健康管理型醫保基金運營探討

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摘要：隨著我國社會基礎保障的逐步完善，推出了健康管理型醫保基金，在這一醫保基金下，能夠轉變傳統單人繳費模式，并以家庭作為繳費單位，取消參保人的戶籍限制，籌資補償方式存在差異化，覆蓋范圍更加廣泛，能夠為人們提供更加完善的醫保服務。推動健康管理型醫保基金實施過程中，有利于拓寬醫保基金投資渠道，建立健全醫保基金監管機構，搭建醫保共付制度。健康管理型醫保基金雖然具有諸多優勢，但也存在諸多運營風險問題，嚴重制約其效果。人口老齡化問題使醫保基金存在缺口風險、投資風險是常見的風險類型。若這部分運營風險解決不充分，必然會影響我國健康管理型醫保基金的合理運營。在本次研究中，將結合健康管理型醫保基金，合理設計運營模式，探究其運營風險問題，并提出針對性解決方案，從根本上控制風險問題，實現高效、穩定運行。

關鍵詞：健康管理；醫保基金；運營風險；管控措施

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷深入，加之生活方式與生活環境發生變化，慢性病發病率逐漸上升，據有關數據調查顯示，當前我國約有3億人被確診為慢性病，受人口老齡化趨勢與慢性病發病率提高因素限制，人們對醫療保障關注度提升。由于群眾逐步形成了健康管理意識，通過實施健康管理，不僅能夠充分發揮基本醫保的覆蓋范圍，還能夠對醫保基金支付產生激勵作用。在基礎醫保上，充分引入健康管理機制，進一步完善我國醫療保險制度，發揮其在醫療保障方面的優勢。當前我國健康管理型醫保基金在運營過程中，存在多重風險問題，可通過構建健康管理型醫保基金分級繳納激勵制度、健全醫保基金投資管理，強化監管等方式，降低運營風險發生幾率。

一、合理設計我國健康管理型醫保基金運營模式

（一）提高保險覆蓋范圍。1.科學設定繳費單位與繳費基礎。我國推出健康管理型醫保基金，主要用于支付醫療費用支出，還可用于健康檢查費用支出。現階段，我國醫保主要采用低保障與廣覆蓋的籌資模式，參保者在參保過程中，可將家庭作為參保單位，繳納相應保費即可。健康管理型醫保在運行過程中，設置了多個不同參保繳費檔位，各家庭可依據實際收入，選擇能夠承受的檔位。在保證全民基礎醫保投保的前提下，應鼓勵收入水平較高的家庭選中高檔保險與健康管理服務。健康管理型醫保繳費基數應設置為家庭收入。針對部分特殊群體，如孤寡老人等，在參加健康管理型醫保后產生的費用，應由社會平均分攤，充分體現出醫保保險基金的救助功能。2.建立健全籌資補償政策。在醫療保險一體化改革過程中，將結合不同人群的實際收入情況，設計多個繳費檔位，但需要明確的是，不同檔位的實際繳費情況需要進行嚴格計算，如考慮當地城鄉人口差異、收入差異及醫療服務成本等要素，分析不同疾病的經濟風險，將群眾支付能力為基礎，合理設置不同檔位的實際繳費金額。在此基礎上，還需要結合不同地區實際情況，開展籌資補償工作，構建完善的醫療保險制度，滿足不同群體的醫療保障需求。在分擔被保險人風險的基礎上，政府也需要發揮自身職能，針對社會中的弱勢群體，應當給予一定補償。并且，通過醫改措施的輔助，全面控制醫療費用支出。通過這一措施，不僅能夠避免財政支付超額，提高醫療保險基金的穩定性，還有助于居民重視健康問題，從源頭控制疾病，降低疾病發生幾率，緩解經濟負擔。

（二）將流動人口納入就業地居民健康管理型醫保體系。隨著城市化進程不斷深入，我國人口流動更加頻繁，農村人口逐漸流向城市。針對這部分居民，可引導其在就業地參保，并納入健康管理醫保體系中，完善其健康檔案。同時流動人口可選擇合適的參保檔位。從本質層面來看，流動人口素質與實際收入之間具有本質關聯性，通過提高流動人口的素質，帶動其整體收入增加。針對流動人口，應有針對性的開展基礎醫療知識普及工作，通過宣傳與教育，使其對醫療知識有著基本了解，調動其積極性，流動人口參保效率大大提升，有助于統籌城鄉發展。

