醫療保險系統工作總結

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一、各項目標任務全面超額完成，三項保險工作全面大幅提升

（一）努力擴大參保覆蓋面，全力提高基金征集率

1、醫療保險。城鎮職工基本醫療保險參保人數達28.6萬人，完成省下達年度目標任務26.7萬人的107%；征繳基金30714萬元，完成省下達年度目標任務25300萬元的121%。全市醫療保險費共支出26452萬元，基金當期結余4262萬元，滾存結余34877萬元。城鎮居民基本醫療保險參保人數66.1萬人，完成省下達目標任務56.3萬人的117％，同比增長44%。

2、工傷保險。全市參保人數14.42萬人，完成省下達目標任務13.1萬人的110％，其中，農民工參保2.86萬人，完成省下達目標任務2.6萬人的110％；征收基金3000萬元，完成省下達目標任務1730萬元的174％。全市共支出3940萬元，其中，落實地震中因工傷亡人員的工傷保險特殊政策，及時兌付工傷保險待遇2508萬元。

3、生育保險。全市參保人數達7.2萬人，完成省下達目標任務6.5萬人的111％；征收基金330萬元，完成省下達目標任務300萬元的110％；同比增長143%。

（二）全面提高保障水平，參保人員大得實惠

1、醫療保險。今年我市先后兩次大幅提高醫療保險保障水平。城鎮職工基本醫療保險：一是提高住院醫療費用報銷比例，一級醫院由83%提高到86%，二級醫院提高由80%提高到82%，三級乙等醫院由77提高到80%；二是提高最高支付限額，由上半年3.832萬元提高到8萬元，在原標準基礎上提高了109%。同時提高補充醫療保險累計最高賠付額，由上半年的15萬提高到18萬。參保人員一個自然年度內基本和補充醫保最多能報銷26萬元，在原有標準基礎上提高了7.68萬元。城鎮居民基本醫療保險，一是降低起付線，二級醫院起付線標準下降200元；二是提高報銷比例，各級別醫院報銷比例在原規定標準基礎上，分別提高5%，住社區醫療機構報銷比例最高可達70%；三是提高最高支付限額，由上年的3萬元提高到5.7萬元，提高幅度為90%達到醫改方案規定居民可支配收入6倍的要求；參保城鎮居民在不增加參保人員繳費負擔的情況下，一年可按規定享受200元門診醫療費用的報銷。

2、工傷保險。工傷人員相關待遇水平平均提高21%，平均每人提高7742元，提高額度最大的為“農民工一次性傷殘補助金”，達32875元。按照四川省勞動保障廳川勞社發〔2009〕15號文要求，全市把6850名老工傷人員以納入了工傷保險統籌，老工傷納入統籌率為100％。

3、生育保險。按照“以支定收、收支平衡”原則，從5月起，大幅提高計劃生育手術11個項目的費用在生育保險基金中支付的標準，平均增加325元，平均增幅達397%，最高的一項由原來的79元提高到1000元，增加了983，增幅達1567%。全市生育保險基金總體支付總額同比大幅增長225%。

（三）努力提高統籌層次，不斷增強保障能力

我市在去年建立城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險市級調劑金制度和生育保險市級統籌制度的基礎上，建立了工傷保險市級統籌制度，從10月1日起正式實施，同時出臺了系列配套管理辦法，制定了實施細則，建立了預決算制度和經辦程序。市級統籌制度的建立大大增強了我市工傷保險抗風險能力。

（四）積極落實特殊政策，幫助企業度過難關

“5·12”特大地震和“金融危機”給我市人民群眾生命財產造成了重大損失。為積極應對危機，我們嚴格執行國家、省、市出臺的社會保險費緩繳特殊政策。一是為企業降低醫療保險繳費率1個百分點，各縣區用人單位2004年12月31日前退休人員基本養老金納入基本醫療保險費征繳基數的比例下降至4%。因費率降低，減輕企業負擔4000萬元。全市生育保險費率下降0.1%，即按0.4%征收，降幅達20%。二是為困難企業及時辦理了醫療工傷生育保險費緩繳手續，其中為127戶企業辦理醫療保險費緩繳手續，緩繳1822萬元；為77戶企業辦理工傷保險費緩繳手續，緩繳664萬元，按工傷保險浮動費率辦法向下浮動后，減輕用人單位工傷保險費負擔380余萬元；為69戶企業辦理生育保險費緩繳手續，緩繳64萬元；三是保障了在地震中因工傷亡人員的工傷保險待遇和非因工受傷人員后續住院醫療費用的足額支出，兌現了白水煤礦破產后的222名工傷職業病退休人員應享受的一次性傷殘補助金共計260萬元。為減輕金融危機對定點零售藥店的不利影響和資金周轉壓力，今年免收定點藥店的保證金。

