城鎮完善醫療保險整頓領導講話

導語：城鎮完善醫療保險整頓領導講話一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

同志們：

一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則

（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔〕20號）。年9月，省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》，全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。

對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴、、等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期日報將全文刊發。

（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。

2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病）門診治療費用列入了保障范圍。

3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。

4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。

5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。

二、關于《實施方案》的主要內容

《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。

（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫保或城鎮居民醫保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。

1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。

2、未成年人籌資標準（160元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至160元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在160元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年160元，其中含大額醫療保險費10元。

（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：

1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。

低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。

2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。

低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年160元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。

3、市內的在校大學生。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。

4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。

（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。

1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。

門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。

2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。

3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。

需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。

（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。

三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展

城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理。《實施方案》明確了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。

在城鎮居民基本醫療保險服務工作中，社區將發揮重要作用，其中醫保協管員作為最基層的辦事人員，是做好工作的重要環節。根據我市財力狀況，確定使用再就業公益性崗位指標的方式聘用醫保協管員。醫保協管員由區政府和市勞動保障部門共同管理，具體做好本轄區城鎮居民醫療保險的宣傳發動、參保登記、IC卡及病歷本發放、費用申報等基礎性工作，這樣使城鎮居民不出社區就能辦理參保登記、政策咨詢及醫療服務。各縣（市）可以參照市里的做法進行。醫保協管員的工作直接關系到居民醫保工作的成效，要搞好對醫保協管員的培訓和管理，強化其服務意識，提高其業務本領，為居民參保提供高效便捷服務。

城鎮居民基本醫療保險工作是一項全新的工作，操作環節十分復雜，涉及人民群眾的切身利益。為了使《實施方案》更好地貫徹實施，便于操作，在制定《實施方案》的同時，結合我市實際，我們制定了《市城鎮居民基本醫療保險實施細則》。我們一定要按照市委、市政府的要求和部署，精心組織、扎實工作，并與財政、教育、衛生、民政等部門密切配合，共同努力，確保我市城鎮居民基本醫療保險工作的順利進行。