區農村醫療管理辦法實施方案

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第一章總則

第一條推行新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度是黨中央、國務院的重大決策，對于構建社會主義和諧社會、統籌城鄉經濟發展、健全社會保障體系和提高農民健康水平，有效防止農民因病致貧、因病返貧，促進農村經濟社會全面發展，具有重要意義。為推動我區新農合工作持續、穩定、健康發展，根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》、《省人民政府關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的通知》和《省關于進一步加強新型農村合作醫療制度管理工作的原則指導意見》等文件，制訂本辦法。

第二條新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。

第三條建立新農合制度的原則是：

（一）與本區經濟社會發展水平和農民承受能力相適應的原則；

（二）政府引導支持、農民自愿參加的原則；

（三）新農合基金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合及以區為單位統籌的原則；

（四）以解決群眾基本醫療服務為目標，重點防止因病致貧、因病返貧的原則；

（五）新農合基金實行大病統籌與門診統籌相結合的管理原則；

（六）以收定支、收支平衡、適度保障的原則；

（七）公開、公平、公正和科學管理、民主監督的原則。

第二章組織管理機構及職責

第四條全區新農合工作由區政府統一領導，區新型農村合作醫療管理委員會負責具體組織實施。區新型農村合作醫療管理委員會的主要職責是：

（一）負責全區新農合工作的組織領導和宣傳動員工作；

（二）負責全區新農合相關政策、方案、規劃、工作計劃的制訂和組織實施，協調、解決實施中的矛盾和問題；

（三）組織開展新農合基金籌集工作，對新農合基金運行情況實行全程監管，對年度新農合基金預算和決算進行審查；

（四）監督檢查各級各有關部門對新農合政策、制度的執行情況，并對工作開展情況實行年度考核，嚴格兌現獎懲；

（五）向上級報告全區新農合工作開展情況，積極爭取中、省、市對我區新農合工作的支持；

（六）協調督促各成員單位按照各自職能開展工作；

（七）審查確定新農合定點醫療機構。

第五條區新型農村合作醫療管理委員會下設區新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱區合療辦），是區新型農村合作醫療管理委員會的常設辦事機構。區合療辦的主要職責是：

（一）負責具體經辦新農合的各項業務工作，做好相關情況收集、匯總，并及時向區新型農村合作醫療管理委員會報告工作，認真解決新農合工作運行中出現的問題；

（二）負責各類新農合文書檔案的保管工作，做好相關文件的起草、制作、印發；

（三）負責全區新農合基金的日常管理，做好參加新農合農民（以下簡稱參合農民）醫療費用的審核和報銷工作；

（四）對新農合定點醫療機構工作開展情況進行全程監督檢查，配合有關部門查處新農合違紀違法案件，及時受理、查處參合農民投訴和反映的各類問題；

（五）編制并報告全區新農合預算、決算方案，并抓好組織實施工作，做好相關信息的統計和反饋；

（六）負責全區新農合業務工作的安排部署、組織實施、督促檢查、考核獎懲等工作；

（七）做好區新型農村合作醫療管理委員會交辦的其他工作。

第六條設立區新型農村合作醫療專業技術指導小組，由衛生管理人員和相關專業技術人員組成。主要職責是：

（一）負責新農合定點醫療機構的初步審定和技術準入;

（二）負責參合農民住院、出院、轉院標準的制定；

（三）負責對參合農民醫療救治的審查、指導和監督檢查；

（四）參與制訂《新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《新型農村合作醫療住院單病種定額付費補償標準》；

（五）負責組織新農合定點醫療機構人員培訓；

（六）負責區內定點醫療機構與參合患者，定點醫療機構與區合療辦及參合農民與合療辦之間發生的業務技術方面糾紛的調解；

（七）協助區新型農村合作醫療管理委員會和區合療辦開展相關工作。

第七條各鎮人民政府、辦事處要設立鎮、辦新農合管理委員會，具體負責本鎮、辦的新農合工作，接受區新型農村合作醫療管理委員會和區合療辦的指導、監督和檢查。各鎮、辦新農合管理委員會主要職責是：