（五）繼續開展制度創新，推動醫保上新臺階

1、開展統籌城鄉居民基本醫療保險試點工作。按照國家醫改方案中關于探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統籌城鄉居民基本醫療保險的試點，打破了城鄉基本醫療保險二元制度模式，實現了城鄉居民基本醫療保險制度和管理“兩統一”，將城鎮居民醫保與新農合制度合二為一，不分城鄉戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應待遇。為便于管理，將原由衛生部門主管的合管中心、民政部門的醫療救助職能整體劃轉勞動保障部門，實現了城鄉居民經辦工作歸口和統一管理。蒼溪縣統籌城鄉居民醫保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉居民參保人數達73.9萬人，為應參保人數的100%。城鄉統籌后，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。

2、開展建立為鼓勵病人合理就醫機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進小醫院，大病進大醫院”的就醫機制，我市改以往按定點醫院級別確定住院醫療費用報銷起付線為按定點醫院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務指標越高，起付線標準越高。這項機制的建立可引導參保病員根據自身病情和經濟狀況選擇定點醫院就醫，解決了過去“大醫院人滿為患，小醫院無人問津”的現象，更加促進定點醫院合理收費，提高了醫療保險基金的使用效率，市中心醫院的次均住院醫療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達40.7%。

3、開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。為減輕參加城鎮居民基本醫療保險人員的門診負擔，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結合我市實際，積極開展城鎮居民醫療保險門診統籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負擔的情況下，在城鎮居民基本醫療保險籌資額中按照一定比例標準建立門診統籌基金。參保人員在單次發生符合基本醫療保險報銷范圍的門診醫療費用按照一定比例報銷。醫療保險經辦機構將參保人員門診醫療費用按人頭定額包干逐月撥付給參保人員所選擇的定點醫療機構。

4、開展參保人員異地就醫結算辦法的探索。參保人員在本市范圍內就醫，出院時只結算屬于本人自付的費用，其余屬于統籌支付的費用，由縣區醫保局與定點醫院按規定結算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫墊錢數額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。

5、開展關破集體企業職工基本醫療保險關系接續辦法的探索。為妥善解決破產、撤銷、解散城鎮集體企業退休人員醫療保險問題，對有資產能夠足額按省政府川府發〔1999〕30號文件規定標準清償基本醫療保險費的，按照統帳結合方式納入城鎮職工基本醫療保險；資產不能按川府發〔1999〕30號文件規定標準足額清償但又能按該文規定標準70%清償的，可以按文件規定70%清償后解決其住院醫療保險；沒有資產清償或雖有資產清償但不足該文件規定標準70%清償的，參加城鎮居民醫療保險。在職人員在職工醫保和居民醫保中選擇參保。

6、開展醫療工傷保險費用結算辦法的探索。我們抓住醫療費用結算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標、單病種、人頭等方式相結合的復合型付費辦法，增加了定點醫院的責任，提高了醫療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫療、工傷、生育保險基金支付風險，使醫保基金支出的增幅比收入增幅慢14個百分點。

7、積極進行工傷保險監督管理新路子的探索。今年，針對少數煤礦企業招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規定在企業招用工前必須進行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。

（六）發揮競爭機制作用，做好“兩定點”監管工作

堅持“兩定點”資格變政府行政審批為市場配置制度的工作，對“兩定點”單位缺額作了補充招標，完善了兩定點單位“動態管理、末位淘汰”制度，對考核處于末位的兩定點單位給予了淘汰。競爭機制激發了“兩定點”單位主動控制不合理費用的內在動力，實現了醫療資源的優化配置和充分利用。動態計算，市本級參保人員醫療費在前3年減少支出4986萬元的基礎上，2009年在應對金融危機降低企業費率1個百分點、靈活就業人員繳費標準下調20%和去年地震災害參保人員后續治療使住院費用支出顯著增加的情況下，仍然實現了收支平衡的目標，減少支出在3000萬元以上。我市的做法得到了專家和社會的一致好評，今年川報兩次、《中共社會保障》雜志一次分別對廣元探索醫保“兩定點”監管進行了報道，中國醫療保險研究會2009年12月4日在珠海召開的會議上，專家給予了高度評價，稱我市醫保監管工作實現了“五個積極轉變”，做法很好。

（七）完善內部控制機制，提升經辦服務水平

根據省醫保中心《關于開展社會保險經辦機構內部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內部檢查評估小組，開展了針對局內各科室及各縣區醫保經辦機構內控建設的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制和內部控制的管理與監督五個方面的內容。內控檢查中發現了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進一步明確和完善醫保經辦機構的職責，優化業務經辦流程和經辦管理，有效地發揮了內控檢查服務決策和促進管理的作用。

