城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診管理制度

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為適度減輕部分參保人員門診特殊病種醫(yī)療費用過高,個人負(fù)擔(dān)過重的實際困難,根據(jù)《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》,制定本辦法。

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經(jīng)二級及以上或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)明確診斷的醫(yī)療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心病；6、中風(fēng)后遺癥；7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統(tǒng)籌基金結(jié)余情況和疾病譜變化作適當(dāng)調(diào)整。

二、患有上述規(guī)定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家每半年進(jìn)行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產(chǎn)抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫(yī)療設(shè)施目錄內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算視同住院病人處理，在1個統(tǒng)籌年度內(nèi)先由個人自付住院起付段標(biāo)準(zhǔn)以下的費用，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫(yī)療救助辦法執(zhí)行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自付500元，再由統(tǒng)籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫(yī)院就診，因治療本病所開具的藥物應(yīng)使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認(rèn)定應(yīng)堅持真實、準(zhǔn)確、有客觀依據(jù)的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一經(jīng)查實，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)扣除相應(yīng)的違規(guī)費用，嚴(yán)重的由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定實施處罰。

七、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療專家組，聘請有關(guān)專家，對特殊病種治療情況進(jìn)行抽查復(fù)核。

八、本辦法由*市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

九、本辦法自《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》實施之日起施行。