醫保局城鎮居民基本醫療保險制度

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根據《**市人民政府關于印發**市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》，以及市醫保局等部門印發的《關于實施〈**市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉有關事項的處理意見》，制定本操作細則。

一、辦理參保登記手續的有關事項

㈠辦理參保登記手續的期限與機構

1、符合本市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保條件的人員，應當在每年的登記繳費期內，到下列機構辦理參保登記手續：

⑴本市在校學生、在園（所）幼兒應當到所在學校、托幼機構辦理參保登記手續。

⑵其他人員應當到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在街道（鎮）的醫療保險事務服務點（以下簡稱醫保服務點）辦理參保登記手續。

2、每年登記繳費期結束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在的醫保服務點辦理參保登記手續。

㈡由醫保服務點辦理參保登記的事項

到醫保服務點辦理參保登記手續的人員，應當首先到醫保服務點領取或通過本市醫保網站下載《**市城鎮居民基本醫療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續。

辦理參保登記手續時，參保登記人員應當按以下要求提供有效證件及材料的原件和復印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮戶籍配偶的戶口簿、結婚證，其子女另需提供出生證。

4、有關人員除按規定提供上述證件及材料外，根據個人情況還需提供下列相關有效證件及材料的原件和復印件：

⑴處于就業年齡未就業的，需提供本人的勞動手冊；

⑵因殘疾輟學的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶因大病醫療輟學的，需提供區縣少兒基金辦公室出具的大病醫療有關證明；

⑷尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸城鎮重殘人員，需提供經民政部門審定的《**市城鎮重殘人員納入基本醫療保障申請表》。

㈢由學校和托幼機構統一辦理參保登記的事項

由本市學校和托幼機構統一辦理參保登記手續的人員，應當按照學校和托幼機構有關通知的要求辦理登記手續。

辦理登記手續時，參保登記人員（或家屬，下同）應當按以下要求提供相關有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《**市居住證》的，需提供《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

㈣由社保部門批準享受城鎮高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續，由醫保經辦機構在有關部門批準后按規定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠醫保服務點的受理與審核

1、醫保服務點應當對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進行審核，并通過醫保信息系統查詢其參加本市其他基本醫保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經享受本市城保（含個保）、鎮保或大學生醫保等待遇的人員，不予受理，并將相關材料退回。對初步符合居民醫保參保條件的人員，發給其《辦理城鎮居民基本醫療保險手續告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內辦理繳費手續。

2、醫保服務點完成登記受理工作后，應當在規定時間內完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復印件一并送交區縣醫療保險事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）。

㈡學校和托幼機構的受理與審核

學校和托幼機構應當根據參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫保的參保條件進行審核。

對不符合參保條件的人員，應當告知其不符合參保條件的有關規定；對符合參保條件的人員，學校和托幼機構應當按規定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區縣醫保中心，并填寫《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復核與建立結算帳戶

區縣醫保中心在收到醫保服務點或學校和托幼機構送交的登記材料后，應當在5個工作日內完成下列工作：

㈠對登記表及其相關證件及材料進行復核，并通過系統對相關信息進行核對。

㈡對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫保個人待結算戶（延續參保人員的居民個人結算戶不變）。

㈢對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學籍卡）》或《醫療保險卡》的除外，下同）；為在校學生及在園（所）幼兒制作《就醫記錄冊》（有《就醫記錄冊》的除外）。

㈣在規定時間內將登記復核結果以及《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》交醫保服務點或學校和托幼機構。

四、個人繳費的征收

㈠醫保服務點的征收

參保登記人員應當在告知單約定的時間內，到辦理登記手續的醫保服務點辦理個人繳費手續。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫保服務點應當按照規定的個人繳費標準，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫保服務點每日收繳的個人繳費款項，應當在當日解到區縣醫保中心指定的銀行帳戶。

㈡學校和托幼機構的征收

學校和托幼機構在完成參保登記人員登記審核后，應向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業單位收據交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區縣醫保中心應當根據學校和托幼機構登記繳費的實際人數，開具《**市城鎮居民基本醫療保險在校學生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學校和托幼機構在規定時間內將個人繳費款項劃轉到區縣醫保中心的指定銀行賬戶。收到學校和托幼機構的個人繳費款項后，區縣醫保中心應當統一開具《**市醫療保險費征收專用收據》（以下簡稱專用收據）。

㈢個人繳費的退還

在登記繳費期內，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫保服務點辦理繳費手續的，由參保人員憑有關證件和個人繳費收據，到原繳費的醫保服務點所在地的區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區縣醫保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學校和托幼機構統一辦理繳費手續的，由學校或托幼機構統一填寫退費申請表，并附專用收據復印件，到有關區縣醫保中心辦理個人繳費退費手續，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣個人繳費的管理

1、區縣醫保中心匯總轄區內醫保服務點、學校和托幼機構收繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市醫保事務管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫療保險事務管理中心在匯總區縣醫保中心上繳的個人繳費款項后，在規定時間內劃轉到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠醫保服務點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫保服務點應當打印《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認。核定表一份交參保人員保存；一份由醫保服務點送交區縣醫保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發生變更的，應填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關證件及材料的原件和復印件。醫保服務點應當在規定時間內將受理的信息變更表和證件及材料的復印件送交區縣醫保中心。區縣醫保中心在審核確認后應當及時予以修正。

