退休人員醫療保險管理制度

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第一條(目的和依據)

為了保障企業退休人員的門診急診基本醫療需求，逐步完善本市醫療保險制度，根據《*市城鎮職工醫療保險制度改革方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內城鎮的企業及其退休人員。

本辦法所稱的退休人員，是指在前款規定的企業中，按國家和本市有關規定已辦理退休手續并由社會保險機構按月發放養老金的人員。

第三條(門診急診醫療保險的原則)

退休人員門診急診醫療保險遵循社會統籌、互助共濟、保障基本醫療需求、方便就醫和避免浪費的原則。

第四條(醫療保險基金支付范圍)

退休人員在《*市城鎮企業職工門診急診部分項目醫療保險暫行辦法》規定的項目之外，因門診急診就醫所發生的醫療費用，由醫療保險基金按照本辦法第五條第一款規定的比例支付。

第五條(醫療費用的支付和分擔)

退休人員每次門診急診就醫時所發生的屬于醫療保險規定范圍、項目和費用標準內的醫療費用，由醫療保險基金支付50％。其余部分根據退休人員就醫的一級、二級或者三級醫療機構的不同級別，按照不同的比例，由企業和退休人員合理分擔；具體分擔比例由市醫療保險局會同有關部門另行規定。

按照規定應當由企業承擔的退休人員門診急診醫療費用，企業不得無故拖欠。

第六條(特殊醫療項目費用的支付)

對退休人員在門診急診就醫時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進口材料、藥品的，市醫療保險局可以制訂相應的支付辦法。

第七條(就醫)

退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的約定醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)就醫。約定醫療機構的范圍，由市醫療保險局另行規定。

居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的當地國有或者集體醫療機構就醫。

退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規定之外的其他醫療機構就醫。

第八條(就醫憑證)

退休人員在定點醫療機構門診急診治療時，應當出具門診急診醫療保險憑證和有關身份證件，約定醫療機構應當認真核驗。

約定醫療機構發現門診急診醫療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應當予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報告區、縣醫療保險辦公室和有關企業。

第九條(醫療機構服務準則)

約定醫療機構應當遵守醫療保險范圍和項目以及有關診療規范的規定，根據就醫退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費。

第十條(醫療檔案的管理)

約定醫療機構應當根據國家和本市的有關規定，保管退休人員門診急診的醫療檔案，提供符合醫療保險審核結算要求的相應資料。

第十一條(記帳)

約定醫療機構對退休人員門診急診就醫所發生的醫療費用，應當按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳。

第十二條(結算審核)

約定醫療機構按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳并由醫療保險基金支付的部分，由約定醫療機構向指定的區、縣醫療保險辦公室申請結算。

退休人員在非定點醫療機構急診就醫，或者在外省市醫療機構急診就醫所發生的醫療費用的結算辦法，由市醫療保險局另行制訂。

第十三條(其他退休人員門診急診醫療保險)

市醫療保險局會同有關部門確定的其他退休人員的門診急診醫療保險，參照本辦法執行。

第十四條(其他事項)

本辦法未涉及的其他管理事項，按照《*市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。

第十五條(應用解釋部門)

本辦法的具體應用問題，由市醫療保險局負責解釋。