新型農村合作醫療制度實施方案

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第一章總則

第一條實行新型農村合作醫療制度，是黨中央、國務院為切實減輕農民群眾醫療費用負擔，進一步緩解農民群眾因病致貧、因病返貧，增強農民互助共濟意識而采取的重要舉措。為全面貫徹落實中央、省、市有關精神，穩步扎實做好我縣2009年新型農村合作醫療工作，制定本實施方案。

第二條本方案所稱的新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第三條新型農村合作醫療制度堅持“參加自愿、就醫方便、報銷及時、管理完善、運行透明、資金安全”的方針，本著“政府組織引導、農民自愿參加、突出大病重病、保證收支平衡、社會公開監督”的原則組織實施。

第四條凡不享受公費勞保醫療報銷待遇的本縣農業人口，均可以戶為單位自愿參加新型農村合作醫療。

第五條參加合作醫療的農民，按規定享有醫療費用報銷及對合作醫療管理和醫療衛生服務提出質詢、實施監督的權利。同時履行按期繳納參加合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。

第二章組織管理與監督

第六條切實加強對此項工作的領導，成立縣新型農村合作醫療管理委員會，主任由政府縣長擔任，副主任由縣委、縣政府有關副職擔任，成員由縣政府辦、衛生局、財政局、農牧局、民政局、發改局、審計局、廣電局、扶貧辦等部門負責同志及21個鄉鎮鄉鎮長組成。具體職責是：

1、組織引導全縣農民群眾積極參加合作醫療；

2、制定新型農村合作醫療發展規劃和計劃；

3、制定新型農村合作醫療實施方案和各項管理規章制度，包括合作醫療管理制度、工作制度、報銷制度、基金支付制度、不予報銷的醫療范圍、轉診制度以及監督、考核獎懲制度等；

4、確定農民參加合作醫療個人繳費標準、合作醫療基金支付范圍和報銷辦法，組織收繳農民個人參合資金；

5、設立基金專用帳戶，保證合作醫療基金專戶儲存，專款專用；

6、定期檢查、監督合作醫療基金的籌集、使用和管理情況，保證財政補助資金按時足額撥付到位，保證基金公平合理使用、封閉運行，保持基金收支平衡；

7、及時研究協調解決合作醫療運行中的問題，使合作醫療基金發揮最大效益，公平、合理地報銷參合農民的醫療費用，維護參合農民權益；

8、建立合作醫療信息網絡和統計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、貯存、傳遞、反饋、上報合作醫療信息；

9、進行年度工作考核、總結，表彰先進，懲處違規行為。

第七條進一步加強對全縣實施新型農村合作醫療制度的監督，成立縣新型農村合作醫療監督委員會，由縣人大常委會一名副主任任主任，縣政協一名副主席任副主任，成員由縣監察、審計、物價等部門負責同志及參合農民代表組成。縣新型農村合作醫療監督委員會的職責是：

1、加強籌資工作的監督審計，確保籌集資金無截留和挪用，安全及時到位；

2、監督新型農村合作醫療各項制度的落實，確保新型農村合作醫療制度規范健康運行；

3、負責對合作醫療基金管理使用的監督審計，按照“封閉運行、規范管理、合理使用”的原則，確保基金安全；

4、負責對縣內合作醫療定點醫療機構服務質量的監督，確保合理檢查、合理用藥、合理收費；

5、受理合作醫療管理、服務工作中違規現象的舉報和投訴。

第八條縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室（簡稱“縣合管辦”），為縣新型農村合作醫療管理委員會的常設辦事機構，地點設在縣衛生局。縣合管辦的具體職責是：

1、開展基線調查，草擬合作醫療實施方案；

2、培訓合作醫療管理人員；

3、制定合作醫療規章制度和管理規定；

4、對經辦機構執行合作醫療政策規定和管理制度情況進行檢查督導；

5、對定點醫療機構執行合作醫療規章制度和醫療服務提供情況進行檢查監督，規范服務，嚴肅查處違規違紀行為；

6、及時研究分析和解決合作醫療運行中存在的問題；

7、按規定收集、匯總、統計、分析合作醫療信息并及時上報；

8、定期向縣新型農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療運行情況等。

第九條縣新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“縣合管中心”），為縣新型農村合作醫療管理委員會的經辦機構。縣合管中心的具體職責是：

