醫療工傷生育保險管理先進集體材料

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一、建全文明規范、高效便捷的服務機制

為切實做好優質服務工作，中心高舉鄧小平理論和“三個代表”重要思想偉大旗幟，全面落實科學發展觀，不斷深化服務理念，健全服務機制。

一是深入開展職業道德教育。通過開展“學習先進模范”、“職業道德演講”等形式，號召全體職工積極發揚求真務實、嚴謹細致的工作作風，認真對待參保患者的每一份費用清單、每一份病種申請，仔細甄別，務求真實、完整，既要讓參保人員充分享受到政策規定的待遇，又要體現執行政策的嚴肅性。

二是大力開展業務知識學習。中心堅持每月第一個周六為“學習日”，制定了周密的學習制度，對全體職工提出了本科學歷要求，采取激勵、互助等方式增強學習效果。中心還定期選派同志參加各類業務培訓班，從各方面創造條件，提高每一位工作人員的素質。幾年來，中心職工共撰寫各類研究論文97篇，被省以上媒體采用42篇，被《中國勞動保障報》、《中國醫療保險》、《中國社會保障》等專業刊物采用21篇，2篇被中國社會保險學會評為“優秀論文”，為推進我市三項保險事業跨越式發展提供了智力保障。

三是強化黨風廉政建設。中心從強化全體職工責任意識入手，堅持把落實黨風廉政責任制與作風建設緊密結合起來，與各科室簽定了黨風廉政建設責任書，形成了一級抓一級，層層抓落實的責任制網絡，使黨風廉政教育、作風建設成為中心一項經常性工作。在工作中，凡涉及基金稽核和費用報銷、經費使用等敏感問題，中心領導做好表率，堅持做到不說情、不批條，一切按章辦事。領導作風廉政為職工們做出榜樣，中心自成立以來未發生一起重大經濟犯罪案件和社會治安重大刑事案件，也未出現違反計劃生育政策問題。

四是開展“五心”服務。由于醫療、工傷、生育三項保險服務對象主要是患病、工傷等弱勢群體，他們在遭受疾病或意外傷害后，情緒低落，甚至極易沖動。為此，中心深入開展了以“愛心、關心、細心、熱心、耐心”為內容的“五心”級服務，設立“共產黨員模范服務崗”，積極營造爭先、創優的良好氛圍。

五是豐富便民服務手段。中心不斷創新工作機制，在全省率先將慢性病門診結算由醫院拓展到藥店，并積極開展慢性病進社區試點管理工作；專門安排機構服務異地人員帳戶提現和費用報銷，梳理業務流程，提高辦事效率，減少參保人員為辦理業務的奔波之苦，“排隊報銷”的現象成為歷史。

二、建立環境優美、科學有序的服務管理平臺

著眼于提高服務水平，適應人們生活方式的新變化、思想活動的新特點，中心不斷豐富工作手段，打造科學有序的管理服務平臺。

一是加大硬件投入。2005年，我市將建立社會保險綜合服務大廳作為政府為民辦實事項目，投資1000多萬元，建立了功能齊全、環境優美的社會保險綜合服務大廳。大廳一樓為醫療、工傷、生育三項保險服務區域，面積1500平方米，分為服務區、休息區和辦公區。服務區設有打字、復印、免費茶水、雨具、老花鏡等便民設施，休息區擺放坐椅、寫字臺，辦公區配置2座大型電子顯示屏、6臺觸摸屏、24條滾動電子屏等設備，用于和查詢各類政策信息。

二是建立信息化管理平臺。著眼為參保人員提供便捷高效的服務，中心大力加強網絡建設，依托信息中心投入2400萬元建立了具有8臺小型機、10臺服務器的現代化信息管理平臺，170余家定點單位遍布全市各街道社區，全市參保人員均能方便持卡就醫、網絡結算。

三是建立“一站式”服務平臺。為提高辦事效率，方便參保人員，中心專門設立了綜合服務臺，制定值班長制度，中層干部每天輪流值守，為參保人員答疑解惑、引導服務。同時，根據業務流程設置了城鎮職工醫療、城鎮居民醫療、工傷保險、生育保險、基金結算、大病救助和費用核報7個服務區、14個服務窗口，形成了三項保險政策咨詢、待遇審核和支付、大病救助的“一站式”服務平臺。

四是加強內部管理健全規章制度。中心不斷完善服務體系，建立健全了服務承諾、首問負責、一次性告知、限時辦結、補位工作、離崗告示、否定報備等二十項工作制度。“微笑服務、統一掛牌、統一著裝、使用文明用語”已成為中心工作人員自覺遵守的行為準則。中心認真做好事務公開，向參保人員免費提供三項保險辦事程序和健康知識手冊。開通了醫保網站，將各項保險服務指南、工作流程統一制作公示欄，制作了工作人員公開監督欄，設立了投訴電話、監督箱，接受群眾監督。同時，把提高內控執行力作為中心能力建設的重要內容，科學設置工作崗位和多級控制制度，從源頭上杜絕了基金違規違紀問題的發生。