㈡學校和托幼機構辦理的信息更正

1、區縣醫保中心發現學校和托幼機構提供的參保人員名冊中信息有誤的，應當要求有關學校、托幼機構予以更正。學校和托幼機構應當核對有關證件材料，修正錯誤信息，并在規定時間內送交區縣醫保中心。

2、參保人員發現登記信息有誤或者登記信息發生變更的，應當向所在學校和托幼機構申請變更，由學校和托幼機構到所在地的區縣醫保中心辦理變更手續。

六、《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的發放

㈠《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的新發

1、醫保服務點在參保人員完成繳費后，應當發給《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》（已領有的除外）。

2、學校和托幼機構在收到區縣醫保中心發給的《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》后，應當及時告知參保人員前來領取。

㈡《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》的補發與換發

1、參保人員《醫療保險卡》遺失的，應當及時向醫保咨詢熱線962218進行電話報失，也可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心進行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發。

2、參保人員《醫療保險卡》損壞的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫療保險卡》申請換發。

3、參保人員《就醫記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫保服務點或區縣醫保中心，憑本人的身份證件及原《就醫記錄冊》（遺失的除外）申領。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關規定執行。

5、申領的具體要求及收費，依照相關規定執行。

七、本市醫保定點醫療機構的門診轉院

中小學生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規定在本市醫保定點的社區衛生中心（或一級醫療機構）就醫。因病情需要需轉往本市二、三級醫保定點醫療機構門診就醫的，按以下辦法辦理轉院手續：

㈠轉出手續

由本市醫保定點的社區衛生服務中心（或一級醫療機構）的經治醫師開具《**市城鎮居民基本醫療保險門診轉院證明》（以下簡稱門診轉院證明，見附表八），該醫療機構有關部門在門診轉院證明上審核蓋章，并由經辦人員通過醫保實時系統為其刷卡進行轉出登記。

門診轉院證明為兩聯，其中：第一聯由參保人員交給轉入的醫保定點醫療機構留存；第二聯由轉出的醫保定點醫療機構留存。

參保人員轉至二、三級醫保定點醫療機構后，仍可在本市社區衛生服務中心（或一級醫療機構）持卡就醫并上網結算醫療費用。

㈡轉入手續

參保人員到轉入的醫保定點醫療機構首次就醫時，應當憑本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、門診轉院證明辦理轉入手續。轉入的醫保定點醫療機構應當通過醫保實時系統刷卡進行轉入登記，并將其門診轉院證明留存。

㈢再次轉院

因疾病診治需要，接受轉院的醫保定點醫療機構可將參保人員轉往本市其他二、三級醫保定點醫療機構進行門診治療（轉出手續同上）。轉出后，原轉入該院的轉院失效。

㈣有效期限

參保人員一次轉院的醫療機構原則上限1所。門診轉院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續轉院的，參保人員應當到社區衛生服務中心（或一級醫療機構）重新辦理轉院手續。

㈤撤銷轉院

參保人員超出醫保部門規定的轉院數后，需要再轉院時，必須相應撤銷原先的轉院。撤銷手續可以在原辦理轉出手續的醫保定點醫療機構辦理，也可以在已辦理轉入手續的醫保定點醫療機構辦理。

辦理撤銷轉院手續時，醫保定點醫療機構有關部門應當在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）后，通過實時系統刷卡撤銷轉院。

㈥醫保定點醫療機構保存門診轉院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫及就醫關系轉移手續

㈠就醫關系的轉移

1、長期居住外省市的參保人員，應當到就近的醫保服務點辦理就醫關系轉外省市手續。

2、參保人員辦理就醫關系轉外省市的手續后，在當地發生的符合醫保規定的門診、急診、住院醫療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫療費用。未辦理轉移手續的，只可報銷當地的急診、急診住院醫療費用。

參保人員在外省市就醫時，應當在當地的醫保定點醫院就醫。當地未實施醫療保險的，可以到當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構就醫。

參保人員需將就醫關系轉回本市的，可到本市就近的醫保服務點辦理就醫關系轉回本市的手續。

㈡中小學生與嬰幼兒住院的異地就醫，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

九、醫療費的零星報銷

㈠參保人員的下列醫療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫保定點醫療機構發生的急診醫療費用；

2、辦理就醫關系轉外省市手續后，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的門診、急診、住院醫療費用；

3、未辦理就醫關系轉外省市手續，在外省市醫保定點醫療機構或當地衛生行政部門批準的鄉鎮衛生院以上的醫療機構發生的急診、急診住院醫療費用；

4、因醫保經辦機構的原因，在享受醫保待遇期內未領取到《醫療保險卡》、《就醫記錄冊》期間所發生的門診、急診醫療費用。

㈡參保人員發生的符合零星報銷規定的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，到本市就近的醫保服務點申請零星報銷。

㈢辦理零星報銷時，應當提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫療保險卡》）、醫療機構的醫療費收據和相關的病史材料。

㈣中小學生與嬰幼兒住院醫療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關規定執行。

十、其他

㈠本操作細則所指的中學，即中等學校，包括初級中學、高級中學、中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校。

㈡參保對象還包括：本市城鎮戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女；在本市或外省市就讀的復讀生；本市中學開設的“西藏班”、“新疆班”的學生，以及在中學插班的西藏高中學生。

㈢參保人員委托他人辦理登記、繳費、報銷等事項的，需同時提供被委托人的身份證件。

㈣自**年**月**日起，職工老年遺屬不再實行原供養單位繳費。

㈤本市居民醫保啟動階段的有關操作辦法另行制定。