衛生局醫政工作意見

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20*年全市醫政管理工作，要繼續深入開展醫院管理年活動，一切以病人為中心，以創建等級醫院及迎接等級醫院復核評審為抓手，以提高醫療服務質量、保障醫療安全為核心，以提高醫護人員素質為重點，依法行政、依法執業，加強醫院管理，嚴格各種準入，創建平安醫院，營造良好的醫療服務環境，構建和諧的醫患關系。現根據全市衛生工作的總體部署，提出20*年醫政工作意見如下：

一、加強基礎管理，提高醫療質量

1、繼續深入開展等級醫院創建。省衛生廳從今年起將定期對等級醫院進行復核評審，省制定二級以上醫院標準，由市級衛生局進行復核評審；揚州市衛生局制定一級醫院標準，由縣級衛生局進行復核評審。衛生局將成立*市等級醫院復核評審領導小組，并建立一級醫院評審專家委員會。各級醫院要緊緊圍繞等級復核評審標準建立組織，全面動員，落實責任與措施，分解指標與任務，醫院一把手要親自抓，分管領導具體抓，全體職工人人參與，把創建、迎評的過程作為醫院管理水平全面提升的過程、人員素質全面增強的過程、醫療質量全面提高的過程、醫療服務及醫療環境進一步改善的過程。各二級醫院要高標準通過復核評審驗收，大橋、邵伯中心衛生院要積極創造條件，進入二級醫院評審程序。20*年已復核評審的10家單位，要積極整改存在的問題，衛生局將適時重點檢查。其他醫療單位也必須在5月底前做好準備并申請評審。對達標單位將保留一級甲等醫院等級，不達標的單位將通報批評并摘牌。

2、狠抓各項制度執行到位。各醫療單位要繼續抓好各項醫院管理制度的落實，并實行缺陷管理。今年，要繼續抓好13項核心制度的落實，并重點抓好下列制度的再落實。一是堅持轉、會診制度。對3次不能確診的病例，診療醫生必須要申請會診，危重、疑難病例要及時會診，對因延誤會診發生的誤診、誤治要追究責任醫生的責任。對一些沒有把握、經治療未見好轉或以前未診治過的病例要及時轉診，并完善相關手續。轉診要規范，嚴格按照規定轉診，禁止任何帶有商業性質的不規范轉診行為。二是堅持院長查房制度。每周院長查房不得少于3次，追查門診重點病人不少于5人，并做好記錄。業務院長每天必須巡視病房，要掌握危重病人、手術病人的情況，并全程跟蹤，及時處理出現的各種情況。三是堅持術前討論制度。對江蘇省病歷書寫規范中規定的需要討論的手術病例必須進行討論，重點圍繞手術方案的選擇、手術中可能出現的問題和如何應對、并發癥的預防、處置以及出現緊急情況的應急搶救等方面進行討論，形成預案。手術病例都要按規定進行病理檢驗。四是堅持查對制度。不但護理人員要堅持三查七對制度，藥房司藥人員更要執行查對制度。藥房有兩人在崗的要嚴格執行復核制度，單人科室要認真查對、復核，杜絕發錯藥的現象發生。五是規范門診病人登記。門診醫生對每位病人都要完整準確登記，醫技科室醫生要規范填寫登記簿，業務院長要對登記情況進行跟蹤督查，及時糾正不登、漏登現象。為確保各項制度執行到位，各醫療單位要結合本單位實際情況，制定切實可操作、能量化的主要制度執行考核辦法，并于2月底前報局醫政科。局將把此項工作作為院長目標考核內容之一。

3、抓好病歷處方管理及評審工作。按照《江蘇省病歷書寫規范》及衛生部《處方管理辦法》，一級醫院甲級病歷達85%以上，力爭不出現丙級病歷。各單位要把病歷質量作為醫政工作的一項重要工作來抓，重點加強運行病歷的實時監控與管理。要建立由醫師自我檢查、科室監督、院長（分管院長）把關的病歷管理三級控制檢測網絡，確保病歷書寫的及時性、準確性、真實性、規范性。明確院長對病歷質量負總責，形成所有病歷質量有醫院病歷質控小組具體抓、院長親自重點查、醫政科不定期抽查的病歷質量保證體系。各醫療單位要明確專人管理病歷，建立歸檔、登記、借閱制度。要組織全體醫護人員反復學習省病歷書寫規范，掌握要求。醫院病歷質控小組每月至少要負責抽查30%、院長每月要至少抽查20%的出院病歷，并從病歷書寫格式及內在質量等方面進行評審，并認真做好記錄。局將定期不定期地抽取各單位內、外、婦科病歷各兩份上月出院應該歸檔的病人病歷，進行集中點評。處方書寫應使用化學名或通用名，不得使用商品名。