（一）負責轄區內新農合制度推行工作的組織、領導和協調，解決新農合工作中的具體困難和問題，做好本鎮辦新農合經辦機構運轉經費的籌集；

（二）開展新農合政策宣傳和新農合政策、業務咨詢，及時妥善處理參合農民的上訪和投訴；

（三）負責做好新農合基金農民繳納部分的收繳、上繳工作，積極探索農村居民交費的新辦法和新農合工作運行新機制。

鎮、辦新農合管理委員會下設鎮、辦新農合管理辦公室。各鎮、辦新農合管理辦公室的主要職責是：

（一）做好新農合信息的收集、統計、反饋與報告；

（二）負責對轄區內新農合定點醫療機構新農合工作的監督和檢查，開展參合農民政策宣傳、咨詢，協調、處理有關信訪案件；

（三）負責做好區合療辦委托鎮、辦辦理的新農合日常業務工作；

（四）完成鎮、辦新農合管理委員會交辦的其他工作。

第八條各村（居）民委員會負責組織、動員、引導農戶自愿參加新農合；各鎮辦要將新農合工作納入政務公開內容對外公示。

第三章參加對象及其權利和義務

第九條新農合的參加對象是：全區所有農業戶籍人口（以轄區派出所戶籍為準）以戶為單位自愿參加。

現役軍人、大中專院校在讀人員、長期（超過半年）在外打工人員、流動就業人員、判刑勞教人員等已享受國家相關醫療保障者，暫時不計入戶內人口中。高中及以下的農業戶籍學生要遵照新農合整戶參合的原則繳費參合。進城務工農民、隨遷家屬以及進城就讀的農村戶籍學生可自愿選擇參加新農合或城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加。

第十條參加新農合的農村居民享有以下權利：

（一）享受規定內的門診、住院醫藥費補助；

（二）對新農合基金享有知情權、建議權和監督權；

（三）對新農合有關制度和規定提出合理化建議和意見；

（四）對新農合定點醫療機構的服務態度、服務質量以及執行新農合有關用藥、報銷、接診等規定進行監督；

（五）對違反新農合相關政策的人和事進行監督舉報。

第十一條參加新農合的居民應當履行下列義務：

（一）按時足額交納個人應承擔的新農合基金；

（二）自覺遵守新農合的各項政策和規章制度；

（三）配合定點醫療機構做好治療和個人預防保健工作；

（四）積極配合各級政府和村民委員會搞好新農合政策宣傳。

第四章定點醫療服務機構的確定和管理

第十二條實行新農合定點醫療機構服務管理制度。按照布局合理、功能齊全、方便就醫的原則，合理確定新農合定點醫療服務機構。新農合定點醫療服務機構按照住院、門診定點醫療機構劃分。定點醫療服務機構的確定，需由單位自愿申報，區新型農村合作醫療管理委員會審核，并與區合療辦簽訂《新型農村合作醫療定點醫療服務機構服務合同》后，方可被確定為新型農村合作醫療定點醫療機構，并向社會公示。

第十三條新農合定點醫療服務機構必須是取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構。定點醫療機構的服務范圍和醫療服務項目由區合療辦審核確定。

第十四條對新農合定點醫療服務機構實行動態管理和年檢制度，每年對新農合定點醫療服務機構進行定期檢查和不定期抽查，接受社會公開評議。對經檢查不合格或評議滿意率未達70%以上的定點醫療機構，進行通報批評、限期整改，直至取消新農合定點醫療服務機構資格。被取消資格的醫療機構一年內不得重新申請為新農合定點醫療服務機構。

第十五條各新農合定點醫療服務機構要設立本單位的新農合辦公室，負責參合農民住、出院手續辦理、費用報銷和資金墊付等工作。同時要成立新農合專業技術小組，負責參合農民的疾病確診和住、出、轉院以及醫療救治的技術把關和指導。

第五章基金的籌集

第十六條新農合基金的籌集原則是：以區為單位，實行農村居民個人繳費，集體適當扶持，政府予以資助的籌資機制。同時，大力鼓勵企業和社會各界人士捐資，多渠道籌措新農合基金。

第十七條新農合基金實行年度定期繳納、一次交費、全年使用制度，對繳費參合農戶頒發《區新型農村合作醫療證》。

第十八條籌資標準：按照中省規定標準執行。

第十九條籌資方式：

（一）新農合基金中各級政府補助部分由區財政局負責籌集；

（二）各鎮人民政府、辦事處負責籌集農村居民應繳部分的新農合基金。必須堅持自愿參加的原則，通過廣泛宣傳引導，使農民群眾以戶為單位向村民委員會交納參合資金，鎮辦合療辦負責向參合農民開具由省財政廳統一印制的《省新型農村合作醫療收入專用發票》。必須在本年度規定的時間收集完畢下年度基金；

