醫(yī)保局城鎮(zhèn)重殘人員基本醫(yī)療保障制度

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根據(jù)市醫(yī)保局、市殘聯(lián)、市民政局、市財(cái)政局、市勞動(dòng)保障局《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于將本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障的試行意見〉的通知》，市醫(yī)保局、市殘聯(lián)、市勞動(dòng)保障局《關(guān)于本市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障后有關(guān)待遇銜接問題的通知》，以及本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，制定本操作細(xì)則。

一、關(guān)于適用人員的審核認(rèn)定

㈠《意見》實(shí)施時(shí)已納入適用對(duì)象范圍的城鎮(zhèn)重殘人員（以下簡(jiǎn)稱重殘人員）信息，在市殘疾人聯(lián)合會(huì)（以下簡(jiǎn)稱殘聯(lián)）、市民政局以集中審核方式認(rèn)定后，由市殘聯(lián)提供給市醫(yī)保事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心），市醫(yī)保中心于7月1日起給予重殘人員《意見》規(guī)定的基本醫(yī)療保障（以下簡(jiǎn)稱殘保）待遇。

㈡《意見》實(shí)施后每月新增城鎮(zhèn)重殘人員，憑殘聯(lián)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后出具的《**市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），于殘聯(lián)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定的次月5日起，至戶籍所在地的街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)），申請(qǐng)辦理納入殘保的相關(guān)手續(xù)。

市殘聯(lián)每月將新增的城鎮(zhèn)重殘人員信息傳送至市醫(yī)保中心，市醫(yī)保中心對(duì)其中無(wú)醫(yī)療保障的人員，于次月1日起給予殘保待遇。

二、關(guān)于就醫(yī)憑證及辦理

在未實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算前，重殘人員就醫(yī)憑證采用紙質(zhì)《**市城鎮(zhèn)重殘人員基本醫(yī)療保障證》（以下簡(jiǎn)稱《重殘醫(yī)保證》，具體見附件）的形式。具體辦理辦法如下：

㈠《意見》實(shí)施時(shí)已納入適用對(duì)象范圍的人員，憑本人《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、身份證、戶口簿、一寸照片（一張），至戶籍所在地的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理《重殘醫(yī)保證》。

㈡《意見》實(shí)施后新增的城鎮(zhèn)重殘人員，憑本人《中華人民共和國(guó)殘疾人證》、身份證、戶口簿、一寸照片（一張）以及《申請(qǐng)表》，至戶籍所在地的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，申請(qǐng)辦理納入重殘基本醫(yī)療保障手續(xù)，醫(yī)保專管員對(duì)其醫(yī)療保障享受情況進(jìn)行審核，對(duì)于符合適用范圍的人員辦理《重殘醫(yī)保證》，并將《申請(qǐng)表》留存后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上繳所屬的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心，由區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心復(fù)核后按月將《申請(qǐng)表》中殘聯(lián)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存聯(lián)交與殘聯(lián)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

㈢委托他人辦理的，被委托人除攜帶上述材料外，還需提供本人有效身份證件。

三、關(guān)于就醫(yī)管理

㈠長(zhǎng)期居住本市的人員

1.長(zhǎng)期居住本市的人員，在辦理《重殘醫(yī)保證》時(shí)，由本人根據(jù)就近原則，在戶籍（或居住地）所在地選定一所醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因戶籍遷移（或居住地變更）的，可至鄰近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，按上述原則重新選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.重殘人員因病情需要轉(zhuǎn)診醫(yī)療的，可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明至其轉(zhuǎn)診的本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

㈡長(zhǎng)期居住外省市的人員

1.重殘人員至外省市長(zhǎng)期居住的，可至鄰近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后，重殘人員可到外省市居住地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。當(dāng)?shù)匚磳?shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的，可至當(dāng)?shù)亟?jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

2.就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移到外省市的重殘人員需回**定居，或因疾病需回本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可到原辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回手續(xù)。

四、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷

㈠醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍

1.重殘人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍包括：在本市選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外省市規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)；在本市轉(zhuǎn)診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)；以及在非選定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)。

2.重殘人員醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。就醫(yī)關(guān)系在外省市并能提供當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定的，可參照外省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但不能同時(shí)參照本市和外省市的規(guī)定。

城保的分類支付規(guī)定中，重殘人員執(zhí)行有關(guān)的醫(yī)保支付限額的規(guī)定，不執(zhí)行按比例個(gè)人分類自負(fù)的規(guī)定。

㈡醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的起始時(shí)間

重殘人員領(lǐng)取《重殘醫(yī)保證》后，即可申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，醫(yī)療費(fèi)自參保資格被確認(rèn)的次月1日起計(jì)算。

㈢醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)

1.重殘人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金支付，屬于統(tǒng)籌資金報(bào)銷范圍的，可至鄰近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)零星報(bào)銷，所需提供的資料一般包括：本人的《重殘醫(yī)保證》、身份證、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、相關(guān)病史、轉(zhuǎn)診憑證等。委托他人辦理報(bào)銷，除上述資料外，被委托人需攜帶本人有效身份證件，以及重殘人員的戶口簿。

2.醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)受理后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將相關(guān)資料送所屬的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心審核后，相關(guān)費(fèi)用予以報(bào)銷，并由原受理的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)負(fù)責(zé)將《**市城鎮(zhèn)重殘人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷結(jié)算單》（申請(qǐng)人留存聯(lián)）交于當(dāng)事人。

3.報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)由區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心以銀行卡或郵政匯款形式支付給重殘人員。

㈣辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的期限

重殘人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，向醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)辦理報(bào)銷期限原則上不超過次年的3月份。

五、關(guān)于與其它相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接

㈠原享受城（鎮(zhèn)、個(gè)）保的城鎮(zhèn)重殘人員，在中止城（鎮(zhèn)、個(gè)）保待遇后，可按上述第一條規(guī)定申請(qǐng)納入殘保。

重殘人員發(fā)生的城（鎮(zhèn)）保待遇中止期間由城（鎮(zhèn)）保個(gè)人醫(yī)療帳戶支付（包括對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金支付）部分醫(yī)療費(fèi)，不納入殘保報(bào)銷范圍。

㈡已領(lǐng)取《重殘醫(yī)保證》的人員，重又參加城（鎮(zhèn)、個(gè)）保的，暫停享受殘保待遇，在參加城（鎮(zhèn)、個(gè)）保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城（鎮(zhèn)、個(gè)）保的辦法處理。上述人員在中止城（鎮(zhèn)、個(gè)）保待遇后，由醫(yī)保部門自動(dòng)將殘保待遇予以銜接。

㈢重殘人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中，由醫(yī)療幫困資金支付的部分，不納入殘保報(bào)銷范圍。