新型農村合作醫療費用審核經驗交流

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對照政策嚴格把關切實做好新型農村合作醫療費用審核工作

做好新型農村合作醫療費用的審核工作，事關參合農民的切身利益，事關定點醫療機構費用的及時撥付，事關新型農村合作醫療管理機構的形象，責任重大，意義深遠。

一、醫療費用審核的作用

建立適合當前我縣農村經濟和社會發展實際的新農合籌資、運行和補償機制，為最終實現城鄉一體的基本醫療保障制度打下了堅實基礎。通過扎實工作和新農合制度的及時兌現,減輕了患病農民的醫藥費負擔，有效防止了農民因病致貧、因病返貧現象的發生,體現新農合制度互助共濟，保障新農合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個環節就是對醫療費用的審核和控制。

醫療費用審核是對定點醫療機構進行費用控制的一個重要方面，是一項較為復雜的工作，主要包括定點醫療機構資格、治療方案、用藥、檢查、住院標準、收費標準、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例的掌握等。

對新農合醫療費用的認真審核和有效控制，有利于保障合作醫療基金安全、取信于民，有利于促進定點醫療機構的健康發展。醫療費用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農合有關證件詐騙新農合基金，以保證基金安全，確保參合農民的切身利益。

各定點醫療機構分中心審核人員及縣合管中心審核人員，要嚴格執行參合病員住院期間發生的醫藥費審核報銷制度，認真對住院病人發生的費用與醫院進行核對，防止不法人員偽造住院資料詐騙新農合基金。也可以提高縣外住院患者住院資料申報質量，發揮廣大人民群眾對新農合基金的監督管理作用，保障參合農民的正當權益不受侵犯。

加強對定點醫療機構的監督管理，對于規范醫療服務行為，提高服務質量和控制醫療費用不合理增長具有重要意義，直接關系到參合農民的切身利益和新農合的健康發展。在新農合實施過程中，要不斷強化監督管理，促進定點醫療機構，切實為農民健康和新農合制度建設服務。

二、費用審核應堅持的原則

1、事實求是的原則。審核人員要事實求是，客觀真實地對醫療費用進行認真審核。

2、依法合規的原則。審核人員要嚴格執行省、市有關醫療費用報銷的文件，嚴格執行縣政府辦公室南政辦[2009]15號文件。審核中，要嚴格執行參合人員因病住院的醫療費用、慢性病門診的醫療費用及住院分娩定額等補償費用規定，屬于自付項目、不予支付項目、不符合診斷超用藥目錄范圍用藥等不予補償的項目，堅持不予補償，

3、及時準確的原則。審核人員對參合患者或定點醫療機構上報的醫療費用單據，要及時、準確地進行審核，以便及時撥付費用。不得以任何借口，故意拖延審核時間。

4、公開公平公正的原則。審核人員在費用審核中，要做到公平、公正，對審核結果兌現補償進行三級公示制度，縣級公示欄設在縣合管中心。鄉（鎮）公示欄設在鄉鎮政府和鄉鎮定點醫療保健機構。村級公示欄設在村委會和村衛生室。公示欄必須附舉報（咨詢）電話。

5、全過程審核的原則。審核人員要對定點醫療機構資格、治療方案、用藥、檢查、住院標準、收費標準、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例和本次補償金額的掌握等進行全過程審核監督。

6、權責一致的原則。審核人員的職責、權利和應付的責任是統一的。

7、審核回避的原則。審核人員對直系親屬、同學或戰友的費用，要實行回避制。

三、費用審核的依據

1、省衛生廳《病歷書寫規范》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》；

2、《安徽省新型農村合作醫療基本藥物目錄》；

3、《省醫療服務價格》、

4、《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》及《出入院標準》。

四、費用審核的程序和要求

審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內定點醫療保健機構就診，由鄉鎮分中心從網上初審，并將審核結果及時上傳到縣新農合中心。縣新農合中心網上復審的重點是整個治療環節的可行性審核和補償認定。初審與復核結果不一致時，以復核結果為準，其損失由初審定點醫療機構承擔，中心審核人員要對初審的資料嚴格復審?？h內患者住院費用審核結束由審核人員、出納人員、患者及醫療機構負責人均簽字方可補償給參合農民。

定點醫療機構要根據規定的執業范圍以及自身醫療服務能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、規范性。

參合者平均藥品費用比例為：二、三級綜合醫院50%；縣中醫院與?？漆t院55%；鄉鎮衛生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費用比例為：省、市級醫院25%；縣級醫院10%；鄉鎮衛生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時注明“自費”字樣。