（三）因地制宜確定農民參合繳費方式。可自主選擇定時定點交納、滾動籌資、儲蓄或結算賬戶代繳、財稅機構代收或經村民代表大會同意由村委會統一征繳參合交費，建立長效籌資機制。提倡滾動籌資和結算賬戶“惠農卡”代扣代繳方式。任何繳費方式必須征得農民同意，不得搞強迫命令；

（四）各鎮辦要向農民廣泛宣傳黨和國家實施新農合制度的目的、意義，新農合政策將會帶給的實惠，在提高認識的基礎上引導農民積極參加，保證農村居民參合率逐年上升，直至全覆蓋；

（五）農村五保戶、特困戶、優撫對象和符合計劃生育有關規定的參合個人繳納基金部分，由村委會報鎮人民政府、辦事處核實，區民政、計生、財政等部門依據相關政策規定審核后，按程序辦理。

第六章基金的管理

第二十條新農合基金實行集中管理、定點銀行結算、專戶儲存、專戶管理、專款專用、封閉運行、“三戶兩印”（收入戶、基金專戶、支出戶，區衛生局蓋章、財政局蓋章）的封閉管理制度，其使用方向是只補需方，不補供方。新農合基金管理接受社會監督和相關部門審計。任何單位或個人不得擠占和挪用新農合資金。

第二十一條新農合基金按照“以收定支、量入為出、收支平衡、保障適度”的原則合理確定補助比例。

第二十二條新農合基金分為大病統籌基金和門診統籌兩部分。分配比例按省、市規定執行。

第二十三條建立新農合風險基金。預提新農合風險基金，風險金總額保持在當年基金總額的10%。提取的風險金上繳省財政專戶管理。風險基金的動用嚴格按照有關程序進行，動用后要在次年補足。

第二十四條堅持中斷參合應該補交的原則，農村居民若終止繳納下年度新農合基金，則不再享受下一年新型農村合作醫療補助政策。今后再次參合的，必須按標準補交中斷年度的個人繳納基金。

第七章補償方案和封頂線

第二十五條新農合補償方式為以大病統籌補償為主、兼顧門診統籌補償和門診特殊慢性病定額補償的模式。參合患者每人年新農合補助封頂線為15萬元，并隨籌資水平的提高而增加。

第二十六條根據歷年基金使用情況，科學合理設置起付線、補償比例，有效引導農民就近治療，充分利用醫療資源。積極推行住院單病種定額付費管理，探索按床日付費等其他付費模式，簡化報銷審批手續，減輕農民負擔。

第二十七條推行新農合特大病補償制度。對貧困參合農民罹患嚴重疾病在二級以上醫療機構住院治療的，一次或年度內累計醫療費用報銷超過封頂線，自付部分仍在三萬元以上的患者，實行特大病補償，病種和補償辦法由區合療辦制定，報區新型農村合作醫療管理委員會批準后執行。

第二十八條積極推進門診統籌工作。新農合門診統籌補償推行總額預付模式。門診統籌補償在鄉、村醫療衛生機構實施，補償基金份額（含門診特殊慢性病）按省、市規定確定。逐步規范門診特殊慢性病大額醫藥費用補償辦法，緩解門診特殊慢性病患者醫療費用負擔。

第八章就診、轉診程序

第二十九條參合農民在省內定點醫療機構就診時，必須持有效的《合作醫療證》、《戶口本》和當年參合繳費發票。

第三十條參合農民患病需要住院治療的，在省內自主選擇定點醫療機構，經定點醫療機構診斷符合住院標準需住院治療者，按規定辦理住院手續，接受住院服務，享受直通車報銷。因特殊原因在省外公立醫療機構住院的，出院后持上述票證及統一要求的住院資料在區合療辦辦理報銷手續。

第三十一條提倡建立統籌區域外技術轉診制度。

第九章報銷范圍、標準

第三十二條新農合大病統籌基金補償范圍：

參合農民在定點醫療機構就診住院，符合規定的藥品費、一般檢查費、化驗費、透視拍片費、手術費、材料費、普通床位費、綜合處置費及因急診在外地就診住院的醫藥費等納入補償范圍。

