關于醫療救助制度的思考

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醫療救助是政府和社會對貧困公民中因病無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為。醫療救助是人權保障的重要內容，對貧困公民進行醫療救助是世界各國政府在保障國民健康方面的重要職責之一。在患病時獲得醫療救助，是貧困公民的基本權利，它屬于基本生存權利范疇。聯合國大會通過的《世界人權宣言》中規定，人人有權享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準，包括醫療和必要的社會服務；在遭到失業、疾病或其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障。

我國十分重視人民群眾的基本醫療保障工作和醫療救助工作。1997年和2002年，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》和《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中規定“采取多種形式，對無力支付能力的危急患者實行醫療救助”；“對農村貧困家庭實行醫療救助”，“建立和完善醫療救助制度”。2003年，民政部等部門聯合下發了《關于實施農村醫療救助的意見》，要求在全國農村逐步建立醫療救助制度。2006年3月，總理向十屆全國人大四次會議作政府工作報告時要求“探索建立城市醫療救助制度。”國民經濟與社會發展“十一五”規劃規定“建立城鄉醫療救助制度。”2005年，國務院辦公廳轉發了民政部等四部門《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》（以下簡稱意見），提出了實施《意見》的總體規劃，從2005年開始，用兩年時間在各省(區、市)的部分縣（市、區）建立城市醫療救助制度試點，再用2-3年時間在全國建立起管理制度化、操作規范化的城市醫療救助制度。

一、國外醫療救助制度

國外醫療救助，是由政府承擔主要責任，對貧困人群和其他原因導致生活困難人群中患病人員提供醫療服服務的醫療保障制度。盡管各國的醫療保障制度因本國的政治、經濟和文化的差異而選擇了不同的模式，但是絕大多數國家都對窮人、老年人等特殊人群采取了醫療救助方式。從健康保障制度比較健全的國家分析，各國的健康保障制度發展和演變的歷史基本上都是從最初的僅僅涉及到貧困人群醫療救助制度開始，逐漸形成多層次的健康保健制度。

雖然各國的醫療救助在制度規定和保障模式上有所不同，但都呈現以下特點：救助對象上，主要是貧困人口、兒童、殘疾人及特殊病患者等特殊人群；救助費用上，主要來自政府財政，也有社會捐助和慈善機構提供，個人支付較少；救助方式上，國家舉辦的醫療衛生機構直接給救助對象提供醫療服務，或購買非公立機構提供的醫療服務；根據國民收入水平，建立多層次的醫療保障體系，綜觀醫療保障體系比較健全的國家，都按照收入高低來設置醫療保障層次，滿足不同收入人群的醫療保障需求。

二、我國醫療救助制度基本情況

（一）救助政策

借鑒各國醫療救助的經驗，我國的醫療救助制度在政府的領導下進行，社會各界參與。主要內容應包括以下幾個方面：

1、醫療救助對象。分析我國目前困難人群的狀況，急需給予醫療救助的有以下幾個方面人員：（1）城市居民中最低生活保障對象；（2）己參加城鎮職工基本醫療保險但個人經濟負擔仍較重的人員和其他特殊困難群眾；（3）農村五保戶；（4）貧困農民家庭成員；（5）民政部門定期定量救濟的“三無人員”（無法定贍養人、無勞動能力、無生活來源）及地方政府規定的其他符合條件的貧困人口。

2、救助基本標準。由于各地財政收入狀況的差異，醫療救助水平只能按照“廣覆蓋，低標準”原則，根據本地的財政狀況和救助對象支付能力，設置了起付線、封頂線和報銷比例。從全國己開展城市醫療救助試點地區的情況分析，全國平均起付線為1120元；平均封頂線為7238元；在起付線之上，封頂線之下設置了報銷比例，平均報銷比例為33%。

3、救助病種的范圍。全國1049個城市試點地區確定了大病救助或常見病救助或二者都進行救助的模式，其中開展常見病救助的占3%，開展大病救助的占38%，開展常見病救助同時又開展大病救助的占59%。

4、救助資金來源。醫療救助資金原則上由中央財政和地方財政分擔。通過財政預算撥款、專項彩票公益金、社會捐助等多渠道籌集資金建立專項醫療救助資金。地方財政救助資金列入同級財政預算，中央和省級財政對困難地區給予適當補助。國家有關部門還可通過社會福利彩票、加收煙酒和高檔特別消費稅等途徑籌集專項醫療救助資金。醫療救助納入社會保障基金財政專戶，專項管理、專款專用。

