醫?；鸨O管現狀及建議

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［提要］醫保基金一直以來被視作人民群眾的“救命錢”，關系到每一名參保群眾的利益，醫?；鸨O督管理對醫?；鸢踩陵P重要。本文將廣西壯族自治區作為研究對象，通過分析其醫保基金監管工作現狀，挖掘存在的問題，并提出相應建議。

關鍵詞：醫保基金；監督管理；醫療保障

一、廣西醫?；鸨O管現狀

（一）醫?；鸨O管現行政策。通過查詢有關部門官網，梳理相關政策文件，發現目前廣西關于醫?；鸨O管的相關政策主要是根據國家層面出臺的政策而制定，主要圍繞醫?；鹕鐣O督員、舉報獎勵、基金追回等方面，激發了社會大眾對醫?；鸬谋O督熱情，切實規范了基金追回后的管理，進一步明確了符合廣西實際的具體監管措施。（表1）

（二）醫?；鸨O管舉措1、基于大數據支撐，全過程監管。自治區級層面，醫保局通過建立三大監管平臺對住院、購藥、獲得醫療服務進行全流程智能化監管。市級層面，南寧市醫保局通過構建智能信用監管平臺，實時采集醫保定點醫療機構醫藥服務信息，并對其行為實時監控，對其結果進行實時評價，形成全過程動態監管，有效打擊了“騙保”行為。在推動大數據應用于定點醫藥機構的監督工作中，廣西醫科大學第一附屬醫院施行《安全使用醫?；皙剳蜅l例》，事前利用信息系統對管控類藥品的使用進行提醒等方式形成事前提醒；事中對重復用藥進行監控，全年只查出10個重復用藥處方，避免醫?；鹄速M；事后對費用進行分析以及使用醫保智能監控系統對不規范行為進行定期篩查，檢查醫療保障基金的使用情況，及時糾正醫?；鹗褂玫牟灰幏缎袨?。通過以上措施形成“事前提醒，事中干預，事后評價”的醫?；鹑^程監督管理。在醫保智能監控系統運用于對參保人的監督中，使用管理信息系統對入院患者身份進行確認，對處方最大療程進行限制，單次取藥療程不超過14天，單次住院超過90天會對其進行醫囑限制，逾期未辦理出院就不能新開醫囑等措施對參保人的就醫行為進行管理，極大地避免了出現借證就醫、過度就醫的現象發生。2、動員群眾力量，營造良好監管環境。廣西醫?；鸨O管工作十分注重調動社會大眾的力量，《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺后，自治區啟動醫保基金監管集中宣傳月活動，區、市、縣三級共同開展大型主題宣傳活動。同時，采取開展培訓班的方式對相關人員進行培訓，培訓對象分別為負責醫保基金監管的行政執法人員、經辦機構人員、定點醫藥機構。通過展示打擊欺詐騙保工作成果和曝光典型案例，營造了“人人知法、人人守法”的良好監管環境。完善醫?；鹕鐣O督員制度，出臺《廣西壯族自治區醫療保障基金社會義務監督員管理辦法（試行）》，向社會招聘義務監督員并要求各地建立義務監督員庫，鼓勵動員社會各界參與醫保基金監管工作。建立舉報獎勵制度，暢通舉報投訴渠道，出臺《廣西欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》，其中明確了欺詐騙取醫療保障基金行為，把獎勵等級細化為三個等級。社會大眾可以通過電話舉報、擴充網站、郵件、App等多種方式進行舉報，也可以利用當地公共服務信息平臺進行實名或匿名舉報。充分調動了人民群眾在醫療保障基金監管中的積極主動性。3、引進第三方專業技術，提高監管專業度。第三方監管機構屬于外部社會機構，其具有專業性與獨立性，能夠客觀地開展監督與管理工作。2019年，《關于開展醫?；鸨O管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發［2019］17號）提出積極引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方社會力量參與監管工作，廣西積極響應，借助第三方專業力量，通過政府購買手段購買2020年醫療保障基金監管服務及打擊欺詐騙保委托第三方技術支撐服務。南寧市作為國家醫?；鸨O管信用體系建設試點城市，設立第三方參與醫保基金監管試點，市醫保局公開招標委托第三方專業機構承擔2020年南寧市醫療保障基金監管購買服務，受托方組成定點醫療機構檢查組、定點零售藥店檢查組對南寧市本級定點醫藥機構、縣（區）部分定點醫療機構進行全市基金監管現場監督檢查工作。借助第三方機構的專業人員運用專業技術手段提供的專業服務，促使醫?；鸨O管的專業性、精準性、效益性得到極大提升，對提升基金監管效能，切實保障基金安全發揮了重要作用。4、部門“縱橫”協同，提升監管效率。廣西以行政機構作為監管主體，政府和醫保相關部門積極推進各項關于醫?；鹫弑O管的政策出臺，并由自治區醫保局牽頭，財政、衛生健康、中醫藥管理、市場監管、藥品監管等有關部門協同參加醫療保障基金綜合監管，打出部門聯合“組合拳”，實現了部門橫向協同監管。作為醫保基金監管的主要負責部門，自治區醫保局采取飛行檢查、現場檢查、“百日攻堅”等行動，檢查定點醫藥機構，處理違法違規個人，追回醫保資金。加強信息披露，每年度發布本地區醫療保險事業發展公報，并對騙取醫療保障基金的行為進行曝光。嚴格壓實地方監管責任，治理醫療亂象，組織各級醫保部門對轄區定點機構開展全覆蓋檢查，避免監管“漏洞”“死角”的出現，實現部門縱向協同監管。