門診及特殊慢性病按省市關于門診統籌及慢性病病種的有關規定范圍予以補償。

第三十三條新型農村合作醫療不予補償的范圍：

（一）超出《新型農村合作醫療基本用藥目錄》范圍的藥品費，實行床日付費和臨床路徑管理的病種除外；

（二）另有醫藥費用支付方的費用，如工傷、職業病、交通事故等發生的醫藥費用。農民自愿參加的商業保險除外；

（三）因打架斗毆、服毒酗酒、性病、犯罪行為及戒毒治療而發生的醫藥費用；

（四）近視眼矯正術，氣功、音樂和保健性營養療法，磁療、超聲碎石、高壓氧治療等費用；

（五）各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術等費用；

（六）假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；

（七）各種減肥、增胖、增高等項目費用；

（八）各種保健、按摩、檢查費用；

（九）家庭病床的醫藥費用，就醫交通費、陪護費、營養費、伙食費、空調費、取暖費、自購藥品費等費用；

（十）不孕不育、變性手術、試管嬰兒等住院所發生的醫藥費用；

（十一）違反新農合政策規定住院產生的醫藥費用；

（十二）出國以及到港、澳、臺地區探親、洽談、考察期間所發生的醫藥費用；

（十三）醫療事故及中、省、市、區規定的其他不能補助的費用。

第三十四條新農合報銷補助標準：

（一）新農合報銷補助標準堅持“量入為出”、農民能享有實惠的原則，努力減輕參合農民的醫療費負擔，每年根據基金運行情況適時調整補助標準，逐步形成科學合理的補償機制；

（二）參合五保戶在區、鄉定點醫療機構住院產生的合規醫療費用，在同級定點醫院報銷標準的基礎上再提高10個百分點，但鄉級定點醫療機構最高不超過90%，經新農合報銷后個人負擔的醫療費用由區民政局全額救助；特困戶、傷殘軍人等享受新農合補助后個人自付部分補助辦法按《區農村特困人口醫療救助管理辦法》執行。

第十章報銷辦法

第三十五條新農合補助報銷標準、程序、范圍等必須公開、公正、透明，實行公示制度，報銷程序必須簡捷明了，方便群眾，經辦機構工作人員必須按規定辦事，提供優質服務。

第三十六條執行報銷補助“直通車”制度，最大限度減輕農民的負擔。

（一）門診統籌基金的使用。由所在鎮衛生院、村衛生室為參合農民先行墊付結算。鎮衛生院、村衛生室要分村、組、戶造冊登記，在村衛生室就診的由村衛生室墊付，村衛生室每月統計報鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院連同本院就診審核統計后報區合療辦，區合療辦將資金劃撥給鎮衛生院，再由鎮衛生院支付給村衛生室。

（二）參合患者在轄區內定點醫療機構住院，出院當日交齊自付部分，補償資金部分由定點醫療機構先墊付，后與區合療辦結算。

（三）給患者補償后，由接診定點醫療機構在《合作醫療證》上認真如實填寫補助方式和數額。

（四）定點醫療機構每月在規定時間將報銷資料及各種表冊報區合療辦審核，區合療辦審核無誤后在月底報區財政局，區財政局審核無誤后，在3個工作日內將補償資金由合作醫療基金專戶撥入定點醫療機構的帳戶。

（五）跨年度住院病人，第二年繼續參加新農合的可按標準連續報銷；第二年家庭未參加新農合的，只報銷參合年度12月31日前產生的醫療費用。

第三十七條在省級醫療機構住院的，醫療費用先由患者個人墊付（直報單位除外），后憑住院病歷復印件、住院收費總清單原件、住院發票原件、《合作醫療證》、參合繳費發票和本人戶口本到區合療辦審核，按規定比例辦理報銷手續，在所屬鄉鎮衛生院領取補償基金。因外出務工、經商、上學等必須在省外住院治療的，出院后，按上述程序辦理補償手續。

第十一章醫療服務和住院費用控制

第三十八條各定點醫療機構必須建立健全和嚴格執行醫療質量管理的各項規章制度，科學控制醫療費用，合理檢查、合理用藥、合理治療。要改善服務態度、完善服務功能，提高醫療質量，努力做到小病不出鎮，大病不出區，為參合農民提供價廉、便捷、優質的醫療服務。衛生部門要把規范醫療行為納入對定點醫療機構日常工作考核指標體系，強化管理。