（三）提高醫保基金統籌水平。為推動我國健康管理型醫保基金的合理運行，在運營模式設計環節，應將醫保基金統籌至省級以上水平。針對部分偏遠地區，經濟發展不完善，醫療水平低下，相較于經濟發達地區，醫療資源稀缺，參保人在繳納保險費用后，所享受的醫療服務與其他地區差距極大，在面對這一差距后，必然會打壓其參保積極性，影響我國整體參保率。其次我國醫療保障制度并不完善，跨區域治療會受諸多因素限制，受這部分因素影響，將會影響參保人的參保積極性，高收入參保人也不會積極參保。為改善這一問題，調動全民參保積極性，應利用信息技術，構建統一信息系統，并從國家層面進行統籌與協調。若難以實現，則需要以省級為單位落實，并不斷擴大其范圍，提高參保人的參保意愿，激發參保熱情，帶動我國整體參保率提升。

二、我國健康管理型醫保基金運營風險概述

（一）人口流動導致籌資覆蓋不全面。現階段，我國雖然推出了較為完善的醫療保險，滿足人們對醫療服務的需求，但卻存在局限性問題，醫療保險會受到我國現有戶籍制度的制約，在一般情況下，醫療保險登記工作會依據參保人的實際戶籍所在地開展。不同地區間經濟發展不均衡，從制度層面來看，制度制定存在差異，且同一病種的報銷比例也會存在些許差異。城市發展相對完善，經濟高速發展，則福利越完善，報銷比例越高，反之經濟發展相對落后，報銷比例也會相對低下。例如當我國農村地區人口進入北京及上海等城市就醫，醫療保險報銷比例較低，僅為30%。由于報銷規定不相同，導致部分的群眾能夠享受到較為優質的醫療健康資源與相對完善的醫療保險保障，還存在部分群眾，則無法享受優質醫療資源與醫保保證，醫保公共性特征難以突出。受這一因素影響，將會制約我國醫療保險基金的運行，同時還會影響社會和諧發展。

（二）人口老齡化趨勢顯著，醫保基金缺口風險問題突出。隨著我國人口老齡化趨勢不斷明顯，醫保基金在運行過程中，將會滋生缺口風險。造成這一風險的主要原因是由于醫保基金收支不均衡，實際收入費用較少，但支出費用較多。據數據調查顯示，我國醫保基金缺口問題十分突出，該部分資金高達730億美元。當前我國人口老齡化問題也在不斷深入，通過數據分析與統計，在2040年，我國人口老齡化現象十分嚴重，高齡老人數量將突破一億，相較于2020年所統計的老齡人數據，增長了2.2倍。現階段，我國并未針對人口老齡化問題，制定老年照護保險制度，若不及時采取措施，老年人住院及治療所產生的費用由醫保基金足額承擔，必然會增加大量醫保資金支出，加重支出負擔。與此同時，醫療保險基金的支付水平也在不斷提升，使得基金缺口問題更加顯著。

（三）醫保基金運營與監管不到位，滋生投資風險。醫保基金在運行與管理過程中，需要具有規范性原則與透明性原則，通過相關信息公開與披露，便于參保人及時獲取信息，發揮參保人對醫保基金運行的監督作用。醫保基金的主要作用則是應用于民生，若這部分資金未真正應用于民生，而是應用在其他環節，將會接受法律制裁。醫保基金管理機構在日常運行中，應做好信息披露工作，如整理年度基金收支情況，并公示這部分數據，積極且主動的接受外部監督。當前醫保基金管理機構在基金收支情況公布時，仍存在數據不詳細的問題。雖然醫保基金管理機構編制了財務報告，但從該報告內容來看，關于基本醫保基金相關內容及數據不多，數據公布不到位，不利于開展外部監督，容易滋生風險。其次在醫保基金運營及管理環節，還會存在內部風險問題，如基金管理不到位、資金挪用及會計制度不完善等。由于部分挪用手段相對隱蔽，難以發現漏洞，在無形中增加了醫保基金監管難度。