二、廣西醫?；鸨O管中存在的問題

（一）地方性法規有待完善。健全的地方制度體系可以進一步鞏固醫?；鸬姆苫A，根據實際將基金使用監督管理的權責明確到具體地方單位。廣西較著重醫療保障基金的社會監督，但尚未形成系統的關于醫療保障基金監管的地方性法規。浙江于2021年7月施行《浙江醫療保障條例》，是全國率先出臺醫保領域的綜合性法規，其中明確了加強醫?；鸨O督管理。安徽省于2018年10月出臺了《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》（省政府令第284號），屬于地方政府規章，對監督檢查做了詳細規定。與廣西同為少數民族自治區的內蒙古，由自治區人民政府常務會通過《內蒙古自治區醫療保障基金使用監督管理辦法》，維護了公民在獲得醫療保障中的合法權益。而目前廣西尚未有由自治區人大或人大常委會等國家權力機關通過的法規，也未形成地方政府規章。

（二）過度醫療監管難度較大。過度醫療利用了醫療服務需求者不能參與供給方談判，供給方處于強勢地位的醫患雙方的信息不對稱的特點，同時牽涉到供給者的職業自律。過度醫療是醫保基金監督管理的難點，與詐取醫?；鹣啾?，過度醫療則較為隱秘并不容易被發現和判定。雖然《廣西基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》中明確規定定點醫療機構要做到合理檢查、合理用藥、對癥施治，但是如何去規范診療的“合理”性是一大難題，盡管隨著“DRG”支付方式的施行使得醫院在診療方面更加規范，對過度醫療行為形成了一定約束，但一定程度上也會造成醫院推諉重癥患者和救治不足的不良現象發生。

（三）尚未成立醫?；饘Ｂ毐O管隊伍。國家醫保局“三定”（職能配置、內設機構和人員編制）方案中明確建立專門的醫保監管執法隊伍，打造一支業務精通的醫保行政執法隊伍，對于保障基金安全至為關鍵。北京、濟寧、呼和浩特等城市設有市醫療保障綜合行政執法支隊，但廣西各市目前尚未成立專門基金監管執法隊伍。自治區醫保局于2018年11月掛牌成立，醫?；鸸芾硎马椨苫鸨O管處負責，監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為，牽頭負責相關審計工作。目前全廣西只有欽州市醫療保障局成立了由市局、保險公司各區（縣）醫保局等部門相關人員組成的醫療保障基金監管專業隊伍，但也不是專門的監管部門。這樣的“臨時”角色，會影響到工作人員的積極性，缺少主動作為的意識，監管工作的效果大打折扣。

三、完善廣西醫?；鸨O管的建議

（一）完善地方性規章制度。地方性的規章制度更貼近當地實際，更能有效地規范當地醫療保障基金監督工作，讓監管有實在的落地保障，從而確?；鸢踩?，提高基金使用效率。《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺使得醫療保障基金監管在全國范圍內有統一遵循的標準和依據，給予地方形成制度規范巨大契機。廣西應抓住機遇把其作為依據加強法制建設，完善制度機制，嚴格規范各主體權限、監管程序以及處罰標準等，制定行政執法三項制度，推進基金監管行政執法的規范化建設，推進廣西區域內醫療保障現代化治理。同時，織密制度的籠子，推進與醫?；鹗褂冒l生利益關聯的多類監管制度進行整合，建設綜合監督管理制度體系。

（二）加強醫保供需雙方信用管理。誠信是醫?；鸨O管問題的重要影響因素，建立信用體系對醫?；鸬暮戏ê弦幨褂弥陵P重要。國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發［2020］20號）中提到要建立醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。信用管理是醫?；鸨O管面臨新挑戰形勢下的必然要求，有助于解決醫?；鸨O管中的過度醫療等難點問題。在供給方，對定點醫藥機構的信用管理需根據醫保相關新法規、新政策建立信用評分體系，劃分信用等級，建立信用監測評價體系。在對醫師、藥師的信用監管中也需出臺失信扣分標準，加強從業人員的道德修養，對醫師等進行道德培訓，加強行業自律。在需求方，完善社會征信體系，建立信用管理制度，健全參保人失信懲戒制度。

（三）建立專職監管部門，打造專業人才隊伍。一是要建立專業執法隊伍，加快建立和完善監管、稽核、執法等實體機構，隨著參保人數的不斷上升，醫保監管工作越來越繁重，急需設置公益一類事業單位，成立專責的監管部門。二是要借鑒上海和天津經驗，使醫保監管專職機構聘用法律、醫學、醫療保障、會計、計算機等專業人才，組建專業復合型人才隊伍；加強對監管隊伍的培訓，組織人員到“兩點一示范”優秀單位學習交流；與高校加強合作聯系，建設人才培養基地，特別是與醫科類高校達成合作，吸引專業醫療保障人才加入。三是要加強對醫保人才的考核，對其監管行為形成約束、規范。深入研究醫保欺詐典型案件，從中梳理出監控和預警指標，針對形勢變化對監控規則進行完善。

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作者:羅惠文 張新花 單位:廣西醫科大學人文社會科學學院 廣西醫科大學信息與管理學院