1、執行縣新型農村合作醫療管理委員會的決議、決定，負責合作醫療具體業務管理工作；

2、按照標準審定新型農村合作醫療衛生機構；

3、嚴格執行新型農村合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度，按照規定籌集、管理、使用合作醫療基金，做到合作醫療基金專戶儲存、專帳管理、專款專用、封閉運行，確保基金安全、公平、公正、合理、有效運行；

4、審批醫療轉診、審核報銷醫療費用；

5、監督檢查定點醫療衛生機構的服務行為和執行合作醫療管理規章制度的情況，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、報銷程序、報銷兌現等，及時糾正違規行為；

6、及時向社會公布合作醫療基金的收支和使用情況，主動接受參合農民監督；

7、按照規定按時準確填寫各種統計報表并及時上報。

第三章基金的籌集

第十條基金籌集原則。在深入宣傳、廣泛動員的基礎上，在農民自愿參加的前提下，實行農民個人繳費、集體扶持、政府予以資助的籌資機制。

第十一條籌資標準。參加新型農村合作醫療的農民，每人每年籌資總額為100元，其中，中央財政年人均補助40元，省、市、縣三級財政年人均分別補助22元、12元、6元，農民個人籌資20元，其中10元作為大病統籌基金，10元作為個人家庭帳戶基金。

第十二條籌資方式。

1、由鄉鎮組織村“兩委”以戶為單位統一收繳個人參合資金，村會計統一收款，做到戶不漏人，并開具由省財政部門統一印制的專用票據。收繳資金上繳縣財政局，由縣財政局將參合資金統一轉入縣新型農村合作醫療基金帳戶。

2、五保戶和農村特困戶參加合作醫療，其參合費用由縣民政局代繳。同時，逐步建立長效醫療救助機制。

3、中央和省、市、縣政府投入的補助資金由縣財政部門一次性撥付到縣新型農村合作醫療基金帳戶。

第四章基金的分配

第十三條基金的分配補償原則。采取大額醫藥費用補償與小額醫藥費用補償相結合的辦法，以補大為主，以住院為主，兼顧一般門診補償，以收定支，保障適度，收支平衡，略有結余。

第十四條基金分配。

1、家庭帳戶基金。家庭帳戶基金為每人每年10元錢，用于支付一般疾病門診費用，用完為止。未使用或有節余的，轉入下一年內繼續使用，家庭內其他成員也可互相使用，但不得頂替下一年個人繳費。

2、大病統籌基金。大病統籌基金具體劃分為：住院統籌基金、特殊重大慢性病大額門診統籌基金和正常產住院分娩補助基金三部分，分別用于參合農民住院補償、特殊重大慢性病大額門診補償和正常產住院分娩補助。

3、風險基金。風險基金分年度從合作醫療基金中按比例提取。提取風險基金按當年大病統籌的10%，風險基金達到規定的規模后不再繼續提取。

第五章醫療費用補償標準

第十五條門診費用補償。

參合農民因患一般疾病在各醫療機構門診就診的，持合作醫療證直接在就診醫療機構報銷個人家庭帳戶基金的10元錢，家庭通用，實報實銷，報完為止。

第十六條住院費用和大額慢性病門診的補償。

1、參合患者在鄉、縣、縣外定點醫療機構住院的醫療費用及慢性病參合患者醫療費用須超過設定的起付線之后才能報銷，超過起付線部分按規定比例進行報銷。具體報銷比例如下表：

門診補償家庭帳戶基金由農民個人用于縣、鄉、村三級一般疾病門診醫療費用報銷，家庭通用，實報實銷，報完為止。

大額慢性病醫療機構起付點補償比封頂線大病統籌補償

全年累計封頂線

鄉級以上醫療機構300元30%3000元30000元

住院補償醫療機構起付點補償比

鄉級衛生院200元80%

中心衛生院200元75%

縣級400元65%

縣外二級醫院1500元45%

縣外三級醫院2000元45%

住院分娩住院分娩（順產）補100元/人，并發其它病癥者可按疾病報銷。

2、同一參合農民每人每年累計報銷封頂線為30000元（包括住院補償、特殊重大慢性病大額門診補償、正常產住院分娩補助和住院二次補償）。

3、同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院的，再次扣除起付線費用，患惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外。封頂線按年度實報銷金額累計計算。

4、同一參合農民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線費用中扣除。

第十七條基金的補償范圍。

參加新型農村合作醫療對象因發生自然疾病或無責任人的意外傷害，在定點醫療機構住院所支出的醫療費用按新型農村合作醫療報銷的范圍、標準報銷。

慢性病門診統籌限定的慢性病：慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、腦血管病后遺癥（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、慢性中及重度病毒性肝炎、肝硬化（肝功能失代償）、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴重并發癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙）、系統性紅斑狼瘡、精神病（生活不能自理）、活動性結核病、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑等。