4、加強醫患溝通。醫患溝通是醫生為患者診治疾病的一個必然過程，尊重病人知情權是建立和諧醫患關系的必然要求。各單位要高度重視此項工作，教育每個醫務人員做到病人的利益高于一切，耐心解答病人的詢問，手術病人、特殊治療病人必須由負責治療的醫生親自向病人交待情況。簽訂各類協議書絕不能走過場，要按規定一式兩份，醫患各執一份。醫患溝通內容要記錄在局規定的專用記錄紙上，每位病人住院期間至少要溝通三次。各單位要制定醫患溝通制度，規定溝通的內容，明確醫患溝通考核措施。

5、嚴格手術分級管理。按照《江蘇省醫院手術分級管理規范（暫行）》的規定要求開展手術，禁止一級醫療機構開展甲類手術。請會診的乙類手術要報局醫政科備案，經審批后方可進行手術，嚴格控制新手術項目的開展。對未經批準而擅自開展的超范圍手術而引發的醫療爭議，其發生的賠付不列入醫療互助風險金理賠的范圍，并追究該單位負責人及經治醫師的責任。

6、規范使用抗菌藥物。要正確處理好醫院發展和合理用藥的關系，按照安全、有效、經濟的原則選擇用藥，嚴格執行國家有關抗菌藥物的使用管理規范。住院醫師處方權限為一線抗菌藥物，主治醫生處方權限為一、二線抗菌藥物，副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線抗菌藥物。住院醫生、主治醫生在遇到嚴重感染的情況下要使用二線以上抗菌藥物的，須報業務院長備案或經院內會診小組會診確認。嚴禁3種及3種以上抗菌藥物聯合應用。各單位還要注意藥物的不良反應，發現不良反應要按規定及時上報。

二、實行單病種限價，開展病種質量管理

病種質量管理即臨床路徑管理是針對某一個單病種，制定出醫院內醫務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該固定模式接受檢查、手術、治療、護理等醫療服務。這種管理模式可以實現全方位醫療服務的標準化，有效糾正不合理、不規范的臨床醫療行為，從而保證醫療效果和服務質量。要進一步完善二級醫院已實行的5個實行單病種限價管理，并逐步增加病種。局今年將制定下發一級醫院14個單病種的臨床路徑，各單位要認真組織學習，嚴格遵照執行。臨床路徑管理的終極目標是為患者提供最佳的服務，因此，各單位在實施過程中要結合本醫院實際，加以修改、補充和完善，并及時將修改信息反饋到局醫政科。同時局將對實行臨床路徑管理的14個單病種實行限價管理，進一步降低病人費用。實行單病種限價的病人入院后，院方應告知詳細診療事項，經病人同意后簽訂“單病種限價診療協議書”。病人治愈出院時，如果醫療費超過了限價標準，超過部分病人可不付錢。各單位要通過優質服務、提高療效、節省費用、降低成本，提高競爭能力。下半年局還將推出部分內科疾病的臨床路徑，實行單病種管理。

三、加強護理管理，不斷提高護理質量和服務水平

1、提高病房藥房用藥的安全性。病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均要有相應的規范，存放毒麻、精神藥品要有登記和使用制度，并按規定保管和使用。病房內高深度電解質制劑（包括氯化鉀及超過0.9%的氯化鈉）不得與其他藥物混放，必須單獨存放并有醒目標志。

2、建立護理質量評價體系。針對護理工作中出現的問題，如：抗生素未現用現配，病人基礎護理工作做得不夠細、實，病情觀察、輸液巡視不夠，護理文書書寫水平不高，消毒隔離不嚴等問題，今年衛生局將進一步完善護理質量考評標準，并建立護理質量考評小組。各單位也要建立由分管院長、護士長、骨干護士組成的護理質量控制小組，并根據本院實際完善護理質量考核標準，每月考核1—2次。

