可能尚未完全適應從學生參與者到實際責任人的身份轉變，循證醫學培訓可作為從灌輸式教學到自發式研討的過渡手段。開展繼續教育，鼓勵住院醫師用循證醫學的思維看待醫療工作，有利于其樹立職業自信，覺醒批判意識[19]，從日常醫療工作中總結出過去模式存在的問題進而尋求突破。受傳統思維的誤導，部分醫師在自主探索科研道路的初級階段或陷入對“創新”含義的認知誤區，即全盤否定過往總結的經驗技術，過度懷疑權威專家的指導意見，試圖另辟蹊徑建立全新的診療手段，往往浪費大量時間精力而未能獲得有效成果。實際上，循證醫學的決策最佳化理念是基于現有的實證對不同方案的診療效果進行分析比較，進而優化診療策略，提高患者生活質量，與全科醫學以人為中心、綜合化照顧的典型特征相一致[20]。因此，在進行循證醫學教育時引導住院醫師形成辯證的意識，對提升其科研水平和工作能力均大有裨益。

3.2檢索與整合能力

在大數據時代，科研信息的檢索依托知網、萬方、Pubmed等公開數據庫，而信息的處理則借助Revman、SPSS等軟件或程序。運用循證醫學手段進行薈萃分析對科研人員的信息檢索與整合能力提出了較高要求[21]。基于此，對住院醫師開展循證醫學教育，除思想觀念的指引外，也應提供技術層面的指導和幫助，提升其數據處理能力。傳統意義上的檢索即指輸入主題、關鍵詞、摘要等檢索條件從數據庫中獲取所需要的信息及材料，是統計分析、得出結論的必要前提。通過本科及研究生階段的前期鍛煉，住院醫師基本都能通過構建檢索式完成更為精準的文獻檢索。然而，和一般研究相比，循證醫學研究需要納入更多高質量的文獻，項目開展者往往需要花費較多時間進行文獻篩選。在此背景下，將以Python為典型的編程語言納入科研輔助工具得到提倡[22]。不管是在數秒時間內對公開數據庫的文章進行批量定位下載及引證關系的追溯，抑或是通過開源的函數功能協同SPSS等系統進行數據分析，都可大大縮短數據篩選和統計處理的時間。

3.3組織與協作精神

與主治醫師相比，住院醫師工作經驗相對較少，人脈資源亦相對薄弱，難以作為核心骨干組建一支大型團隊進行復雜課題的現場研究。而作為一種理論與實踐相結合的醫學診療方法，循證醫學以文獻法即文獻回顧為主要研究手段，對課題組成員“求質不求量”，更注重小型團隊內部的有效合作。對住院醫師進行循證醫學教育，鼓勵其開展循證項目研究，可培養組織能力和協作精神。從課題擬定、文獻篩選、質量評價、數據錄入、統計分析到最終的論文成稿與項目結題，各個環節的完成與銜接既需要團隊成員默契配合、高效工作，更要依托團隊隊長的協調。當存在調配不合理、任務不明確、要求不詳細等漏洞時，可能出現納入的文獻重復、缺失、同質性差等問題，進而拖延整體完成進度，甚至加劇團隊內部矛盾。對住院醫師進行循證醫學教育時，可適當訓練其協調能力，同時以教學案例為模型讓住院醫師了解組織循證醫學研究應經歷的步驟、注意的細節，從而引導其規避未來科研活動中的相關問題。

4目前存在的問題

4.1師資力量薄弱

全科住院醫師規培中循證醫學教學對授課人的水平提出了一定要求，要求其既具備全科醫學的知識背景，又掌握循證醫學的統計方法。鑒于國內接受過完整全科醫學和循證醫學教育的帶教師資較為緊缺[23]，在合適的情況下，可招募高年資全科醫師和有科研經驗的公共衛生領域專家組建聯合教學團隊，前者負責整合醫學思想論的點撥，后者負責循證醫學方法論的指導，雙方將全科醫學的研究熱點與循證醫學的常用方法結合以完善相關教學方案和教學設計。目前國內尚無全科醫學循證教育的系統著作，針對全科住院醫師的循證醫學教育主要依托以循證醫學為單一主題的醫學教材或網絡課程開展，如劉續寶主編的《臨床流行病學與循證醫學》。為貼合全科思想、確保教學質量，教學團隊可向在培的住院醫師發放自編講義，實施以問題為導向的案例教學。此外，各個教研單位亦可在全科醫學平臺上進行資料共享，通過參考其他團隊的教學案例反思和完善自身的教學思路。

4.2學員水平參差不齊

同一院所或地區的全科住院醫師往往來自不同背景的本科院校，在進行規范化培訓前對循證醫學的已有認知和掌握程度可能存在較大差異，統一授課的教學質量不能保證。在正式開展循證醫學培訓前，帶教團隊可通過測驗或問卷調查等形式預先了解相關情況以調整教學安排。當學員間掌握水平梯度較大時，可以實施小班教學、分層教學，有利于達到最佳的培訓效果。對于已經掌握循證醫學的全科住院醫師，可鼓勵其參與幫扶計劃，作為助教向進度落后的學員傳授學習經驗，實現共同進步。對于不同教學進度的在培學員，應明確其階段目標和終末目標，通過考核檢查其掌握水平和進步程度。有別于以生理學為典型的基礎學科通常按照選擇題、名詞解釋、問答題等經典題型組織命題，循證醫學培訓的考核形式更加多樣化，學員的論文發表情況、在解決案例中的參與情況等均可作為評價指標?？己说膶嶋H意義是讓在培學員認識到自身的進步和不足，促使其牢固掌握循證醫學的原理和方法，而不拘泥于紙質考試形式或推行唯分數論，影響學員的學習熱情。

4.3理論與實踐割裂

作為一門思想內涵與研究方法并重的學科，循證醫學本身即是理論與實踐的高度結合，但受教學課時或教學方案的限制，國內部分單位在對全科醫師進行規范化培訓時會將理論知識與實際操作割裂。重理論輕實踐的結果是課程結束后全科醫生仍未完成理論和操作的雙向轉化，難以熟練地將循證醫學的思想和方法運用于常規診療及科研課題中。為從根源上解決理論與實踐割裂的問題，應合理安排教學課時，適當調整知行占比，給在培學員更多親身實踐的機會和時間，提高教學查房、病例討論在培訓總時長的相對比重，有助于其認識和反思循證思想在全科醫學中的運作路徑，將循證醫學融入自身的診療習慣和科研思維[24]，形成個性化的循證醫學應用模式，從而體現出規范化培訓的價值。

5展望

全科醫學的迅猛發展對全科醫師的職業素養提出了更高要求，補充全科住院醫師規范化培訓的項目和內容是時代發展的必然趨勢。循證醫學既是思維理念又是技術方法，開展全科醫師循證醫學培訓符合提升個人能力與完善學科建設的雙重需求，應以創新與批判意識、檢索與整合能力、組織與協作精神為目標實施教學工作。雖然目前循證醫學教育仍需解決一系列問題，但在CBL等其他先進教學模式的協同配合下，循證醫學教育在全科住院醫師規范化培訓中必將展示出更好的效果。此外，在住院醫師規范化培訓中建立循證醫學的教育范式，亦有助于為敘事醫學、精準醫學等概念的引入提供參考，實現全科醫師的綜合發展。

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作者:王言之 費嬌嬌 單位:南京醫科大學第一臨床醫學院 江蘇省人民醫院