藥品報銷范圍：鄉級以上（含鄉級）定點醫療機構按照《河北省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》執行；鄉村醫生按照《河北省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》執行。

單病種定額補助：正常分娩定額補助100元，并發其它病癥者可按疾病報銷。

第十八條不予報銷范圍。

1、特殊病種：不育不孕癥；功能障礙。

2、點名手術附加費和外請專家會診費；《河北省醫療服務項目規范及服務價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術、新器械、新材料等）；戒毒；全血及血液制品；保健按摩、足療、水療、體療、食療、氣功療法、音樂療法、營養療法、磁療等；《河北省新型農村合作醫療基本藥物目錄（試行）》和《河北省鄉村醫生基本用藥目錄（試行）》以外藥品。

3、掛號費、病歷工本費、就醫或轉診交通費及救護車費、尸體整理保管等非治療性項目；特級護理、護工、陪護、病房包間等特需項目；住院取暖、空調、電視、電話、電爐、冰箱和洗理、營養、文娛活動、生活用品等生活服務類費用；各種咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育咨詢、性咨詢等）、健康教育、醫療鑒定、司法鑒定等。

4、各種美容、整容、矯形、生理缺陷矯治。如治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、割雙眼皮、打耳朵孔、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等；各種減肥、增肥、增高項目；各種保健藥品（健準字）、食品（食準字）及保健食品；療養、視力矯正術、康復醫療等。

5、預防接種、預防用藥、預防注射、疾病普查普治及其并發癥的診療費用；婦女、兒童保健及其并發癥的診療費用；婚前檢查、妊娠遺傳癥診斷；國家免費治療的疾病項目，減免費用的治療項目減免費用部分。

6、自用保健、康復的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品。

7、打架斗毆致傷、服毒、酗酒、自殺、故意自傷自殘等非正常疾病支出的醫療費；有其他責任人的各種意外傷害、事故，如交通事故、醫療事故、工傷事故；與計劃生育有關的醫療費用按有關政策和規定處理。

8、未經轉診審批擅自縣外住院或院外購藥支出的費用；住院病人自醫生開具出院通知后發生的醫療費用；違背《實施方案》規定，非以戶為單位參加合作醫療的；非本實施年度發生的醫藥費用。

第六章參合農民就醫和轉診

第十九條參加合作醫療人員在縣內定點醫療機構就醫時，必須持合作醫療證、戶口簿、身份證等有效證件辦理相關手續，否則不能享受報銷待遇。

第二十條參合農民原則上實行就近就醫，門診可以在全縣范圍內村、鄉、縣定點醫療機構自由選擇就診；住院在全縣鄉級以上（含鄉級）定點醫療機構自由選擇就診。

第二十一條確因病情需要轉縣外二級以上醫院住院的，由縣內二級醫院開具轉診證明，并持轉診證明、合作醫療證、戶口簿、身份證于轉院當日到縣合管中心進行備案，擅自縣外就醫者不予報銷。危重病人可直接轉院，3日內持合作醫療證、戶口簿、身份證到縣合管中心補辦有關手續，否則，所發生的醫療費用不予報銷。

參合農民在縣外出差、打工住院的，須在3日內與縣合管中心取得聯系，由家屬代為補辦轉診登記手續（手續同縣外轉診），否則，所發生的醫療費用不予報銷。

第七章醫藥費用報銷程序

第二十二條門診醫療費用報銷程序。

參合農民在村衛生所就診的，由定點衛生所醫生開具復式處方，經患者簽字后，一份留存，一份作為上報依據；接診醫生填寫門診補償登記表，并在合作醫療證上直接進行減免登記，經參合人員本人簽字，享受就醫用藥直免。村衛生所月底前匯總上報鄉鎮衛生院合作醫療管理辦公室審核報銷。

參合農民在縣級醫院或鄉鎮衛生院就診的，所發生的醫藥費用由患者持就診醫療機構出具的醫藥費用清單和正式票據，到所就診的縣級醫療機構或鄉鎮衛生院合作醫療管理辦公室按規定予以報銷，各醫療機構合作醫療管理辦公室要從個人門診基金中扣除，同時填寫合作醫療證。患者也可持本人清單、票據回本鄉鎮衛生院合作醫療管理辦公室報銷。

