社保部門領導工作安排

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我市年社會保險經(jīng)辦管理工作必須緊密圍繞市人社局十二五規(guī)劃要全面實現(xiàn)社會保障一體化，建立覆蓋城鄉(xiāng)的保障制度體系，實現(xiàn)全民都有社會保障的總目標。緊抓醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化和社保經(jīng)辦服務資源均等化作為突破口，積極穩(wěn)步推進我市醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險經(jīng)辦管理工作全面發(fā)展提出如下工作思路：

一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關系，防止醫(yī)療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經(jīng)辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質(zhì)量考評工作，建立對定點機構的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機構協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū)，應盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。

三、研究探索實時掌握失業(yè)人員隱性就業(yè)動向機制，確保失業(yè)人員待遇正常發(fā)放

實時掌握失業(yè)人員隱性就業(yè)動向，是落實參保人員失業(yè)待遇和增強失業(yè)保障能力的保證。我們必須采取多種形式和辦法，加強與工商、地稅、以及勞動關系等職能部門的溝通，研究探索建立和完善失業(yè)人員就業(yè)資料計算機系統(tǒng)實時數(shù)據(jù)互通機制，逐步解決失業(yè)人員享受待遇期間同時出現(xiàn)隱性就業(yè)的問題。