（八）加強職工隊伍建設，提高職工服務意識

我們以“創一流”活動為載體，以建設學習型、創新型和服務型單位為整體目標，以開展學習實踐科學發展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設，不斷提高職工服務意識和提升服務能力。通過開展理論學習，政策業務知識學習、綜合技能知識學習、到煤礦井下體驗生活與企業職工交心座談等活動，提高了職工的業務素質、創新能力和服務意識。“創一流”活動中，我們組織各科室對業務流程、工作制度及服務承諾等內容進行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監督，更有力地促進了機關效能建設，實現職工隊伍服務意識和參保人員滿意度都提高的目標。

二、今年存在的主要問題

1、工傷保險基金支付缺口大。金融危機和“5·12”地震災害，使我市的企業生產受到嚴重影響，很多單位停產或破產，企業破產改制經費不足，繳費來源受限，從而影響了基金征繳。由于今年金融危機影響征繳擴面工作，嚴格執行“5·12”地震中因工傷亡人員的特殊政策，不斷解決老工傷遺留問題的支出，享受待遇人數急劇攀升，工傷保險費支出成倍增加使工傷保險基金支付壓力急劇增加，當期和累計出現大幅赤字，累計赤字在1510萬元以上。

2、經辦能力不適應工作需要。一是信息系統建設相對落后。參加城鎮職工醫療保險和居民醫保的人數逐年增多，市本級及各縣區經辦機構都各自建立自己的數據庫，個別縣區經辦機構甚至仍然采用手工操作管理，加之設備老化，嚴重影響參保、報銷費用，醫保結算等業務經辦效率。二是職工隊伍素質需要提高。隨著醫療、工傷和生育保險工作的不斷發展和業務量的不斷增加，縣區醫保經辦機構工作人員的業務素質與工作需要不相適應的問題日益突出，迫切需要進一步加強基本政策、業務知識、法律知識和服務意識等內容的學習和提升。

三、2010年需要做的重點工作

以科學發展觀為統領，以中共中央、國務院新醫改文件為指導，緊緊圍繞“改善民生、加快廣元又好、又快、科學發展”、“建設和諧醫保”的主線，按照規范化、人性化、制度化的要求，為全市經濟發展和社會進步做出新貢獻，促進全市醫療保險經辦工作上新臺階。

1、擴大覆蓋面，提高征集率。做好醫療、工傷、生育保險的征繳擴面工作，解決好醫療工傷保險遺留問題，把關破企業退休人員和老工傷人員全部納入保險范圍，確保三項保險參保面達到應參保人數的92%以上。通過行政、宣傳發動和法律等各種手段提高三項保險征集率，使征集率達到95%以上。

2、繼續提高保障水平。通過提高保障水平減輕參保人員經濟負擔。一是3按新醫改要求提高參保人員保障水平；二是完成2009版基本醫療工傷生育保險藥品目錄的調整和實施工作；三是按國家、省的要求提高工傷、生育保險待遇。

3、搞好市級統籌工作。在實施好現有醫療保險調劑金制度和工傷、生育保險市級統籌等制度的基礎上，積極探索建立醫療保險市級統籌制度，并完善與市級統籌制度相適應的各項配套措施。不斷增強我市醫療、工傷和生育保險基金抵御風險的能力。

4、抓好醫保監管工作。進一步完善“兩定點”準入制度。在工傷、生育保險定點醫療管理中引入競爭機制；完善“兩定點”和外地定點醫院動態管理辦法，制定既科學又可行的醫療工傷生育保險服務協議；加強對醫療工傷生育保險基金的監管，提高醫療工傷保險基金的使用效率。

5、做好醫療管理制度的探索。一是繼續開展統籌城鄉居民醫保的探索。在總結蒼溪試點的基礎上，擴大試點范圍，積極探索適應全市統籌城鄉居民醫保的實施辦法，以適應城鄉一體化發展趨勢；二是繼續做好異地就醫結算和醫保關系轉移接續的探索，努力尋求更加方便廣大異地參保人員住院醫療保險費用的結算辦法，為方便參保人員合理流動消除制度障礙；三是繼續做好城鎮居民按人頭付費的門診醫療費用統籌工作的探索，更好地解決參保居民小病就醫問題。

6、完善內控制度，提高經辦能力。按照計劃、協議、監督相分離的要求，建立健全工作制度，加強內部控制，不斷完善醫療保險經辦機構內部考核評價體系；加強對縣區醫保工作的指導；通過各種形式的培訓、學習等教育活動，努力提高各級醫保經辦人員的綜合素質，使經辦能力不斷提升。