五、費用審核的內容

新農合補償審核人員是接觸農民報銷資料的第一人，也是第一時間發現問題的人，要通過對醫療證、發票、出院小結、費用清單、病歷等審核，發現其真實性。審核的內容是：

一是審核身份證明（就診證）。主要認真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。

二是認真分辨發票的真偽。

三是認真審核出院小結。主要審核入院標準與出院標準是否符合有關規定，是否規范等。

四是反復查對出院小結與費用清單。主要審核是否違反《醫療服務價格》收費、重復收費、分解收費、提高標準收費、私立項目收費、串換藥品與診療項目收費等，費用清單與患者發票是否一致，與病歷是否一致，與執行醫囑是否一致，是否執行《安徽省新農合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應用指導原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應癥用藥、指征改善后未及時停藥、單張處方未按《處方管理條例》超品種、超用量、大處方用藥、升級用藥、無指征使用營養支持性輔助藥品、自費藥品比例過大、藥品費用比例過高等情況，與定點醫療機構收入是否一致等。

五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規定、是否超用藥目錄、計價是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標準，住院天數情況、是否有分解住院，費用與結賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規情況。

六是審核處方。處方書寫是否規范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計價是否合理，是否分解處方等。

七是審核化驗單?；瀱螘鴮懯欠褚幏?，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗是否合理等。

八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復檢查、與診治無關檢查、應互認而未互認的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據與費用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價格是否合理等。

九是審核結算憑證。就醫參合農民簽字認定，審核人簽字，負責人復核簽字。

十是是否存在無處方、無醫囑、無檢驗報告單、無發票的醫藥費用，是否存在虛假費用，是否執行《安徽省新農合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費”字樣，同時應將新農合住院病人每天發生的醫藥費用，以適當方式告知病人等。

六、費用審核中發現的問題

我們在新農合醫療費用審核實際操作中，容易出現以下幾種問題。

一是不合理服務。在經濟利益的驅動下，個別醫生可能利用醫療服務的特殊性，誘導參合農民過度利用醫療服務。如不合理化驗與儀器檢查、不合理用藥、重復用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時間、擴大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉為住院治療。降低入院標準，醫院采用可報銷醫藥費用等方法，誘導不需要住院的小病患者住院治療。不堅持出入院標準等，導致合作醫療基金低效使用，造成資源浪費。

二是不合理收費。定點醫院違反國家物價政策，如分解收費、濫收費等。利用職權開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農村合作醫療基金等。

三是不合理補償。如定點醫院順從個別參合患者不合理要求，改寫病歷、隨意轉診等；虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空賬套取基金。醫務人員不驗證而登記診治，或為冒名就醫者提供方便；把《新型農村合作醫療基本藥物目錄》外的藥品、不予補償的醫用耗材及治療項目等納入補償范圍；串換藥品補償，把目錄外藥品在清單中改成可補償藥品；將不屬于新農合補償范圍的疾病通過弄虛作假后補償等。

四是違法違規行為。虛高服務項目，擴大執業范圍等。①臨床上不考慮病人及費用使用效果，輔助檢查沒有選擇性，無指征是進行全方位輔助檢查；②在選擇診斷手段及治療方案時，不把療效放在首位，做輔助檢查項目不是由低到高進行，如無原則地使用B超、CT、核磁共振等，進行無療效的治療、手術，造成合作醫療基金的浪費；③輔助檢查項目與臨床癥狀、體征或病情記錄不相符；④輔助檢查項目及治療項目與該病診斷依據不符；⑤同一輔助檢查項目在較短的時間內反復使用。如常規檢查和肝功能等系列化檢查7內一次，B超檢查14天內一次，CT檢查21天內一次等，不按時間規定，重復使用；⑥一次進行多個（3個以上）部位器官的檢查項目；⑦已經明確診斷，但仍進行不必要、重復的各種檢查；⑧使用沒有確切療效的治療技術，如無指征使用血療、氧療、音樂療法等。

例如：（1）、患者，男，30歲，單純性闌尾炎入院。

診療清單有：①三大常規檢查；②B超；③腹透加腹部正位片；④心電圖；⑤彩色多普勒；⑥椎管內麻醉；⑦5%葡萄糖鹽水250ml+丁胺卡那0.4mg靜滴7天，10%葡萄糖500ml、氨芐青霉5g靜滴7天，5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天，出院時還帶阿莫西4盒。一個單純性闌尾炎無菌手術，無合并感染，若預防闌尾手術切口用藥，不應超過三天，但該患者預防用藥貫穿整個住院期間。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性用抗生素不應先選頭孢類：⑦處理應該扣除5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天等不合理收費若干元。

（2）、患者，女，24歲，剖腹產入院。

診療清單有：①接生費200元；②剖腹產費750元；③觀察費100元；④結扎費300元。根據《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》：處理扣除①接生費200元，③觀察費100元④結扎費300元等不合理收費600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院總費用3439元。診療清單有：①膀胱沖洗432元；②灌腸192元；③紅外線144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥陰道上藥192元等。根據《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》：應扣除等項目不合理收費1576元。