五是加強定點單位監管。在堅持每年度對定點醫療機構重點檢查、日常巡查、突擊抽查150次，網絡抽查病歷30萬人次的基礎上，在全省率先建立了定點單位分類管理制度，引入了末位淘汰機制，先后出臺《醫療工傷生育保險處方醫師管理辦法》、《**市基本醫療保險違規行為舉報獎勵辦法（試行）》和《醫療工傷生育保險義務監督員管理辦法》等辦法，進一步促使定點單位加強主動管理，為參保人員開展優質服務，減少保險基金不合理支出。這一做法被勞動和社會保障部向全國推廣。

三、打造保障有力、人民滿意的工作業績

中心以幫助參保群眾解決實際困難為出發點，堅持以人為本，順應城鄉一體化發展趨勢，不斷開拓創新，打造保障有力、人民滿意的工作業績。

一是不斷完善職工基本醫療保險制度。幾年來，為切實保障職工基本醫療待遇，我市在確保基金收支平衡的前提下，采取取消乙類藥品個人自付、降低起付線、提高報銷比例、擴大門診慢性病種類等措施，不斷調整提高職工的醫療待遇水平。幾年來職工醫保參保人員基本醫療費用個人負擔比例維持在16%左右。

二是率先建立城鎮居民醫療保險制度。為解決城鎮居民醫療保障真空的難題，市委市政府于2006年將建立城鎮居民醫療保險制度列為當年為民辦實事項目之一，采取個人繳費與市、區政府資助相結合的辦法，把市區全日制大中小學在校學生、嬰幼兒以及其他城鎮居民全部納入居民基本醫療保險范圍，在我省率先建立起城鎮居民基本醫療保險制度，使我市基本醫療保險制度改革取得歷史性突破，當年參保居民達9.45萬人。該項工作受到了國務院高度關注，總理、吳儀副總理親自聽取了我市工作經驗匯報，并將我市列為全國首批城鎮居民醫療保險試點城市之一。目前，參保居民已經達到28.02萬人，參保人員基本醫療費用基金平均報銷比例達59%。

三是建立完善多層次醫療保障制度。我市在城鎮職工和居民基本醫療保險實現全覆蓋的基礎上，著力解決患重大疾病參保人員個人負擔過重的問題，2008年出臺了大病醫療補助制度，即參保人員年度基本醫療個人負擔超2000元以上部分可享受50-70%的補助。該補助制度與公務員醫療補助作為基本醫療保險的補充，形成我市多層次醫療保障制度。實施大病補貼后我市職工和居民醫保個人負擔比例將分別再下降6%和18%。

四是探索建立城鄉居民一體化醫療保險體系。2008年11月，我市出臺了《關于建立城鄉一體化基本醫療保障體系的實施意見》，按照“制度全覆蓋、籌資多渠道、保障分層次、政策可銜接、管理趨統一”的原則，在不增加農民個人交費和財政補貼標準的基礎上，將新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度進行整合。通過整合兩項制度，一是在我市形成了統一的、可選擇、可轉換的城鄉一體化醫療保障制度，避免了以往“重復參保、重復享受、財政重復補貼”問題。二是加大了行政執行力，解決了目前費用結算中定點醫療機構與多個管理部門同時結算和參保個人與各個經辦機構分頭結算的矛盾，提高了工作效率。三是通過共享定點醫療資源，農村居民就醫更加方便。四是通過均衡醫療保險待遇，農村居民參加居民醫保后可享受待遇水平較高的居民醫療待遇。今年，我市農村居民參加居民醫療保險人數達到10.47萬人，參保率達99.6%。

五是構建和諧的“醫患保”三者關系。為保障醫療保障制度的平穩運行，我市不斷完善基本醫療保險管理制度。一是積極推行醫療保險管理的規范化、制度化建設。組建全市醫療保險專家委員會，明確門診慢性病的鑒定和確認標準，規范醫療費用支付范圍。率先以“準入法”制定醫療保險診療服務項目目錄，改變了以往診療服務項目目錄采用“排除法”導致的基金支付范圍界限不明確等難題。二是不斷探索科學合理的醫療費用結算模式。根據基金收支情況，我市及時調整住院結算辦法，保證基金平穩運行，遏制過度醫療行為，積極推行住院醫療費用單病種結算，并將33種規定病種門診購藥范圍放寬到定點藥店結算，達到了降低參保人員負擔，節約統籌基金支出的目的。將住院結算辦法由最初的“定額結算、大額補貼”方式完善為“總額控制、定額結算、大額補貼、單病管理”的綜合模式，不僅有效地保證了醫保基金安全，使其最大限度地用于醫療消費之中。幾年來，在基本醫療藥品目錄不斷放寬、新增診療項目不斷擴大以及人口老年化等不利因素下，我市連續多年實現了職工醫保住院率控制在8%左右，居民醫保住院率控制在4%左右。基本醫療費用個人負擔比例維持在較低水平，并有效遏制了醫療費用過快增長，使參保患者充分享受到保障又降低了個人負擔。定點醫療機構也受益于醫保事業的發展，取得長足進步。

下一步，我們將進一步增強服務意識，優化、簡化辦事程序，堅持把以人為本、服務人民作為創建工作的出發點和歸宿，努力為廣大參保人員提供優質、高效、便捷的服務。同時，將著眼醫療、工傷、生育三項保險事業可持續性發展，深入推動三項保險事業改革，進一步完善三項保險政策，深入推動城鄉一體化基本醫療保障體系建設，為建立和諧**做出積極的貢獻。