醫療保障領域專項工作規劃

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2021年，全市醫療保障工作以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的和二中、三中、四中全會精神，按照省、市和市“重點工作攻堅年”動員大會和國家、省、市醫療保障工作會議部署，堅持以人民健康為中心，圍繞“加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”目標，決戰決勝脫貧攻堅，持續加強基金監管，全面落實待遇保障，統籌推進各項改革，不斷提升經辦服務，全面夯實黨建基礎，推動我市醫療保障事業全方位實現高質量發展。

一、堅定不移加強黨的建設

1.旗幟鮮明講政治，堅決做到“兩個維護”。堅決貫徹落實重要指示批示和黨中央決策部署，不折不扣推動黨中央決策部署和各級黨委工作要求落地落實，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。制定黨建工作要點，加強黨建工作研究，將政治建設作為黨員干部教育培育重要內容。

2.強化理論武裝，深學篤用新時代中國特色社會主義思想。制定并落實黨組理論中心組學習計劃，強化學習研究，開展領導干部講黨課活動，發揮好“關鍵少數”示范帶動作用，加強年輕干部教育。持之以恒學懂弄通做實新時代中國特色社會主義思想，特別是關于醫療保障工作的重要講話論述和重要指示批示，自覺用以武裝頭腦、指導實踐、推動工作。認真貫徹黨中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》，確保事業發展正確方向。強化思想教育和意識形態引導，堅決守好醫保系統意識形態陣地。

3.強化組織建設，進一步發揮戰斗堡壘和先鋒模范作用。充分發揮醫療保障系統基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰提供堅強政治保證。

4.強化作風建設，牢固樹立新時代醫保部門良好社會形象。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，持續整治醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。推進系統行風建設，建立健全行風建設專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度。

二、堅決打嬴醫保脫貧攻堅戰

5.壓實工作責任。按時間節點有序高效推進醫保扶貧，配合做好行業扶貧審計、自查評估、扶貧督導、年中督查和年底考核驗收，及時發現問題，建立臺賬，迅速整改。印發新版醫保扶貧政策明白紙，提高政策知曉度。

6.確保應參盡參。依托省、市醫保扶貧綜合信息管理平臺，實施動態管理和精準參保專項行動，準確、及時將建檔立卡即時幫扶人員、新進低保對象和特困人員納入醫保扶貧范圍，確保貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度100%全覆蓋。每月對參加職工醫保的貧困人口繳費情況進行比對，對欠費單位按法定程序開展稽核。

7.強化待遇落實。嚴格執行各項醫保扶貧政策。對申請門診慢病的貧困人口及時審核確認備案。完成2020年醫療救助資金歸集，推進醫療救助一站式結算。

三、推動完善醫保籌資和待遇保障體系

8.完善穩健可持續的籌資運行機制。提高居民基本醫保人均財政補助標準，同步調整個人繳費標準。實施全民參保計劃，開展基本醫保參保情況清查，進一步擴大基本醫療保險覆蓋面，參保率超過全市平均水平，做好職工醫保征繳職能移交準備，保持基金收入穩定增長。

9.完善醫保待遇體系。嚴格執行國家、省、市醫療保障待遇清單管理制度，厘清待遇支付邊界。深化職工醫保個人賬戶改革，落實職工醫保門診統籌制度。按照省、市要求健全大病保險運行機制，擴大職工大病保險保障范圍。健全完善職工大額救助政策。落實新修訂門診慢病管理辦法、異地就醫管理辦法等文件。

10.推進長期護理保險。開展好政策宣傳，不斷擴大政策受益范圍。抓好醫護機構《標準化服務規范》執行，加大考核力度。

11.確保政策落實。落實好醫療、生育兩險合并實施政策，確保參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。扎實抓好居民高血壓、糖尿病“兩病”門診保障，建立調度通報制度。

12.抓好新版《國家藥品目錄》組織實施。加強新版《國家藥品目錄》宣傳解讀，確保新版藥品目錄平穩啟用。進一步加強醫保藥品使用監測分析。

13.做好肺炎疫情防控工作。按照上級部署，落實救治特殊保障政策和基本醫療保險降費、緩繳等支持企業復工復產政策。強化疫情期間特殊困難群眾醫療保障。做好患者醫療費用記賬、醫保結算和全國清算工作。

四、持續打擊欺詐騙保

14.開展專項整治。建立日常稽查與專項整治相結合的監督檢查機制，對二級以上醫療機構和門診慢病定點機構進行重點稽查，全市實地稽查率達到100%。積極引入第三方參與稽查，建立健全部門聯合執法、信息共享、共同懲戒機制，加大行刑銜接力度。制定“雙隨機、一公開”檢查辦法，建立健全抽查事項清單、檢查對象名錄庫和檢查人員名錄庫、檢查實施細則。嚴格落實行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核、集體審議等工作制度。

15.加大處罰力度。加大對國家、省、市局轉辦案件和我局受理案件直接查處力度；落實投訴舉報獎勵機制。綜合運用協議管理、行政處罰、司法監察、追責問責等懲處手段，依法依規追究欺詐騙保單位和個人責任。