5、保障待遇。參考國外的做法，一般是采取提供服務和現金救助相結合的方式。對接受疾病治療的貧困救助對象，提供免費或相對低廉醫療服務；救助對象患大病給予醫療補助；資助其參加新型農村合作醫療（簡稱新農合）費用。重點解決貧困群眾大病就醫難問題，提高貧困群眾抵御疾病風險能力。

6、救助程序。醫療救助費用領取須經過申請、審核、審批程序。實行個人申請，村民委員會（農村）、社區居民委員會（城市）評議，民政部門審核批準，醫療機構提供服務的管理體制。

7、屬地管理。

（二）救助形式

近年來，各級政府和社會為解決貧困群眾醫療救助問題進行了積極探索，主要采取以下幾種救助形式：

1、為貧困群眾提供醫療救助基金，并減免部分醫療費。

2、確定為貧困群眾就醫服務的帶有慈善性質定點醫療機構。為貧困群眾提供低費醫療服務，如“平民醫院”、“平價醫院”、“惠民醫院”、“惠民濟困醫院”、“助困病房”、“廉價藥房”等。

3、開展新合作醫療地區，政府為救助對象繳納參加新合作醫療費用，參加當地“新農合”，享受“新農合”待遇。

4、建立貧困人群醫療救助信息網絡。

（三）救助辦法

1、政策優惠：從各省(區、市)的救助辦法分析，普遍對救助對象的門診掛號費、醫療檢查費、住院床位費適當減免，其中北京等十一個省（區、市）還規定了減免費用的比例，一般為50%，河南等五個省（區）對門診掛號費實行全免。減免費一般由醫療服務單位和地方財政負擔。從試點地區醫療減免政策來看，優惠醫療費用范圍廣，比例高。

2、救助資金的籌集：一般為財政資金、省、市、縣福利彩票公益金、社會捐贈的資金、農村醫療救助基金所形成的利息收入等。

3、救助方法：在城市，除了通過醫療救助制度外，還通過臨時救助或結對幫扶以及慈善機構對患有重病的特殊困難群眾給予照顧。相當多的地區除了對救助對象按規定享受醫療救助外，及時向社會公布困難家庭患病的情況，爭取社會各界的支持和幫助。在農村，已開展新農合的地區，資助救助對象繳納個人負擔參加新農合資金，參加當地新農合，享受新農合待遇。對因患大病，新農合補助后個人負擔醫療費用過高，影響家庭基本生活的，再給予補助。對尚未開展新農合地區，對因患大病個人負擔費用難以承擔，影響家庭基本生活的，直接給予救助。還通過臨時救助或結對幫扶等救助辦法。

此外，中國紅十字會總會也積極推動建立“少兒住院互助金”醫療救助制度。目前，我國有許多患大病或重病的少年兒童，因家庭經濟困難而得不到治療或家庭負債累累。上海、北京等地紅十字會建立的“少兒住院互助金”醫療救助制度轉好地體現了“一方有難、八方支援，積少成多、扶危濟貧”的互助原則。截止2006年5月，上海市紅十字會已為68.44萬人次患兒支付醫療費用5.39億元人民幣。北京市紅十字會已為24517萬人次患兒支付醫療費用3464.23萬元人民幣，其中支付萬元以上醫療費用的有400多人。除上海、北京紅十字會建立“少兒住院互助金”醫療救助制度外，重慶、鄭州、沈陽、南京、南通、鹽城等一些地方紅十字會根據本地區實際情況，采取各種不同方式探索少兒醫療救助辦法。廣東、江西、吉林、浙江等省紅十字會分別開展了少兒白血病、青少年大病醫療救助。“少兒住院互助金”醫療救助制度已取得了良好的效果。

三、我國醫療救助制度的現狀與存在的問題

我國醫療救助制度的產生與發展同我國經濟、社會發展，尤其是醫療制度的變革聯系在一起。長期以來，我國城鎮職工和重點優撫對象實行國家包攬的公費醫療制度，農村實行以集體經濟負擔為主的合作醫療制度。隨著農村經濟體制深刻變革和社會生活的巨大發展，原有的農村合作醫療嚴重萎縮或解體，造成大量農村貧困人口患病后得不到及時治療，因病致貧、因病返貧問題非常突出。另一方面，改革開放后，城鎮公費醫療制度向基本醫療保險制度的轉變，由于城鎮職工基本醫療保險制度是以員工的正式工作單位為參保單元，且繳納保險費與享受待遇相聯系，而低保對象和困難群眾及其家屬，絕大多數人無工作單位且沒有資格或能力參加城鎮基本醫療保險，廣大低保對象和困難群眾及其家屬看不起病的問題非常突出，并成為當前我國社會的熱點和難點。從而使政府在實施基本物質生活救濟的同時，把醫療救助提到日程，成為我國救助體系建設的一項重要任務。