（四）統籌層次不高，待遇不公平。現階段，不論是城鎮居民醫療保險，亦或是農村合作醫療，這邊付恩保險均由縣市進行統籌與管理，更高層次的基金統籌并未實現，缺乏協調性與統籌性。在基本醫療保險制度下，往往采用大量同質的參保人參加，在這一過程中，能夠充分發揮醫保基金的風險分散功能，同時醫保基金在健康管理與疾病預防的能力也會增強，能夠為參保人提供更加全面且完善的醫療保障，充分發揮其統籌與保障作用，推動醫保統籌的進一步發展。由于我國現有醫保基金規劃工作開展不完善，整體規劃水平低下，并未實現全國范圍內的統籌與管理。此外醫保基金系統不科學，產生醫保基金沉淀問題，收益低下。這一問題，將嚴重影響居民參保積極性，限制醫保覆蓋范圍，制約其功能發揮，參保人就醫地點與健康資源享受受限，醫療保障缺乏公平性。

三、我國健康管理型醫保基金運營風險控制路徑

（一）構建分級繳納激勵制度。1.逐步擴大醫保覆蓋范圍。隨著經濟高速發展，人們生活水平顯著提升，生活方式也發生了改變，城鎮醫療保險與農村合作醫療保險的保障范圍也在變化。針對參與工作且有固定單位的居民，可參加職工醫療保險，就業單位不固定及個體戶等居民，則可選擇城鎮居民醫療保險。針對部分下崗職工，可進行醫保延續，并參加城鎮居民醫療保險。為推動健康管理型醫保基金的合理使用，政府應發揮自身引導職能，制定相應政策與保險銜接方案，從根本上解決醫保銜接問題。針對部分特殊居民，如居住在城鄉結合部，戶籍雖然為外地，但在本地就業的居民，應降低戶籍限制，準許其參加城鎮居民醫療保險，擴大保險覆蓋范圍。針對主動續保且信用良好的居民，可適當給予優惠，調動其參保積極性，提高參保率。2.打破戶籍制約，改善流動人口參保問題。為統籌城鄉發展，消除發展差異，可在現有基礎上，充分融合農村合作醫療與城鄉居民保險，打破原有戶籍制度的限制。在將城鄉保險融合后，應建立完善的居民基本醫療保險制度，調動城市居民與農村居民的積極性，均進行參保，針對當地流動人口，也可以引計中國鄉鎮企業導其在當地參加保險，構建醫保檔案。針對流動人口的醫保檔案，應包含健康管理檔案與就醫檔案兩項內容。在信息技術高速發展下，為醫保管理工作提供了技術支持，能夠實現全國信息聯網，一旦流動人口就業地發生變化后，可第一時間進行參保檔案登記，實現農村合作醫療與城鎮醫療保險間的高度統一。其次為規避運營風險問題，應結合實際情況，制定政策與制度，提供多個檔位繳費標準，同時還需要保證城鄉居民待遇的一致性。最后為激發居民參保積極性，應將其與現有健康保險政策相整合，醫療保險檔案及關系能夠充分銜接，并為居民提供多種參保檔位供其選擇。

