城鎮居民醫保定點機構制度

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第一條為加強和規范對城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理，為參保對象提供及時、有效、行為規范的醫療服務，促進城鎮居民基本醫療保險制度健康發展，根據《**市城鎮居民基本醫療保險辦法（試行）》（烏政發〔2007〕93號），制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點醫療機構，是指經**市勞動保障行政部門審查確定的，為城鎮居民基本醫療保險參保人員提供基本醫療服務的醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）。

第三條勞動保障行政部門根據國家、自治區有關規定，按照醫療衛生資源的優化配置，方便城鎮居民就醫，并結合中西醫并舉、專科和綜合醫療機構兼顧、充分發揮社區衛生服務機構作用的原則，確定定點醫療機構，并頒發資格證書。社會保險經辦機構根據國家、自治區有關規定，與定點醫療機構簽定醫療保險服務協議，確定醫療保險服務范圍、項目及管理等事項，明確雙方責任、權利和義務。

第四條定點醫療機構應具備的基本條件：

（一）符合區域醫療機構設置規劃，取得《醫療機構執業許可證》，年審合格且具備24小時提供醫療服務的能力；

（二）嚴格執行國家、自治區規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（三）嚴格執行城鎮居民基本醫療保險制度有關規定，有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員；

（四）能按照城鎮居民基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和經專業知識培訓合格的操作人員；

（五）住院均次費用、平均住院日、藥品費用占總醫療費用的比例等準入指標符合定點服務協議的約定。

第五條符合定點醫療機構的基本條件，并愿意承擔城鎮居民基本醫療保險服務的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）、社區衛生服務醫療機構，可向**市勞動保障行政部門提出書面申請，填報《**市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請書》，并提供以下資料：

（一）《醫療機構執業許可證》副本；

（二）萬元以上醫療技術設備清單；

（三）上年度業務收支情況以及可承擔醫療保險服務的能力；

（四）門診診療人次、均次醫療費用和住院人次、平均住院日、均次住院醫療費等統計信息。

第六條經勞動保障行政部門審核確定的定點醫療機構，向社會公布，由社會保險經辦機構簽定醫療服務協議后發放標牌，其標牌樣式由勞動保障行政部門統一定制。

第七條定點醫療機構對參保人員提供醫療服務過程中，使用自費藥品、自費診療項目、超出城鎮居民基本醫療保險支付標準的醫療服務設施時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。

第八條定點醫療機構應嚴格執行“首診”負責制。嚴格執行逐級轉診制度。定點醫療機構應按照國家衛生行政部門制定的住院診療技術規范收治參保患者，合理使用各項檢查手段，合理用藥。

第九條定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的有關規定，認真審核就診參保人員醫療保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規定范圍內的費用記入醫療保險基金。

第十條定點醫療機構不得對參保人員使用未經衛生及物價部門批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。

第十一條定點醫療機構應按照衛生部門的規定規范書寫醫療文書。按照社會保險經辦機構的規定申報結算醫療費用并使用符合規定的結算票據。

第十二條勞動保障行政部門可檢查定點醫療機構執行基本醫療保險法規、政策的情況，審核醫療保險處方、病案、醫療費收據等相關資料。

第十三條勞動保障行政部門要會同衛生、財政、物價、審計等部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查，建立對定點醫療機構服務質量的定期和年終考核評審制度。

第十四條對違反規定的定點醫療機構，社會保險經辦機構將拒付或追回相關醫療費用。勞動保障行政部門視情節輕重，責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。