3、加大護士培訓力度，提高技術能力。各單位要重視護理人員的培訓學習計劃，確定護士“學習日”，合理安排她們到市人民醫院進行短期學習培訓，力爭用3—5年時間對所有護士輪訓一遍。要組織開展操作技能練兵活動，切實強化動手能力，積極培養苗子，并為全市護理競賽做好準備。

4、認真落實各項操作制度。各單位要認真組織護理人員學習各項護理規章制度、各級護理人員崗位職責及各項護理風險應急預案，并結合單位實際抓好落實。護士在護理操作中，要嚴格遵守護理操作常規，嚴格執行查對制度、交接班制度、分級護理制度、危重患者搶救制度和輸液報單等核心制度。建立醫護良好的協調溝通制度。

5、開展護理病歷點評活動，提高護理文書書寫水平。繼續開展全市基層醫院護理病歷點評活動，每院隨機抽查護理病歷5份，針對存在的問題，逐一剖析講解點評。各單位要組織護士學習護理文書書寫規范，增強法律意識，并督促護士規范書寫護理記錄，制定護理文書質量考核標準，嚴格考核，各項護理記錄要及時、準確、真實，要與醫生記錄保持一致。

四、增強責任意識，抓好安全管理

1、建立醫療安全監控體系和質量控制方案。各單位都必須建立健全一套由院、科負責人及臨床、護理、醫技、藥房、后勤骨干組成的醫療安全監控體系和質量控制方案，并于3月上旬報局醫政科。醫院每月進行一次質控評價，努力實現醫療質量管理零缺陷，達到無過錯、無糾紛、無事故。

2、強化責任教育。各單位要積極開展“以病人為中心”的宣傳教育活動，每月都要組織實施“醫療安全教育日”活動。通過學習有關衛生法律法規和醫療操作常規及相關管理制度，認真分析本單位及外單位醫療糾紛案例，從中吸取教訓，并排查本單位醫療安全隱患，堅決克服“醫療失誤不可避免”等模糊思想認識，樹立安全第一、安全就是效益的理念，增強工作責任心。

3、堅持醫療事故追究制。各單位要對已經發生的醫療糾紛堅持“三不放過”的原則，即，問題的原因不查明不放過、責任人不明確不放過、處理不到位不放過。衛生局對賠付額在50000元以上的重大醫療糾紛及被鑒定為三級以上醫療事故或被鑒定四級醫療事故但醫方負主要責任的重大醫療事件實行全市通報制度，并對主要責任醫生進行處理。各單位對發生的醫療事故及醫療爭議要在事情處理完備后一周內，向衛生局進行書面報告。逾期不報，將按有關規定進行處理。

4、堅持院、科室負責人把關制度。各單位每一個業務科室都要明確一名技術較好、經驗較豐富的醫生為技術負責人，規模較大的單位要明確科室負責人。各科室每遇到較復雜的病例，應及時向科室負責人或技術負責人匯報，負責人應及時組織討論，并明確處置措施。院長要加強把關，尤其是把好危、急癥病人的診斷、救治關。堅持院長、業務院長業務查房、每周行政查房和病例討論制度，病例討論包括疑難病例、危重病例、隱患病例、手術病例、典型病例和出院病例等。堅持三級查房制度（不具有高級、中級職稱人員的科室查房可由院醫療技術小組查房代替）。堅持危、急癥病人報告制度，危、急癥病人的接診醫生必須立即報告院長、業務院長，以便及時組織人員救治、會診和轉診。嚴格執行門診重點病人報告、會診、轉診制度。

5、繼續開展“醫療質量安全月”活動。今年6月份將開展第五個“醫療質量安全月”活動。活動的主題是：“強化質量意識，保障醫療安全”，將緊緊圍繞《醫師定期考核辦法》開展。各單位要高度重視，結合本院實際，制定活動計劃，精心組織，做到形式與內容、措施與效果相統一，務求實效，防止走過場。

6、明確相關領導責任。院長為醫療安全第一責任人，對全院醫療安全工作負總責；業務院長、醫療組長為直接責任人，具體負責。實行醫療安全一票否決制和責任追究制，凡發生三級醫療事故并負主要責任或二級及以上醫療事故的單位，不得被評為年度綜合先進集體及醫療質量和安全管理先進單位，院長、業務院長和醫療組長及當事人不得被評為先進個人。

