城鎮居民醫保首診制度

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為進一步發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用，根據國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔20**〕10號）、勞動和社會保障部《關于促進醫療保險參保人員充分利用社區衛生服務的指導意見》（社部發〔20**〕23號）及《**市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》（烏政發〔20**〕93號），制定本辦法。

第一條本辦法適用于**市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)及參保人員。

第二條參保人員辦理城鎮居民醫療保險時應按照“就近就醫、方便管理”的原則，在定點醫療機構中選擇2家社區衛生服務機構作為就醫的首診醫療機構，并填寫《**市參加城鎮居民基本醫療保險人員情況登記表》（附表1）。

第三條負責首診的社區衛生服務機構應與轄區內城鎮居民定點醫療機構范圍內的二級及二級以上綜合、專科醫療機構建立雙向轉診關系，雙方簽訂雙向轉診協議，明確各自的責任和義務。

第四條雙向轉診的定點醫療機構間應建立雙向轉診綠色通道，制定具體雙向轉診實施方案，明確服務流程，指定專人負責雙向轉診工作，為病人提供整體性、持續性醫療服務。

第五條雙向轉診的定點醫療機構間應建立雙向轉診登記制度。參保人員因病情需要轉診時，定點醫療機構應按照衛生行政部門的規定辦理轉診手續，對危急重癥患者進行轉診時，轉出定點醫療機構應派專人負責，并做好銜接工作。

第六條雙向轉診的定點醫療機構間應對檢查結果互認，合理檢查、合理診療、合理用藥，為患者提供優質價廉的醫療服務。

第七條參保人員未辦理轉診手續，自行在非定點醫療機構就醫的，其發生的住院醫療費由個人承擔。

第八條危重急癥患者緊急情況下未到選擇的首診社區衛生服務機構就醫或直接到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院后5個工作日內(含第5日)持急診手續到所選社區衛生服務機構補辦轉診備案手續。

第九條參保人員患精神病、結核、艾滋病等急性傳染病的，定點醫療機構可根據患者的病情及時轉往定點專科醫療機構診治。

第十條定點醫療機構辦理轉診手續時應及時為參保人員辦理當期住院費用的結算，以確保接受轉診的定點醫療機構能夠按時辦理參保人員住院手續。

第十一條參保人員選擇的首診社區衛生服務機構，原則上不予辦理變更。因住址變更等原因需變更首診社區衛生服務機構的，可持本人戶口簿、《**市城鎮居民基本醫療保險參保人員首診定點醫療機構變更登記表》（附表2）辦理變更手續。

第十二條參保人員因病情在本市定點醫療機構不能明確診斷需轉往區外診斷的，應在本市三級定點醫療機構經專科醫師診斷，由科主任提出轉診意見，經定點醫療機構的醫療保險管理部門審定后，報醫療機構主管院長簽字同意予以轉診，開出轉診單，并報社會保險經辦機構備案。

第十三條參保人員探親、旅游、學習期間急診住院的，必須在當地定點醫療機構就診。

第十四條參保人員長期異地居住的，可在當地定點醫療機構選擇一級、二級、三級各1所作為異地就醫的定點醫療機構。

第十五條參保人員在區外發生的醫療費先由本人墊付，在住院期間應向社會保險經辦機構登記備案，在治療終結后三個月內，提供住院病歷復印件，住院發票、疾病診斷證明書及醫療費用詳細結算單，到社會保險經辦機構辦理結算。

第十六條參保人員在區外轉診就醫未到社會保險機構辦理備案手續、超過一個月不辦理異地住院登記手續或申報結算時不能提供相關材料的，其醫療費不予支付。