保險理賠服務:保險理賠服務標準

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保險理賠服務

一、在全國業務覆蓋省份對社會公布和開通24小時不間斷理賠報案電話號碼（每省至少一個，包含短信方式），并接收通過郵件、傳真等多渠道發來的報案信息。

二、接到客戶理賠報案后，在24小時內及時與報案客戶聯系，在確認已收到報案信息的同時對如何準備索賠申請文件，出險人擬選擇或已選擇醫院做出是否適用保險責任等做出相應明確指導；

三、對于符合索賠條件（保險事故發生、出險人是保險單上的被保險人、被保險人在保險有效期內出險、索賠申請在保險法規定的時效之內），但申請文件尚未齊全的客戶，在24小時內與申請人聯系，告知所欠缺文件的名稱；

四、在下列情況下（出險人并非保單上被保險人、事故的發生不在保險期間內、索賠申請超過保險法規定的時效、申請人資格審查不合格、證明材料不齊全且在60天內仍無法補全），把索賠單證退還給客戶，并出具書面通知書，告知退回原因；

五、如遇客戶已在其他機構報銷醫療費用，無法出具原始醫療費用報銷憑證時，在已報銷機構出具正式報銷證明的基礎上，認可并接受客戶提供的醫療費用報銷憑證復印件。但該種情況下，經確認已被社會或商業保險、機關團體、企事業單位報銷的醫療費用不予給付；

六、在醫療費用的公自費標準界定上，認可并執行國家衛生醫療保險管理部門及對應各省市、地當地國家權威部門頒布并同時實施的標準規定。如當地存在社保與醫保規定不盡相同情況時，按有利于被保險人處理。對于國家衛生醫療保險管理部門標準中規定需部分自費的項目，自費比例與上述當地社（醫）保規定取齊；

七、如客戶在新華公司投保不同險種的醫療保險，對于被保險人因一次事故所發生的費用多個保險條款均可以理賠時，優先按照客戶約定的順序賠付，客戶對不同保險條款的賠付順序沒有約定，則按合計給付金額最高的順序給予賠付；

八、索賠材料齊全后，對屬于保險責任且不需要調查的案件，在10個工作日內做出理賠決定；

九、對10個工作日內不能確定結果的索賠案件，應將理賠進展情況通知客戶；

十、做出理賠結論后，在24小時內向客戶發出相應的電話通知。同時在首次電話通知后一周內不定期電話催告申請人辦理結案事宜，不定期電話催告總次數不少于三次；

十一、如涉及拒付結論，就拒付結論和拒付原因和客戶進行明確說明和溝通，并在客戶認可延后理賠結論的情況下，給予客戶15個工作日的申辯反證期。如客戶在申辯反證期結束后仍未能提供足夠改變理賠結論的申辯反證信息，在10內通過郵寄掛號將書面的拒付通知書送達給客戶；

十二、理賠結束后，向客戶退還所有非必須保留的申請證明原件；

十三、通過公司網站、向客戶投放紙介質服務宣傳品等方式、明確保險合同約定的就診指定醫院目錄信息，以方便客戶就醫；

十四、對全部新契約投保客戶免費發放理賠服務手冊，在投保環節即開始對客戶提供理賠流程、索賠材料、特色服務舉措等各類理賠服務信息；

十五、定期面向新契約待簽約和已投保客戶開展“理賠公益課堂”，現場講解理賠服務流程，釋疑理賠問題。