7、創建平安醫院，構建和諧醫患關系。在上年工作基礎上，今年將在全市所有醫院推進平安醫院創建工作，各級醫療機構要根據《*市關于開展平安醫院創建活動工作意見》制定方案建立組織，并明確相關考核措施，抓好貫徹落實。要建立醫患糾紛第三方調解機制。市將在社會矛盾調處中心建立醫患糾紛調處工作領導小組，并明確場地、人員、職責、制度，同時在*市人民調解委員會下設醫患糾紛調解委員會，并建立相關的運行機制。各鎮也將建立相應的組織和醫患糾紛調解委員會。二級醫院已經建立警務室的，要完善功能、制度、運行機制，各一級醫院要和當地派出所建立緊密的協作關系和醫患糾紛通報機制。各級醫院都要積極參加醫療責任保險。通過創建平安醫院，逐步改善醫療環境，構建和諧的醫患關系，為醫院平安發展提供良好環境。

五、實施科教興衛戰略，不斷推進人才培養

1、重視繼續教育工作。衛生局將把繼續教育作為一項重要工作來抓，各單位要高度重視，明確專人抓，認真制定繼續教育計劃，安排好全年本單位學習、培訓、進修計劃，并保障實施。各單位要加強“三基三嚴”訓練，有目的地組織理論水平高、實踐技能好的醫務人員擔任教員做好示范，也可請市人民醫院等上級醫院不同科別的專家來醫院結合查房、會診、點評病歷進行理論講課、實踐指導，從而提高培訓實效。要鼓勵職工通過自學函授，提高學歷層次，要有計劃合理安排醫生外出進修。新分配畢業生取得執業資質后必須讓他們外出進修學習。單位要安排專項經費用于培訓、學習、進修。各單位還要做好傳幫帶工作，明確高年資的醫生帶教年輕醫生。要做好繼續教育學分審核登記工作，明確專人負責并準備相關資料，不得弄虛作假。按照相關規定，學分作為醫師定期考核、醫護人員職稱晉升、年度考核及執業注冊依據之一。

2、抓好集中培訓教育。今年衛生局仍將組織各類業務培訓班7-8期，希各單位要合理安排好班次，盡可能多地派員參加。“三基”考試仍然采用衛生局集中考試的辦法，8月將組織全市放射、麻醉、心B超人員“三基”考試，凡45周歲以下具有執業資格的醫護人員要全員參加。內、外、婦、護理考試對象為20*年全市集中考試成績在60分以下人員。考試平均成績及參賽率將記入年終考核總分，局將公布考試成績，個人考試成績將作為醫師定期考核依據之一。

還要抓好全科醫護人員培訓工作。根據省規定，今年全科醫護人員應培訓結束。局今年仍將統一組織培訓，計劃完成300名衛生人員的培訓任務，培訓合格率達90%以上。各單位應積極組織相關人員參加，保證到課率。市衛生進修學校要組織好教學，加強管理，提高教學質量。

3、鼓勵科技創新。各單位要認真貫徹省、市衛生科技大會精神，積極推廣應用適用性新技術和現有衛生科技成果，堅持從實際出發，鼓勵原始創新，把關鍵技術引進來，實現本土化。全系統要力爭實現揚州市衛生局引進新技術立項3項，各二級醫療機構要力爭有1-2個立項，其他有條件的單位也要積極創造條件爭取立項。同時要鼓勵職工撰寫論文，各單位要制定鼓勵政策，對的職工進行獎勵。

還要加強重點專科和重點人才工程建設，對優秀人才要有計劃、有目的地進行重點培養。

六、整頓醫療市場，規范醫療行為

1、依法執業。各單位要在核準的科目內進行執業，嚴禁超范圍執業。科室設置必須和《醫療機構執業許可證》中核準的科目相符，不得以專科或專病作為科室名稱。各單位新設醫療機構或已經取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構變更執業地點必須經過批準，嚴禁未取得《醫療機構執業許可證》就擅自開業。各單位要加強對所轄下伸點和診所的管理，做到規范執業。衛生局于4月份進行“醫療機構許可證”校驗，對有嚴重違法行為的單位將暫緩校驗。

