縣城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

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第一章總則

第一條為了切實(shí)解決我縣城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）的基本醫(yī)療保障問(wèn)題，根據(jù)鄂政辦發(fā)〔2007〕68號(hào)和恩施州政辦發(fā)〔2007〕34號(hào)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民低保對(duì)象惠民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

（一）低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)與我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

（二）低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)要與我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)貧困群眾救助制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，保障其基本醫(yī)療需求。

（三）低保對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以縣為統(tǒng)籌單位，按年度參保，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。實(shí)行收支兩條線單獨(dú)核算，專款專用，以收定支，收支平衡，任何單位及個(gè)人不得擠占挪用。

第三條按本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象：

（一）經(jīng)縣民政部門(mén)認(rèn)定、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象。

（二）若低保對(duì)象按本辦法參保后取消待遇的，當(dāng)年仍按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，次年應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）新增低保對(duì)象，從次年開(kāi)始按本辦法納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第二章機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第四條縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)為低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：

（一）在縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。

（二）負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的方針政策，制定本縣低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案、管理辦法。

（三）會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)審查、審批低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民窗口，監(jiān)督檢查各有關(guān)單位及參保低保對(duì)象執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，負(fù)責(zé)查處各種違反低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為。

（四）會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)制定低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

（五）協(xié)調(diào)部門(mén)關(guān)系，組織調(diào)解低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的有關(guān)問(wèn)題。

第五條縣民政部門(mén)為低保對(duì)象的認(rèn)定、審批機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：

（一）對(duì)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象的確認(rèn)與審批。

（二）建立健全低保對(duì)象的基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等。

（三）負(fù)責(zé)在每年11月中旬前通過(guò)書(shū)面或直接聯(lián)網(wǎng)形式將低保對(duì)象名單提供給勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)和惠民醫(yī)院。

（四）負(fù)責(zé)落實(shí)從醫(yī)療救助資金中對(duì)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的資金，并及時(shí)將資金足額撥付到醫(yī)保專戶。

（五）對(duì)低保對(duì)象超過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的部分醫(yī)療費(fèi)用，按《*縣城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助實(shí)施方案》及有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。

第六條衛(wèi)生行政部門(mén)為惠民醫(yī)院或惠民醫(yī)療窗口的行政管理部門(mén)。具體職責(zé)為：

（一）根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神建立惠民醫(yī)院和惠民醫(yī)療窗口。

（二）指導(dǎo)惠民醫(yī)院建立健全低保對(duì)象的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)、藥品購(gòu)銷、財(cái)務(wù)管理等管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)政策，診療規(guī)范和操作規(guī)程。

（三）加強(qiáng)對(duì)低保對(duì)象就診就醫(yī)全程監(jiān)督，要求惠民醫(yī)院和惠民醫(yī)療窗口實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)核算。

第七條縣財(cái)政部門(mén)為低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的監(jiān)督管理部門(mén)。主要職責(zé)是：

（一）加強(qiáng)對(duì)低保對(duì)象醫(yī)保資金的監(jiān)督，確保資金專款專用，安全運(yùn)行。

（二）將低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)減免項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)貼列入財(cái)政預(yù)算。

（三）將低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金及時(shí)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)專戶，并將補(bǔ)助資金到位情況隨即通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第八條縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理局為低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)低保對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)的基本信息錄入，制發(fā)參保證卡。

（二）負(fù)責(zé)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、支付和管理。

（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用結(jié)算等合同，對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理。

（四）負(fù)責(zé)低保對(duì)象就醫(yī)和惠民醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的日常管理工作。

（五）具體處理低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)工作。

第九條惠民醫(yī)院和惠民醫(yī)療窗口為低保對(duì)象就醫(yī)就診的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：

（一）承擔(dān)城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)就診服務(wù)工作。

（二）嚴(yán)格按規(guī)定為低保對(duì)象提供減免優(yōu)惠服務(wù)。

（三）配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)低保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用成本的控制與管理工作，實(shí)行信息聯(lián)網(wǎng)，按時(shí)為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用清單、相關(guān)票據(jù)、資料，及時(shí)進(jìn)行結(jié)算。

（四）建立健全低保對(duì)象醫(yī)療記錄、檔案，要求記錄真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確。

第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)低保對(duì)象統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第三章低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集