（二）健全醫保基金投資管理，強化監督。1.保證醫保基金的安全性與完整性，合理控制醫療費用支出。在健康管理型醫保基金管理過程中，應保證醫保基金的安全，并嚴格管控各項醫療費用的支出。在運營與管理過程中，應建立健全醫保資金管理制度，提高醫保基金監管力度，從根本上禁止資金挪用現象。在醫保基金運行過程中，還需要重視支付審計工作，規范管理行為。為構建出完善的醫療支付機制，應與醫療結構保持密切溝通與合作，實現信息對接，摒棄原有事后補償模式，當患者在接受治療的過程中，便能夠實現對接，醫保費用支付制度更加完善。通過對醫保基金的管理，使其運作程序更加完備。還可發揮社會監督優勢，不斷規范報銷與支付行為。其次為保證居民醫保資金的平衡，避免出現醫療費用快速增長的問題，可采用優化配置衛生資源的方式。例如針對城市居民，可以社會為單位，設置衛生服務室，為周邊居民提供醫療服務。針對部分特殊患者，還可上門提供醫療服務。同時還需要加強對不同藥品生產環節與市場流通環節的監管，規范基層藥店行為，規避惡意套取醫保基金的行為。2.構建醫保基金投資監管機構。健康管理型醫保資金運營過程中，為規避運營風險問題，可通過建立投資監管機構與監管制度的方式，強化監督與管理。首先政府部門應構建專門監管機構，該監管機構在日常工作中，需要開展信息搜集與整合工作，提高醫保基金監管效率。通過全過程監督與管理，保證醫保基金的合理使用。在此基礎上，投資監管機構還需要開展基金運營審核工作，評估具體投資效率，并輔以相應獎懲措施，不僅能夠實現醫保資金保值，還能夠獲得一定投資效益。在監管過程中，一旦發現違規行為，如醫保基金的違規使用，將會進行處罰，降低違規使用發生率。其次為避免出現醫保基金的隨意使用問題，應積極構建醫保共付制度，參保人與醫保基金需要共同承擔風險，實現風險共擔。參保人在就醫過程中，只需要承擔一定比例費用即可。采用共付方式，有利于改善過度醫療需求現狀，充分節約醫保資金。在該制度下，還應該規定不同檔位醫保基金制度限額與最低標準，明確個人所需要承擔的費用比例，通過合理的成本共付，有利于降低醫保基金支付風險。

（三）提高醫療保險基金統籌層次，優化醫療健康資源配置。1.提高醫療保險基金統籌層次。現階段，我國醫療保險基金統籌水平相對低下，患者異地就醫難度大，不僅需要提前支付所有醫療費用，還需要提交審核，在審核通過后，才能夠報銷一部分醫療費用。在這一過程中，患者報銷審核難度較大，還需要增加醫保審核成本。為改善現狀，應適當提高統籌層次，例如在就醫過程中，參保人不再需要全額墊付，而只需要承擔部分即可，通過對醫保賬戶管理，便能夠實現與醫院的精準對接與結算。同時還需要嚴格打擊醫保欺詐行為及騙保行為，通過建立失信名單，一旦出現騙保行為，則需要將其拉入黑名單，無法再享受醫療保險的便利。通過這一方式，能夠從根本上改善騙保行為，保證醫保基金的安全性。2.優化衛生健康資源配置。在我國健康管理型醫保基金運營過程中，為規避風險問題，可從衛生健康資源層面出發，最好資源配置工作，是實現醫保基金收支平衡的主要措施，同時也是管控基金運營風險的重要措施。首先應加快智慧醫療建設步伐，提供家庭醫療服務，針對部分慢性病與康復治療，可將其轉移至社區治療，有利于衛生健康資源的合理配置。在此基礎上，還可建設三級醫療衛生服務體系，村級診所的主要作用是為村民提供簡單且日常的醫療服務。鎮級醫院則能夠為農民提供門診服務，針對部分重難點疾病患者，可實現鎮級醫院與二級醫院精準對接，為患者提供高質量的醫療服務。普通患者接受村級或鎮級醫療服務，醫療成本得以優化，個人支付壓力較小。其次還應加強對民營醫療機構的規范，強化監督與審核，嚴格把關醫療服務與藥品，為患者提供高質量醫療服務。

四、總結

隨著人們健康意識的逐漸萌芽并發展，我國積極推出健康管理型醫療保險，滿足人們的保險需求，還能夠充分發揮基礎醫療保險的作用及優勢。由于健康管理型醫保基金存在運營風險，需構建分級繳納激勵制度、保證醫保金的安全性，強化監管，還應優化健康資源配置，通過這一方式，管控運用風險，發揮健康管理型醫保基金作用，完善我國醫療保障體系。

參考文獻：

[1]楊小麗.我國健康管理型醫保基金運營風險控制建議[J].石家莊學院學報,2020,22(01):79-84.

[2]杜娜娜.加強內控健全醫保基金財務管理機制的探討[J].中國鄉鎮企業會計,2018,(11):221-222.

作者:陳芳 單位:淄博經濟開發區醫療保障服務中心