2、加強人員資質的管理。再次重申，醫療機構衛技崗位不得使用非衛技人員。暫時無資質人員及學習畢業未取得執業資質的試用期人員不得反映在醫院值班、排班表上，更不能讓其有處方權和手術權。護工不能獨立值班和記錄護理文書。對已不可能取得資質的人員必須轉崗分流，并不得分流到下伸點及診所從事醫護工作。需執業變更的人員要及時變更。各單位對連續5次參加全國醫師執業考試未能取得執業助理醫師資格的人員必須進行轉崗分流。

七、加強醫院感染控制及醫療廢物、廢水管理

各單位要建立醫院感染管理組織和醫療廢物管理組織，專人管理，落實職責和要求。要重點抓好手術室、供應室、治療室、輸液室、口腔科的消毒滅菌工作，要做好防范醫源性感染艾滋病及醫護人員艾滋病職業性暴露的防護。市疾病預防控制中心要根據規范做好消毒、滅菌效果監測工作，重點抓好手術室、口腔科的檢測，要做到報告準確及時。認真執行《醫療廢物管理條例》和《揚州市醫療廢物集中處置管理辦法》，今年全市所有醫療機構的醫療廢物都要集中到揚州恒星環保有限公司統一處置。揚州市衛生局牽頭督查此項工作的落實。各單位要按要求收集、存貯、處置好醫療廢物，并及時準確做好相關登記。

八、關注民生，開展惠民醫療服務

各單位要把惠民醫療作為解決群眾“看病難、看病貴”的一項重要措施來抓。按上級要求，各醫療單位要將原“慈濟窗口”改為“惠民窗口”，并明示減免項目，同時設立惠民醫療病房或病床，惠民病床數不少于核定床位的10%。今年，衛生局將更換“惠民醫療就診卡”，原“慈濟就診卡”作廢，各衛生防保所要配合做好更換工作。各醫院要如實做好減免工作，及時上報惠民醫療報表。要積極開展對口支援和送醫送藥下鄉活動。根據省衛生廳規定，城區二級公立醫院晉升中級、副高級職稱的有關人員在晉升前必須到鄉鎮衛生院對口工作6個月，在城區社區衛生服務機構工作6個月。市人民醫院、中醫院、婦幼保健院要切實做好衛技人員對口支援工作，明確專人抓，做到定期檢查考核。局醫政、人事科要加強督查。今年局將組織有關專家送醫送藥下鄉6次，各鄉鎮衛生院也要組織醫務人員對轄區內參加新農合的農民進行有質量的健康體檢，并及時建好檔案。

九、加強急救基礎設施建設，完善應急醫療救治體系

市急救醫療站已于20*年8月成立并運行，要完善相關制度，加強內部管理，達到快捷、有效地進行院前急救。市將調整充實*市急救醫療專家庫，各鎮衛生院也要建立救治組織，今年將對相關人員集中培訓，并進行現場演練。要進一步完善《*市突發公共衛生事件應急救治預案》，各鎮衛生院也要完善救治體系。通過努力，建立反應快捷、指揮有力、組織有序、救治有效的醫療衛生應急體系。

十、完善農村中醫藥體系，加強中醫專科建設

認真貫徹執行《中醫藥條例》和全國中醫工作會議精神，鞏固省中醫先進縣創建成果，力爭“十一五”期間創建成全國中醫先進縣（市）。繼續發揮市中醫院在農村中醫建設的龍頭和指導作用，著力提高內涵建設，打造特色優勢科室。各鎮中心衛生院要注重中醫藥人員的培訓和引進，鞏固現有科室，擴大特色科室。要重視中醫人才的培養。各單位不能急功近利，要注重培養和投入，為中醫臨床一線人員提供寬松環境，在考核措施、工資發放等方面給予政策上的扶持和照顧。要重視中醫基本設施的建設，按照農村中醫先進縣（市）要求，配備中醫科、中藥房和中醫藥人員，中醫病床不少于單位總床位的5%。中醫力量較強的單位要積極收治病人，嘗試中西醫結合治療病人。要抓好中醫藥人員的繼續教育，發揮現有傳統名老中醫作用，著重打造一批現代名中醫、名專科，真武、周西、嘶馬、大橋、小紀、宗村、七里等單位要重視現有特色專科的宣傳，樹立名牌專科。抓好中西醫結合人才和村醫的中醫培養，提高其應用中醫防病治病的能力。