第三十九條各定點醫療機構在為參合農民報銷過程中應簡化手續，減少環節。

第四十條實行《國家基本藥物制度》，執行新型農村合作醫療基本用藥目錄。

第四十一條對執行新農合政策不力、投訴頻繁、蓄意套取基金、費用控制不力的醫療機構要取消定點資格。

第十二章服務能力建設

第四十二條不斷提高區、鎮新農合經辦機構的管理水平和服務能力，確保有人辦事、有錢辦事、有能力辦事。

（一）落實工作經費。區、鎮財政每年度安排一定的工作經費，確保新農合工作正常運轉。

（二）落實編制人員。按照從緊、必需的原則，科學合理核定區合療辦人員編制，切實滿足工作所需。

（三）加強制度建設。不斷完善新農合運行管理制度，用制度規范工作、制約行為。

（四）加快全區新農合信息化建設，實現新農合網上運行、網上審核、網上監督。

第四十三條鎮、辦合療辦應有3-5名專兼職人員，配備有專門的辦公設施。

第十三章監督

第四十四條區、鎮兩級成立新農合監督委員會，組成人員按上級文件規定，主任由同級人大常委會主任擔任。

第四十五條監督的主要對象是：區、鎮人民政府，區新型農村合作醫療管理委員會各成員單位，區、鎮新型農村合作醫療管理經辦機構，轄區定點醫療機構及參加新農合的農村居民。

第四十六條監督委員會的職責：

（一）檢查監督新農合制度相關政策規定的貫徹執行情況；

（二）檢查監督新農合管理辦法和工作計劃落實情況；

（三）檢查監督新農合基金的落實到位情況；

（四）檢查監督弱勢人群(五保戶、殘疾人、特困戶)參加新農合情況；

（五）檢查監督新農合補償資金及時到位情況；

（六）檢查監督新農合基金專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

（七）檢查監督定期公布新農合基金收支、使用情況；

（八）檢查監督新農合定點醫療機構提供服務情況；

（九）定期組織對新農合基金收支、使用和管理情況進行審計監督；

（十）對新農合運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監督結果向政府、合作醫療管理委員會、衛生行政部門、經辦機構及醫療衛生機構等進行反饋，提出意見及建議；

（十一）接受群眾的舉報和投訴，責成有關部門處理；

（十二）監督相關部門根據有關規定，嚴肅查處違規違紀的單位和人員。

第四十七條建立新農合內部監督程序。基金按照收支分離、管用分離的原則封閉運行管理；報銷審批實行醫療機構和區合療辦兩級審核制度。

第四十八條建立新農合外部監督程序。聘請社會義務監督員，設立舉報箱，公布區紀檢、監察和區合療辦舉報電話；實行住院報銷情況三級公示制度，由區、鎮、辦事處合療辦及鎮衛生院在行政村每月公示，并把補償公示作為村務公開的重要內容。

第四十九條健全組織監督體系。定期邀請區、鎮人大代表、政協委員對新農合政策的執行及運行情況進行視察和調研；區新農合管理委員會相關職能部門根據職責，負責對新農合基金運行、管理、使用情況進行審計、檢查和監督。

第五十條建立有獎舉報制度。鼓勵社會各界參與新農合監督工作。對群眾舉報的案件，盡快組織核查，屬應退還患者的，退還患者；屬違規套取資金的，將資金全部追回，歸入原來的基金渠道。

第十四章考核與獎懲

第五十一條區、鎮、辦事處要把建立和推行新農合制度納入當地經濟社會發展及年度目標管理，作為政府的一項長期性工作，列入政府及干部目標責任考核內容。

第五十二條區新農合管理委員會組織對全區新農合工作進行考核，對新農合工作做出突出貢獻的單位和個人，報區政府予以表彰獎勵。

第五十三條區、鎮、辦事處新農合管理經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由區新農合管委會或監委會責令整改，并視其情節輕重，對相關機構負責人、直接責任人分別按有關規定給予處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）工作失職或違反財經紀律，造成新農合基金損失的；

（二）貪污、挪用新農合基金或索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）擅自批準不屬新農合報銷范圍的；

（四）擅自更改參合農民待遇的；

（五）截留、挪用新農合基金的；

（六）其他違反新農合規定的。

第五十四條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由相關行業主管部門依據有關法律、法規處理。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）對新農合工作管理措施不到位，發生嚴重違規行為，影響新農合工作正常進行的；

（二）不嚴格執行診療規范、藥品目錄或不嚴格執行國家物價政策分解收費、亂收費的；

（三）推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；

（四）不嚴格執行新農合有關政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的；醫務人員不驗證、不登記而自行診治，或為冒名就醫者提供方便的；

（五）違反新農合用藥規定，開人情處方、大處方、假處方的；

（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品換成基本目錄內藥品的；

（七）其他違反新農合管理規定行為的。

第五十五條參合農民有下列行為之一的，除追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評教育、取消參合資格等處理。

（一）虛報、冒領新農合補償資金的；

（二）將《合作醫療證》轉借他人就診的；

（三）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或授意醫護人員作假的；

（四）其他違反新農合管理規定行為的。