城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作方案

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一、指導(dǎo)思想和基本原則

以黨的十八屆五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、總體目標(biāo)

2016年開(kāi)始，在全縣范圍內(nèi)組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，使參保居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題得到有效緩解。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來(lái)源。根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，作為大病保險(xiǎn)資金，參保居民個(gè)人不另行繳費(fèi)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象。全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院和門(mén)診慢性病費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線標(biāo)準(zhǔn)。以2015年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元。

2、支付標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險(xiǎn)支付比例為50%；年度內(nèi)最高支付限額7萬(wàn)元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病保障比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)。

五、支付方式

（一）資金支付。縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局每年將大病保險(xiǎn)資金的80%劃轉(zhuǎn)到承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結(jié)算。

（二）報(bào)銷方式。單次合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線的部分由承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司即時(shí)結(jié)算，確保居民方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；單次費(fèi)用未超過(guò)起付線標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)累計(jì)合規(guī)費(fèi)用超過(guò)起付線的部分，實(shí)行年末一次性結(jié)算。

六、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式。縣人社部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策?？h政府招標(biāo)辦通過(guò)招標(biāo)形式選定1家承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件，在縣經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專業(yè)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；具備網(wǎng)上服務(wù)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

七、監(jiān)督管理

（一）基金管理?？h人社部門(mén)通過(guò)日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。縣財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理?？h審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

（二）合同管理?？h人社部門(mén)要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平，在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人利益的情況，以年度為服務(wù)單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)信息管理，維護(hù)參保人員信息安全，要與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作而獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約的行為及時(shí)處理。

（四）業(yè)務(wù)管理?？h醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的銜接措施，要依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)管理資源，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開(kāi)，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中不斷完善政策。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多項(xiàng)制度銜接。要建立由多部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，按職責(zé)分工抓好落實(shí)，要細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。

（三）注意宣傳，做好輿論引導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。