推行醫(yī)療統(tǒng)籌建議

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為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，根據(jù)《省人力資源和社會保障廳省財政廳關(guān)于推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（人社發(fā)〔2009〕219號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提出如下意見：

一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，堅持政府主導(dǎo)推進(jìn)、政策基本統(tǒng)一、基金分級管理、市級風(fēng)險調(diào)劑、分類分步實施的原則，逐步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，著力解決參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的異地看病難問題，切實增強(qiáng)基本醫(yī)療保險公平性和保障能力，提升基本醫(yī)療服務(wù)水平。

（二）目標(biāo)任務(wù)

統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，建立市級風(fēng)險調(diào)劑基金，建設(shè)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算應(yīng)用平臺，實施異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。到2011年底，在全市范圍基本實現(xiàn)參保人員就醫(yī)、結(jié)算“一卡通”。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策

市級統(tǒng)籌的范圍和對象為：市行政區(qū)域內(nèi)（除市外）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，先行統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┱?，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資及待遇水平暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

1．統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費基數(shù)。企業(yè)按職工工資總額作為繳費基數(shù)。逐步實行機(jī)關(guān)事業(yè)單位按職工工資總額作為繳費基數(shù)。企業(yè)職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之三百的，按照百分之三百確定；平均不低于上一年度當(dāng)?shù)仄髽I(yè)職工月平均工資。

2．統(tǒng)一職工醫(yī)保單位繳費費率。機(jī)關(guān)事業(yè)單位：繳費費率不低于7%；企業(yè)單位和靈活就業(yè)人員：統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于7%，不統(tǒng)一建立個人賬戶的，繳費費率不低于5%。

3．統(tǒng)一職工醫(yī)保最低繳費年限。職工醫(yī)保的最低繳費年限（含視作繳費年限）統(tǒng)一為：男30年，女25年。參保人員辦理退休時，不足規(guī)定年限的，由參保單位或參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限為各縣（市）建立職工醫(yī)保制度前，按照國家、省規(guī)定可計算的連續(xù)工齡。

4．統(tǒng)一個人賬戶建賬標(biāo)準(zhǔn)。在職職工的個人賬戶：45周歲以下的（不含45周歲），不低于本人繳費工資的3%（其中個人繳納2%）、45周歲以上的，不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%）；退休人員不低于本人退休費的4.5%。單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)?？刂圃?0%左右。

5．確定特殊、慢性病種范圍。特殊、慢性病種范圍為：惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，腦血管意外后遺癥，慢性腎功能衰竭，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者），糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛X、腎、眼并發(fā)癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性病毒性活動性肝炎，心功能三級以上（含三級）（包括心臟瓣膜置換術(shù)后及冠脈支架植入術(shù)后），心肌梗塞后（并發(fā)心功能不全、心絞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一），精神病，肺結(jié)核（活動期），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病合并高血壓。

6．統(tǒng)一住院和特殊病種門診支付待遇。（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，其它三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。當(dāng)?shù)刈罡叩燃夅t(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)不到三級的，其起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)院就醫(yī)按三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同一醫(yī)保年度內(nèi)二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比率等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn)。（2）住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的6倍左右確定。（3）一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%―90%、90%―95%，退休人員分別報銷90%―95%、95%―98%。

市區(qū)參保人員，符合規(guī)定的住院和特殊病種門診累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。

7．統(tǒng)一乙類藥品、乙類服務(wù)項目范圍和個人先自付比例。乙類藥品、乙類服務(wù)項目和個人先自付比例按照《省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》執(zhí)行。未明確規(guī)定個人先自付比例的，乙類藥品個人先自付不超過10%；乙類服務(wù)項目個人先自付比例按其規(guī)定幅度的下限執(zhí)行；限額內(nèi)的醫(yī)用材料個人先自付比例進(jìn)口為10%―20%，國產(chǎn)為5%―10%；血液透析個人先支付比例不超過10%。

8．統(tǒng)一職工醫(yī)保年度。醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年月日至次年月日。

（二）建立市級調(diào)劑基金

1．調(diào)劑金建立。市級調(diào)劑金按各地當(dāng)期基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入額的2%計繳，資金規(guī)模原則上控制在相當(dāng)于全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平。調(diào)劑金由各縣（市）財政局每半年上繳一次（時間為7月、次年1月），上繳至市財政局基本醫(yī)療保險調(diào)劑金專戶，資金規(guī)模達(dá)到全市1個月的統(tǒng)籌基金支付水平后，市勞動保障、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級調(diào)劑金入不敷出時，由市勞動保障、財政部門報經(jīng)市政府同意，適當(dāng)提高調(diào)劑金計繳比例。

2．調(diào)劑金使用。（1）使用調(diào)劑金條件：符合市級統(tǒng)籌政策、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)大于城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險參保人數(shù)、征繳率大于90%、按時足額上繳調(diào)劑金。（2）調(diào)劑金使用堅持風(fēng)險共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口時，先由當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余基金支付，當(dāng)?shù)貧v年結(jié)余基金不足支付時，由地方財政補(bǔ)助和調(diào)劑金解決，地方財政補(bǔ)助不低于50%，調(diào)劑金補(bǔ)助數(shù)額原則上不超過當(dāng)?shù)乩U納調(diào)劑金數(shù)額的2倍。使用調(diào)劑金的地區(qū)，應(yīng)切實改進(jìn)管理，及時調(diào)整政策，實現(xiàn)基金平衡。

3．調(diào)劑金管理與監(jiān)督。調(diào)劑金納入市財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。要加強(qiáng)調(diào)劑金的管理，建立內(nèi)部審計制度，定期公布調(diào)劑金收支情況。審計部門定期對調(diào)劑金收支情況進(jìn)行審計，醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織要加強(qiáng)對調(diào)劑金收支情況的監(jiān)督。

（三）實施異地就醫(yī)“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

堅持全市統(tǒng)一規(guī)劃，市、縣（市）分級建設(shè)的原則，統(tǒng)一規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊，建設(shè)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用系統(tǒng)；統(tǒng)一規(guī)劃、發(fā)行、使用中華人民共和國社會保障卡（簡稱社保卡），制定異地就醫(yī)定點管理、費用結(jié)算與清算、稽核監(jiān)督等業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范異地就醫(yī)服務(wù)流程，實現(xiàn)參保人員在全市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（零售藥店）持社保卡就醫(yī)、購藥“一卡通”實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（四）規(guī)范經(jīng)辦管理流程

統(tǒng)一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理和考核辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。規(guī)范基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。

三、組織實施

開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是加快基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要措施，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險保障能力的有效途徑。各地要充分認(rèn)識推行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的重要性、緊迫性和艱巨性，把這項工作作為推動醫(yī)療保險制度建設(shè)的重點來抓，高度重視、精心組織、積極推進(jìn)。市政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作納入對各縣（市）政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍。市勞動保障和財政部門要加強(qiáng)對市級統(tǒng)籌的協(xié)調(diào)，指導(dǎo)各縣（市）做好相關(guān)工作，公安、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門要按照各自職責(zé)，積極配合做好市級統(tǒng)籌工作，確保市級統(tǒng)籌政策平穩(wěn)實施。

四、本意見自年月日起執(zhí)行。