參合農民在縣外鄉鎮衛生院以上就診的，持醫藥費用清單、正式票據到本人所在地鄉鎮衛生院合作醫療管理辦公室報銷。

各醫療機構合作醫療管理辦公室需審核、墊付門診醫療費用，每月持墊付門診費用清單到縣合管中心核銷；縣合管中心審核后，報財政部門開具支付憑證，財政部門務必在3個工作日內將資金劃轉到相應的醫療機構帳戶。

第二十三條住院醫療費用報銷程序。

1、慢性病門診統籌報銷程序。疑患15種慢性病患者，經個人申請、定點醫療機構初審、縣合管中心組織專家會診、確診。所花費的醫療費用，可憑戶口簿原件及復印件、合作醫療證、醫院診斷證明及正規收費票據每半年一次到縣合管中心報銷。

2、縣內住院報銷程序。參合農民在縣內定點醫療機構住院所發生的住院醫藥費用實行“出院即報”制度。參合患者在住院當天憑合作醫療證、戶口簿、身份證到所就醫醫療機構辦理登記手續。出院時憑住院費用清單、機打正規票據、診斷證明、病歷復印件等手續到該醫療機構的合作醫療補償窗口進行結算、領取報銷金。各定點醫療機構每月底持相關手續到縣合管中心核銷。

縣合管中心對各定點醫療機構合作醫療管理辦公室墊付的資金進行審核匯總后，報財政部門開具支付憑證，財政部門在3個工作日內將資金轉入各定點醫療機構的銀行帳戶。

3、對經縣合管中心批準轉往縣外就醫農民所發生的醫療費用，患者出院后10日內持住院備案表、轉診證明、診斷證明、病歷復印件、住院費用清單、出院結算單據等資料，直接到縣合管中心報銷。

4、外出務工、旅游、出差、探親期間在外所發生的醫療費用，在出院10日內憑病歷復印件、診斷證明、當地二級以上醫療機構出具的住院費用清單、出院結算票據、備案表等資料到縣合管中心進行報銷。但住院3日內必須向縣合管中心報告并辦理相關手續，否則不予報銷。

第八章定點醫療機構的建設和管理

第二十四條合作醫療實行定點醫療機構管理。凡取得醫療機構執業許可證的非營利性醫療衛生機構，經審核驗收符合條件的，與縣合管中心簽訂服務合同，方可確定為定點醫療機構。

第二十五條各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的管理和建設，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民群眾的就醫需求。對合作醫療基金用藥目錄、價格和基本醫療衛生服務價格要進行公示，并嚴格執行物價政策，努力控制醫療費用。對于定點醫療機構自立項目亂收費、超出范圍多收費、提高標準高收費、分解項目重復收費、合并打包搭車收費、自行定價擅自收費、擴大服務強行收費、不經窗口私自收費等情況，經舉報查實，嚴格按照“違規收費分項全免制”相關規定進行處理。各定點醫療機構要充分發揮社會公益職能，嚴格執行《河北省衛生廳關于切實做好優撫對象醫療保障工作的通知》及《河北省衛生廳關于對我省加入新農合的“低保”與“五保戶”患者落實醫療惠民政策的通知》等文件精神，認真落實“一免四減一降低”惠民政策，惠民政策落實不到位的，應減免的費用由醫療機構退還患者，年度內醫療機構不得被評為先進單位。同時，對定點醫療機構實行動態管理，凡違反定點醫療機構有關規定的，取消其定點醫療機構資格。

醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理轉診的原則，為參合患者提供良好的醫療服務。要認真執行“目錄外用藥患者簽字制”。目錄內藥品占使用藥品總費用的比例，鄉鎮定點醫療機構（一級醫院）不低于95%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不低于90%，市級二級定點醫療機構不低于85%，市級三級定點醫療機構不低于80%。目錄內診療費用占總診療費用的達標比例，鄉鎮定點醫療機構不低于90%，縣級定點醫療機構不低于85%，市級二級定點醫療機構不低于80%，三級定點醫療機構不低于80%。各級醫療機構大型設備檢查陽性率要達到70%以上。超出目錄用藥或大型檢查，必須經患者或家屬簽字。除急診搶救危重病人情況之外，未經患者或家屬簽字同意使用合作醫療基本用藥目錄以外藥品或進行大型檢查，查實后給予醫療機構及直接責任人通報批評，其費用由所在醫療機構和直接責任人分別承擔50%，退還患者。