16.建立信用懲戒機制。探索建立醫保定點醫藥機構分級管理信用體系，用好分級評價結果。嚴格執行醫保醫師管理辦法，健全醫保醫師數據庫，實行實名制動態積分管理。印發《醫藥機構工作人員醫保行為“十不準”》《致全市醫保醫師的一封信》。組織開展好“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。加大曝光力度，對查處的典型案件適時公開曝光。

17.強化協議管理。修訂定點醫藥機構協議管理辦法，嚴格協議資格準入，推進協議管理標準化、規范化。強化協議考核，及時向協議醫療機構反饋考核問題，督促及時整改。

五、大力推進藥品和醫用耗材集中帶量采購改革

18.確保采購品種落地。全面做好國家、省、市和我市組織藥品和醫藥耗材集中采購和使用工作，確保中選結果落地落實，強化使用監督，確保完成合同約定使用量，及時結算貨款。

六、全面深化醫療服務價格改革

19.調整醫療服務價格。建立動態調整機制，落實上級醫保部門醫療服務價格調整，優化價格結構。對醫療服務價格政策執行情況進行評估。

20.做好價格監測工作。對藥品、醫用耗材、醫療服務項目價格及使用、開展情況進行常規化監測，定期監測信息。

七、扎實開展支付方式改革

21.加快DRG醫保支付方式改革。啟動模擬付費，規范醫療機構病案首頁等基礎信息。根據我市DRG付費政策，制定相應的經辦管理措施。

22.完善多元化醫保支付方式。啟動醫療康復醫保付費改革。擴大日間手術試點醫院及病種范圍。落實精神障礙類疾病按床日付費政策。探索建立門診激勵約束機制，對普通門診和“兩病”實行按人頭打包付費，與家庭醫生簽約有機銜接。

八、著力夯實信息化基礎

23.加強信息系統支撐和標準化建設。做好醫保智能審核系統、醫保精算分析系統、智能結算系統、DRG審核支付系統、藥品耗材監測管理系統和醫保智能柜員系統等信息系統的對接。扎實做好醫療保障信息業務編碼動態維護工作。

24.確保信息數據和網絡安全。升級信息網絡安全漏洞修復和系統補丁，制定內網整體安全防護方案，加強互聯網安全監管。

九、著力提升公共服務能力

25.深化流程再造。圍繞申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時限更短、服務質量更優“四更”目標和事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”要求，持續抓好放管服改革。實行住院醫療費診間結算。門診慢病實行醫療機構網上申報。大力推行醫保繳費電子票據，實現醫保繳費全過程網辦。推進“銀保聯動”，將參保繳費、信息變更、證明材料打印等業務下沉銀行網點代辦。簡化異地就醫備案流程，確保聯網備案渠道暢通。推進全國聯網異地醫療費用直接結算醫院增點擴面，聯網結算醫院向基層延伸，定點醫院聯網率達到100%。推動省內異地門診慢病直接結算，實現門診慢病省內聯網定點醫院全覆蓋，年內全市至少開通2家。

26.探索“互聯網+”服務新模式。加快醫保電子憑證推廣應用，實現定點醫藥機構全覆蓋，參保人員開通比達到50%以上。對慢性病等群體開展互聯網復診、慢病續方、在線結算等服務。抓好肺炎疫情期間“不見面”醫保經辦服務。

27.打造優質服務窗口。大力推進醫保綜合柜員制改革，實現“前臺一窗受理、后臺分類審核、綜合窗口出件”。完善經辦服務大廳管理制度，推行首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和責任追究制，做到辦事程序公開、辦事依據公開、辦事時限公開和辦事結果公開，打造醫保服務品牌。

28.強化內控審計。進一步梳理業務經辦流程，運用風險分析方法，對業務中高風險區域進行持續性檢查，及時發現風險。提高風險防控意識，加強經辦人員教育管理監督。建立健全基金運行要情報告制度。積極配合做好審計部門醫保基金審計，及時發現整改問題。

十、不斷強化各項基礎工作

29.加強基金績效管理。全面落實省、市局醫療保障基金、專項資金績效目標考核指標。科學編制基金預決算，加強基金預算執行分析。建立與基金預算相銜接的基金運行分析制度，建立與定點醫療機構定期對賬制度。

30.做好宣傳工作。加強宣傳平臺建設，運行維護好微信公眾號。配合做好《問政》等媒體問政工作，積極回應社會關切。加大政務信息工作力度。

31.深入推進依法行政。健全行政訴訟、應訴案件辦理工作機制。落實行政權力事項清單和部門責任清單。依法擴大主動公開領域。嚴格落實保密制度。加強機關制度建設。嚴格落實公平競爭審查。

32.提升能力素質。建立線上學習培訓制度，開展好“醫保講堂”，培養“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能辦”的新時代醫保干部。

33.切實抓好防范化解重大風險工作。嚴守安全穩定底線，加快建立災時醫療保障應急和風險化解防范制度，出臺突發事件應急預案。進一步加強信訪維穩、輿情處置、投訴舉報處理、安全生產等工作，認真落實值班制度，突出做好重要會議、活動和敏感節點期間安保維穩工作及信訪群訪的協調處理。