第十一條低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元。其中省財(cái)政每人每年補(bǔ)助100元；縣財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元；縣民政部門(mén)從醫(yī)療救助資金中每人每年補(bǔ)助10元。

第十二條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)低保對(duì)象由民政、勞動(dòng)保障部門(mén)審定，每年11月中旬前審定后申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助資金。

第十三條低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)，由縣人民政府根據(jù)上級(jí)文件精神、費(fèi)運(yùn)行情況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素適當(dāng)調(diào)整，其他任何部門(mén)不得調(diào)整。

第十四條低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)息辦法按我縣《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（暫行）辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合。

（一）個(gè)人賬戶按每人每年10元配置。

（二）統(tǒng)籌基金保障住院和特殊嚴(yán)重慢性疾病門(mén)診醫(yī)療。

第十六條低保對(duì)象住院治療時(shí)，除嚴(yán)格按政策享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠外，其余所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按下列辦法予以報(bào)銷：

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)：在惠民醫(yī)院或惠民醫(yī)療窗口住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。“三無(wú)”（無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人）低保對(duì)象住院不設(shè)起付線。轉(zhuǎn)縣外住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；轉(zhuǎn)省外住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

（二）住院最高支付限額：參保年度內(nèi)一年為1.6萬(wàn)元，此限額含特殊慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

（三）超過(guò)最高支付限額的部分，按《*縣城鄉(xiāng)貧困群眾醫(yī)療救助實(shí)施方案》及有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（四）住院報(bào)銷比例：在縣內(nèi)惠民醫(yī)院和惠民醫(yī)療窗口住院治療，住院費(fèi)用扣除起付限額和按政策享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠外按以下比例報(bào)銷：

起付標(biāo)準(zhǔn)—2000元（含2000元），按50%比例報(bào)銷；

2000元—5000元（含5000元），按55%比例報(bào)銷；

5000元—10000元（含10000元），按60%比例報(bào)銷；

10000元以上按55%比例報(bào)銷。

轉(zhuǎn)院住院治療報(bào)銷比例：住院費(fèi)用扣除起付限額和醫(yī)療保險(xiǎn)政策不予支付項(xiàng)目費(fèi)用外，按40%比例報(bào)銷。

患嚴(yán)重慢性疾病低保對(duì)象門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷辦法由勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

第十七條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的低保對(duì)象住院治療期間在《湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)治療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的范圍內(nèi)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中支付，超出規(guī)定范圍所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十八條低保對(duì)象住院治療應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》。

第十九條低保對(duì)象住院治療原則上使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品目錄，搶救用藥可放寬至乙類藥品目錄，但必須報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

第二十條低保對(duì)象因病確需轉(zhuǎn)診的，本人提出申請(qǐng)，由惠民醫(yī)院及時(shí)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十一條低保對(duì)象因違法、犯罪、酗酒、自殘、自殺、斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、醫(yī)療美容等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予支付。

第五章低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和服務(wù)管理

第二十二條低保對(duì)象到定點(diǎn)惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，必須持《低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《IC卡》就診入院。需住院治療的，住院治療終結(jié)，按第十八條規(guī)定結(jié)清自費(fèi)部分，余下部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行一日清單制，低保對(duì)象住院所發(fā)生的費(fèi)用必須由患者或親屬簽字認(rèn)可，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑此逐項(xiàng)填寫(xiě)費(fèi)用清單，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付的部分。凡未經(jīng)患者本人或親屬簽字認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第二十四條惠民醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)減免住院檢查、護(hù)理、床位、手術(shù)、放射、B超、心電圖、常規(guī)化驗(yàn)等費(fèi)用。藥品集中招標(biāo)，統(tǒng)一配送，平價(jià)銷售。

第二十五條惠民醫(yī)院和惠民醫(yī)療窗口應(yīng)為低保對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持因病施治，合理檢查，合理用藥；嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁濫開(kāi)藥、濫用大型設(shè)施檢查、開(kāi)大處方、人情方，嚴(yán)禁隨意放寬入、出院標(biāo)準(zhǔn)。

第六章附則

第二十六條勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政、衛(wèi)生等部門(mén)應(yīng)通力合作，切實(shí)履行職責(zé)，做好低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二十七條在實(shí)施過(guò)程中，本辦法未明確規(guī)定的，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策執(zhí)行。

第二十八條本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十九條本辦法自2007年10月1日起執(zhí)行。