城鎮居民基本醫療保險制度實施方案

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一、覆蓋范圍

未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的非從業城鎮居民和學生兒童；靈活就業人員、進城務工人員（參加農村合作醫療的人員除外）以及經審核暫時沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難企業職工。

二、繳費標準和辦法

城鎮居民基本醫療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮中小學生每人每年繳費50元。

城鎮居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結束，第二年1月份開始享受相關醫療保險待遇。參保人員在規定的繳費時間內必須以家庭或團體為單位到指定的社區參保、繳費。

三、主要模式

實行重點保障住院醫療、兼顧門診的統籌結合模式。

（一）住院統籌：包括在定點醫療機構的住院醫療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內醫療費用總額中個人負擔超過一定數額的參保患者給予的二次補助。參保城鎮居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。

個人賬戶。用于參保居民在定點社區衛生服務機構的門診醫療費支出。

城鎮居民住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮在校中小學生住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮居民的個人帳戶如有結余,可結轉下年使用。

四、住院醫療保險待遇

（一）門診醫療保險待遇。參保患者在定點社區衛生服務機構享受30元的門診醫療待遇;學生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標準。住院統籌基金支付設最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區級、市州級、市州以上級三個醫療機構劃分，檔次分別設為300元、600元、900元。

（三）住院統籌基金支付比例。根據吉政發[20*]（44）號文件規定，全省實行統一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。

（五）學生兒童醫療保險待遇。與市內其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫療保險待遇在年度最高支付限額基礎上可提高1.5萬元。

（六）醫療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內享受相應的醫療保險待遇。對于新參加居民基本醫療保險的人群設置享受醫療待遇等待期，等待期為2個月。

（七）參保人員如需轉往外地治療，經轉出定點醫療機構的專家組會診后，持轉診單到市醫保中心審批后方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保人員憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。

五、對部分居民的政府補助

（一）未參加城鎮職工基本醫療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。

（二）對有城鎮戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。

（三）對在校城鎮中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。

（四）對持《再就業優惠證》并簽訂靈活就業協議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業人員，每人每年給予50元繳費補貼。

以上享受補貼人員，只交自己應承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。

六、城鎮居民基本醫療保險管理

（一）基金管理

城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，市醫保中心統一管理核算、銀行統一、財政直接支付資金的管理。實行專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。

建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮居民基本醫療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統籌基金結余中提取，風險儲備基金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。

統籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫保中心提出申請，經市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。

（二）醫療服務管理

1.“三個目錄”管理。根據城鎮居民醫療需求和醫療保險基金承受能力等因素，城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準按省里統一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準執行。

2.定點醫療管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務建立社區首診制和雙向轉診的醫療管理制度。門診醫療，限定在定點社區衛生服務機構；住院醫療，患者可在市區內自主選擇衛生服務中心級定點醫療機構，如社區衛生定點醫療機構醫療水平不能滿足患者需求，需經社區衛生定點醫療機構開轉診單，并由主治醫生和主管院長簽字后，參保人持轉診單及相關診斷資料到市醫保中心審批、備案后方可轉院到市級定點醫療機構就醫。

合理控制轉外就醫。市內定點醫療機構不能診治的，參保職工如需轉往外地治療，需經轉出定點醫療機構的專家組會診，認為確定有必要的，經醫保中心審批方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保職工憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。

3.醫療費用支出管理。在統籌地區內定點醫療機構就醫，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內定點醫療機構就醫，出院結算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統籌基金承擔部分由定點醫療機構先行墊付，后由醫保中心與定點醫療機構結算。

4.參保人員發生急診、急救在非定點醫療機構就醫的需3日內（節假日順延）到醫保中心辦理審批、備案手續后，方可到定點醫療機構就醫，逾期未辦理，所發生的醫療費統籌基金不予支付。

七、城鎮居民基本醫療保險不予支付的醫療費用

（一）在非定點醫療機構就診的（急診除外）。

（二）、麻醉藥品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發生的一切醫療費用。

（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規定時限未補辦外轉診手續的醫藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫藥費，居民醫療保險證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。

（五）出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。

（六）參保人員住院治療終結，應出院而拒不出院者，經醫院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，自鑒定確認的第二天起所發生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發生的住院醫療費用。

（七）住院治療期間與病情無關的醫療費。

（八）計劃生育的醫療費用。

（九）其他不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。

八、組織領導

為了加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，市政府決定成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動和社會保障局副局長

成員：*市財政局副局長

*市衛生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯合會副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長

*市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任

領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任*(兼)。

為加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，更好地服務于廣大城鎮居民，市直各相關部門，各鄉、鎮（街）都要成立城鎮居民基本醫療保險工作領導組織，將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要的工作日程，明確任務，層層落實目標責任制。

加強部門協調配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協調、業務管理等工作；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區醫療機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織協調在校城鎮中心小學學生統一參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫療救助工作；殘聯和老齡委要做好有關補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉鎮街要組織好本轄區內符合條件的城鎮居民以家庭和社區為單位積極參保，做到應保盡保。

加大宣傳力度。各相關部門和鄉鎮街要加大宣傳力度，充分發揮新聞媒體和社區勞動保障服務平臺的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，提高和擴大制度的影響力，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進城鎮居民參保的良好輿論氛圍。

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