1、城鄉困難群眾醫療狀況

城鄉中困難群眾缺乏醫療保障，衛生服務可及性差，貧病交困問題突出。據民政部2005年對全國1119個試點縣（市、區）統計，在1200萬城市低保對象中，參加城鎮職工基本醫療保險的人數只有84萬多人，占城市低保人數的7％。據衛生部2003年第三次全國衛生服務調查：群眾有病時，有48.9%的患病群眾應到醫院就診而未去醫院就診，有29.6%的患病群眾應到醫院住院治療而未去醫院住院治療；44.8%城鎮人口和79.1%的農村人口沒有任何醫療保障，基本上自費看病；在城市兩周患病的人中，47.2%的患者采取自我醫療，9.7%的患者未采取任何治療措施，到醫院就診的僅占43.1%。未采取任何治療措施的門診患者中，36.4%的患者是由于經濟困難；應該住院而未住院的患者中，56.1%也是由于經濟困難。患病群眾承受著生理、心理和經濟三重負擔。

2、我國城鄉中需要醫療救助人數

（1）、城市中需要醫療救助人數。我國城市中需要醫療救助的低保對象人數在2200萬人左右。

（2）、農村中需要醫療救助人數。2005年全國收入低于683元人民幣的農村貧困人口為2365萬人。

3、城市醫療救助制度試點情況。

根據《意見》精神，各省(區、市)都選擇了不少于1/5的縣（市、區）進行試點。

截止到2005年12月，在全國2861個縣（市、區）中，參加試點的有1119個縣（市、區），占全國縣（市、區）總數的40%。各級財政預算安排資金為8.4億元人民幣，累計救助163萬人次。

據民政部委托北京師范大學對哈爾濱等10個省會城市1萬戶低保家庭的隨機入戶調查，城市低保對象患大病平均比例25%，每名低保對象年患大病醫療費用平均為3420元人民幣。按2200萬低保對象計算，全國救助的大病人數550萬/年，共需大病醫療救助資金188億元人民幣。如果中央財政補助其中50%，需中央財政補助大病醫療救助資金94億元人民幣。考慮到目前只有40％縣（市、區）參加試點，因而試點地區每年大體上需中央財政補助大病醫療救助資金19億元人民幣。目前中央財政每年只從彩票公益金中列支3億元人民幣，用于補助地方城市醫療救助試點工作的開展，與測算所需人民幣有相當大的差距，投入明顯不足。

4、農村醫療救助情況

各級民政、衛生等部門按照《關于實施農村醫療救助的意見》的要求，采取有力措施，搞好制度銜接，使更多貧困農民享受醫療救助。

截止2005年12月，各省(區、市)制定了農村醫療救助制度。全國2806個農業人口縣（市、區）中已有2603個縣（市、區）建立了農村醫療救助制度，占90%。累計救助貧困農民1112萬人次，其中資助參加當地新農合868萬人次，直接救助244萬人次，發放（共支出）醫療救助基金10.8億元人民幣，其中資助參加當地新農合金額1.42億元人民幣。

