新型農村合作醫療補助辦法

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為了完善我縣農村合作醫療管理制度，合理使用衛生資源，縣合管委決定對部分特殊病種實行門診費用補償，為規范特殊病種的門診醫療費用補償管理，根據我縣實際，特制定本辦法。

一、享受特殊病種門診補償的條件

患特殊病種的疾病，同時符合下列條件的，可以申請門診醫療費用補償。

1、必須是參加合作醫療的農民。

2、患特殊病種目錄所列疾病〈見附件一〉。

3、病程較長，喪失自理生活能力，需連續治療、長期服藥或達到相關診斷標準。

4、經指定醫療機構鑒定認可的。

二、特殊病種鑒定

1、鑒定機構：縣人民醫院、中醫院、縣第二人民醫院、縣第三人民醫院。

2、鑒定程序：

①由患者填寫特殊病種門診補償申請表，鄉村醫生簽字證明，村委會蓋章確認，持表到指定的鑒定機構進行鑒定。

②鑒定醫院抽調內、外、婦及輔檢科室骨干組成特殊病種鑒定小組，由業務院長任組長，縣合管辦派人參與鑒定。各鑒定醫院提供的各種檢查結果必須真實可靠，嚴禁弄虛作假，否則，取消特殊病種鑒定資格。特殊病種鑒定標準及費用補償范圍見附件二。

3、鑒定時間：患有本方案規定的六種特殊疾病者，在村衛生室領取申請表后，帶上相關的病歷資料，可隨時到規定的鑒定機構進行鑒定。有縣級以上近半年內的診斷資料者，鑒定時可免做檢查，嚴禁定點醫療機構借鑒定之名亂檢查，增加患者負擔。

4、對參加特殊病種門診補償者的確認。經指定的醫療機構鑒定后，由縣合管辦和鄉鎮合管辦領導進村入戶走訪調查，并在村部予以公示，確系需長期服藥或喪失勞動能力或達到相關診斷標準，公示后無異議者，方可確定為特殊病種門診補償對象。

三、就醫管理

1、持證就醫。患者持《合作醫療證》、本人身份證和特殊病種門診補償鑒定表到合作醫療定點醫院進行門診醫療，特殊病種門診補償鑒定表不得出借、轉讓、買賣，違者按相關規定處理。

惡性腫瘤病人放、化療及尿毒癥需透析治療的，應在縣級以上醫療單位診治，其余四種特殊病種門診治療者原則上應在本鄉鎮衛生院進行，特殊情況可到上級醫療機構診治。

2、嚴格管理。各鄉鎮合管辦必須建立特殊病種患者就診臺帳。醫療機構給特殊病種患者進行門診治療時，要制定嚴密的治療方案，并嚴格審查患者的“四證”（合作醫療證、身份證、戶口本、特殊病種門診補償證明），因病施治，合理用藥，不得開具有與所患特殊病種治療無關的藥品，且必須使用《臨澧縣新型農村合作醫療藥品目錄》內藥品，（《目錄》外藥品不予補償）。嚴禁大處方、人情方。需同時治療其他疾病的，必須另外開具處方和發票，做人、證、病、藥“四相符”，上述人員必須使用二聯處方，在處方和病歷上注明特殊病種的病名，并認真書寫門診病歷。

3、嚴格審批。合管辦建立嚴格的審批制度，強化費用審核。對提供虛假處方和醫療費用發票的定點醫院，在年審年終考核中予以扣分，情節嚴重的要取消定點醫院資格；并按照有關規定對當事人予以處罰。

4、特殊病種門診補償時限在患者參合年度內有效。

四、費用結算辦法：

1、特殊病種門診補償范圍：只限特殊病種目錄內疾病的治療（包括藥費、血透、放、化療）費用，其檢查診斷等費用自理。

2、門診補償時需提供資料：

①本人的“四證”：身份證、戶口本、合作醫療證和特殊病種門診補償鑒定審批表。

②特殊病種鑒定醫療機構提供的診斷資料（包括疾病診斷證明書、各種檢查、檢驗報告單）。

③正規醫院出示的就診病歷記錄、處方、發票。

以上資料均需提供原件，復印件無效。

3、特殊病種患者進行門診醫療，從確診之月起，按年度實行病種醫療費用總額控制（附件一），不足一年時間的，按年度費用控制標準除以12個月再乘以實際月數后的得數，即為該患者本年度內的費用控制標準。

4、同時患幾種特殊病種疾病的，按其中一種費用控制標準最高的執行；凡超過特殊病種年度費用控制標準的醫療費或者與所患特殊病種診斷、治療無關的醫療費，均由患者自負。

5、特殊病種患者的門診醫療費用結算采取后付制。即先由患者現金支付，治療金額達到年度費用控制標準的，患者即可憑有效資料到縣合管辦一次性審核補償，治療費用未達到控制標準的，按實際發生費用補償。

6、享受特殊門診補助的，可同時享受住院補助，但住院當月除外，年度內住院費用補償已達封頂線者，不享受特殊病種門診費用補償（即年度內住院費用補償和特殊門診費用補助累計不超過15000元）。

費用補償范圍：限化療、放療，其它有抗癌活性的藥物治療〈含中醫中藥治療〉及癌性止痛，不進行放、化療者不予補償。

三、糖尿病診斷標準及補償范圍：

1、有明確的糖尿病病史資料。

2、喪失勞動能力或有合并癥的相應診斷依據。

費用補償范圍：只限血糖控制及并發癥的治療用藥.

四、晚期肝硬化診斷標準及補償范圍：

1、肝硬化的明確診斷病史資料（含肝脾B超或CT檢查）。

2、必須有食道或胃底靜脈曲張及腹水的證據。

3、①肝功能化驗ALT>正常2倍，A/G<1.2②合并脾亢時血小板<7×109，WBC<3×109。

費用補償范圍：限治療用藥

五、腦血管意外后遺癥診斷標準及補償范圍：

1、腦血管意外病史資料。

2、喪失自理生活能力，有病史資料及相關證據。

費用補償范圍：限抗感染及對癥治療用藥

六、甲亢診斷標準及補償范圍：

1、高代謝癥狀和體征。

2、甲狀腺腫伴或不伴血管雜音。

3、血清FT4增高、TsH型減低或T3型甲亢僅有血清T3增高。

4、需經碘131治療方能控制病情或甲亢伴嚴重并發癥者。

費用補償范圍：相關疾病的治療費用