第九章新型農村合作醫療的社會監督

第二十六條基金監督與管理。

1、合作醫療基金管理和使用堅持公開、公平、公正、便民的原則。

2、設立合作醫療基金專戶，做到“四專”（專行、專戶、專帳、專人）管理，封閉運行。

3、縣合管中心、縣財政局嚴格按照報銷程序操作，真正做到管錢不管帳，管帳不管錢，錢帳分離，管辦分開，專款專用。

4、各項籌集資金及時統一匯繳縣財政新型農村合作醫療基金專戶，任何單位和個人不準在任何環節截留、擠占或挪用，一經發現要嚴肅處理。

5、縣合管中心對各醫療單位進行定期檢查和不定期抽查，隨時向縣新型農村合作醫療管理委員會匯報合作醫療基金收支、使用情況，主動接受審計、財政、紀檢監察等部門的監督。

6、建立和完善公示制度。

每月將合作醫療報銷情況通過新聞媒體（廣播、電視、報刊）公示。電視公示工作由縣廣播電視局負責，報刊公示工作由縣委宣傳部負責。

第十章考核與獎懲

第二十七條新型農村合作醫療實行年終考核制度，由縣新型農村合作醫療管理委員會對全縣新型農村合作醫療工作進行考核，對合作醫療工作做出突出貢獻的單位和個人予以表彰。考核內容為農民個人參合資金的征繳、新型農村合作醫療資金的使用及新型農村合作醫療工作的監督等。

第二十八條參加合作醫療的農民有下列行為之一者，除向其追回已報銷的醫療費用外，停止當事人當年度的合作醫療報銷待遇，給予批評、教育。構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、將本人合作醫療證轉借他人就診的；

2、開具虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療報銷資金的；

3、因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

4、私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；

5、私自涂改、仿造合作醫療證騙取合作醫療基金的；

6、利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

7、其他違反合作醫療管理規定的行為。

第二十九條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，由衛生行政部門追繳全部違規資金。對定點醫療機構給予警告，限期改正。期限內整改不到位的，取消定點醫療機構資格，2年內不再給予定點資格。根據情節輕重，對負有直接責任的醫務人員依據《執業醫師法》規定，給予警告或暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書。直接責任人技術職務晉升的時限延緩兩年。造成合作醫療資金損失或參合群眾多交費的，所發生的費用由定點醫療機構負責人、科室負責人、直接責任人按4:3:3的比例個人出資承擔，對醫療機構主要負責人、相關責任人予以黨紀政紀處分，情節嚴重或影響較大的，調離工作崗位，有職務的撤消其領導職務，構成犯罪的移交司法機關，依法追究刑事責任。

1、病歷記錄不真實，病歷、醫囑、處方、費用清單、發票等資料不符的；

2、不嚴格執行合作醫療基本診療項目、藥品目錄和服務項目收費標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；

3、不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的；

4、不驗證、不登記診治而報銷費用，允許未參加合作醫療的患者借用他人合作醫療證或允許患者冒名頂替住院，按合作醫療病人管理并出具合作醫療住院補助相關證明文書的；

5、將不符合入院標準的患者按住院患者治療或故意延長住院時間的；

6、故意截留病人，不及時轉診延誤病情，甚至誤導病人就醫，增加病人負擔，損害合作醫療形象的；

7、違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方、使用不必要貴重藥品或做不必要大型檢查的。目錄外用藥、特殊檢查不執行“患者簽字制”的；

8、利用工作之便，搭車開藥或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品轉換成基本用藥的；

9、違反合作醫療藥品目錄管理及大型檢查管理規定，目錄外用藥、特殊大型檢查不執行“患者簽字制”的；

10、采用掛名住院、做假病歷、出假發票及其他任何不正當手段套取合作醫療基金的；

11、利用職權職務之便對參合人員索、拿、卡、要的；

12、定點醫療機構不能實現出院即報的；

13、擅自將合作醫療補償金抵扣住院費用的；

14、擅自提高或降低補償標準的；

15、不按規定每季度對合作醫療報銷情況進行公示的；

16、未嚴格執行“入院告知制”的；

17、其他違反合作醫療管理規定的行為。

對于定點醫療機構及醫務人員利用不正當手段套取合作醫療基金的違規行為，如冒名、掛床住院、串換藥品、虛報費用、給門診病人開住院發票、提供虛假病歷、開假證明、假處方、假收據、搭車開藥、搭車檢查等，一經查實，對當事醫務人員依照《執業醫師法》等法律、法規，給予醫務人員警告或者責令暫停6個月以上1年以下執業活動；同時追究院長及責任人的黨、政紀責任，沒收醫療機構非法所得。情節嚴重的，移交司法部門處理。