5、城市醫療救助試點工作存在的主要問題

（1）救助的對象和補助的方法單一。

（2）救助的病種少。

（3）起付線設置較高，救助面窄，部分省份報銷額度偏低。

（4）實行醫后救助和救助時效性差使相當多困難群眾難以享受到醫療救助政策。

（5）救助資金不足、籌措困難，滿足不了救助對象的實際需要。

（6）醫療救助運作模式，有些試點地區實行商業保險方式運作，管理費用高，影響醫療救助的效果和效益。

6、農村醫療救助存在的主要問題

（1）貧困農民患病比例大，救助資金需求量大。目前，農村醫療救助資金難以滿足救助對象的醫療需求。

（2）一些農村地區的醫療救助實行定期救助，對申請救助的貧困農民沒有做到及時審批、及早救助，錯過了救助的最佳時機，影響了救助效果。

（3）一些農村地區有的未設立醫療救助基金賬戶，上一年度結余資金無法結轉下一年使用；也有的雖然設立了救助基金賬戶，但由于救助方案設計不合理，造成基金沉淀較多。

（4）農村醫療救助過程中存在用醫、用藥不規范。

（5）籌集農村醫療救助基金渠道窄，來自社會捐助少。

（6）與新農合制度的銜接存在以下三個問題：

①根據農村醫療救助政策，醫療救助只能從五保戶、特困戶做起。在農村，除五保戶、特困戶外，還有不少貧困群眾也交不起個人承擔的新農合參合費用，需要政府的資助。

②關于救助效果。新農合實行報銷制度，發生醫療費用并達到起付線后才能報銷，沒有發生醫療費用或者醫療費用達不到起付線則不能受益。作為農村醫療救助對象的五保戶和特困戶，由于處于極端貧困狀態，無力支付很高醫療費，有病之后因無經費不去看病，導致的結果，即使這部分群體雖然由民政部門資助參加新農合，卻因新農合報銷的起付線較高而享受不了相應的待遇；此外，新農合報銷額度普遍低，難以從根本上解決貧困農民患大病醫療費。

③關于服務對象。根據新農合籌資原則，其補助水平對所有農民都一視同仁，體現制度的公平性和合理性。如果對參加新農合的一部分貧困農民給予特殊照顧，那么就是對另外一部分人的利益的損害，因而，新農合制度不能解決貧困農民的特殊困難。

（7）救助資金嚴重不足。根據中央確定的農村醫療救助政策，結合當前我國醫藥衛生實際狀況，對全國農村醫療救助資金需求測算結果顯示：全國每年共需農村醫療救助資金123億元人民幣。如果中央財政承擔1/2，每年為61.5億元人民幣。但2005年中央財政支出的農村醫療救助資金只有10.8億元人民幣。

目前，由于醫療救助資金投入不足，造成了全國絕大多數城鄉醫療救助范圍普遍較窄、起付線設置較高、報銷比例偏低、醫療救助水平低，在很大程度上影響了城鄉醫療救助工作的效果。

四、進一步做好我國醫療救助工作的建議

根據以上情況初步分析研究，為了進一步推進我國醫療救助工作，提出如下建議：

（一）將醫療救助制度納入初級衛生保健立法范圍。

1、國家現行政策為立法奠定了政策基礎。（1）中共中央、國務院于1997年和2002年分別下發的《關于衛生改革與發展的決定》和《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，對醫療救助提出了要求。（2）2003年民政部等部門聯合下發的《關于實施農村醫療救助的意見》，2005年國務院辦公廳轉發了民政部等部門《關于建立城市醫療救助制度試點工作意見》，上述兩個《意見》對建立醫療救助制度和做好醫療救助制度試點工作都提出了實施意見和具體要求。為立法提供了政策基礎。

2、各地的實踐。按照黨中央、國務院的部署，目前，各省(區、市)都制定了醫療救助制度。全國城市中有40%縣（市、區）進行了醫療救助制度試點工作。全國農業人口縣（市、區）中有90%縣（市、區）建立了醫療救助制度。2001年，在中英兩國政府有關資金資助下，建立了中英城市社區衛生服務與貧困救助項目（以下簡稱UHPP項目）。UHPP項目資金按照每個城市（第一批為成都市、沈陽市；第二批為西寧市、銀川市）每年400萬元人民幣專項資金用于醫療救助，由中英兩國政府各承擔50%。通過UHPP項目，具體探索了以社區為基礎的為城市貧困人群提供醫療救助制度的模式。UHPP項目的實施，取得了較好的醫療救助效果。貧困群眾對政府、社會和醫療服務的滿意度上升，在一定程度上扭轉了貧困人口健康狀況不公平和衛生服務利用不公平的局面。

因此，國家政策、各地試點地區和UHPP項目試點城市的效果顯示，將醫療救助制度納入初級衛生保健立法范圍具有可能性。

（二）建議城市醫療救助以社區醫療衛生服務機構為基礎，實行社區首診，分級醫療，雙向轉診。

（三）建議對農村醫療救助政策做適當調整。目前，農村醫療救助政策規定只對大病救助，對于農村中五保戶和特困戶來說，連普通的常見病都看不起，按現行的救助政策規定，只能等拖成大病后才給予一定救助，這樣就失去了救助的意義。建議農村醫療救助政策，除對大病救助外，對常見病也要適當救助。

（四）加快推進醫療救助試點工作力度和對貧困人群醫療救助力度。

（五）進一步強化政府是醫療救助主體的責任，鼓勵社會參與。

（六）各級政府增加對醫療救助資金投入力度，尤其是加強對農村醫療救助資金投入。