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七、審核中應注意的問題

審核中，一是要注意申請補償材料真實性、完整性，二是要注意對醫療服務合理用藥、合理診療、合理收費的審核。

（一）申請補償材料真實性、完整性的審核。

1、關于對材料完整性審核。

（1）、住院補償

①辦理住院醫療費用補償時須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復印件，代辦人身份證原件、復印件，出院小結或病歷，正規財務票據，醫療費用清單原件，合作醫療專用處方（不能提供電腦票據的），參合人員住院審查表（縣內定點醫療機構住院的）。

②符合住院補償條件的新生兒，籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產后7日（含7日）在因疾病住院而發生的住院費納入住院補償。

③辦理意外傷害住院補償的，若無他方責任，則按照正常補償范圍，應在一定范圍內公示一個月以上無異議，無舉報或調查確認后，須按規定提供已批準的審核認定材料，方可兌付補償金。

④同時參加商業保險的，住院治療終結時，可將出院小結或病歷、財務票據、費用清單等材料先交保險公司索賠，再持住院相關證明材料復印件及保險公司的理賠單（其中復印件必須加蓋原就就診醫院財務專用章），到本轄區定點醫療保健機構辦理補償手續。

（2）、慢性病門診補償

須提交：《慢性病就診證》，門診醫療費財務票據，處方（電腦打印財務票據列出明細費用的不需處方），患者及經辦人身份證明原件、復印件。

（3）、門診醫療費用補償

須提交：《就診證》，門診醫療費財務票據處方（電腦打印財務票據列出明細費用的不需處方），患者及經辦人身份證明原件、復印件。

（4）、住院分娩定額補貼

須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復印件，代辦人身份證原件、復印件，出院小結或病歷，正規財務票據，孕產婦系統管理手冊分娩記錄頁復印件。

2、關于對材料真實性審核。

（1）、病人基本醫療信息一致性。患者身份證明及醫療財務票據、出院小結、相關病歷、醫療費用清單中涉及的病人姓名、性別、年齡、住院號、出入院日期、醫療總費用必須一致。

（2）、病人基本醫療信息與參合信息一致性。登錄**縣新型農村合作醫療管理軟件，查核病人基本醫療信息須與參合信息一致。

（3）、財務票據審核。財務票據必須為正規財務票據，票據無涂改，必須蓋有醫療機構收費專用公章；票據入出院日期必須與病情一致，有無門診轉住院或掛床住院等；票據是否有非正常連號情況，尤其手工開出的票據。

（二）醫療服務合理用藥、合理診療、合理收費

的審核。

1、關于對合理用藥、合理診療的審核。

（1）、出院小結或病歷、醫療費用清單、處方書寫必須符合規范要求。診斷是否明確，有無涂改痕跡，內容有無缺失、過于簡單，醫師簽名是否完整等。

（2）、通過出院小結、病歷中疾病診斷、診治經過紀錄,審核醫療費清單、處方合理用藥、合理診療情況。通過醫療費清單、處方中治療用藥、診療檢查項目紀錄，審核病歷、出院小結真實。

用藥是否存在以下不合理現象：藥品使用適應癥與臨床主要診斷不符合，貴重藥品無指征使用或用法不合理，目錄外藥品不合理使用，單張處方超品種、超劑量使用未注明原因，藥品間有配伍禁忌等。

診療是否存在以下不合理現象：無確切療效的治療、手術，無指征、無選擇地全方位輔助檢查，已明確診斷仍重復檢查或短時間反復同一輔助檢查等。

2、關于對合理收費的審核。

（1）、醫療服務項目的收費是否執行《安徽省醫療服務價格目錄》標準,省級醫療機構按100%，市級醫療機構按90%，縣級醫療機構按85%，鎮級醫療機構按80%的比例折算收費標準，有無擅自定價和分解收費現象。

（2）、藥品價格是否符合物價部門規定的標準，有無擅自定價和分解收費；

（三）醫療費用不予補償、部分補償費用的審核。

1、不予支付補償范圍

（1）、《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍(試行)》（皖衛農[2009]128號）中規定的不予補償診療項目：

服務項目類

①掛號費、院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等。

②自請特別護理費、優質優先等特需醫療服務費以及點名手術附加費等。

③病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費、磁卡費等。

非疾病治療項目類

①各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項。

②各種非功能型整容、矯形手術和生理缺陷治療等。如重瞼術、隆乳術、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術項目。

③糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目。

④各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

⑤各種預防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等。

⑥各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。

診療設備及醫用材料類

①應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。

②眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

③各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

治療項目類

①各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關手術等。

②除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

③前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

④鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

⑤氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養療法等輔助治療項目。

⑥各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

⑦各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

醫療服務設施類

①就（轉）診交通費。

②空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。

③陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發費、洗滌費等。

④門診煎藥費、中藥加工費。

⑤文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

⑥非治療性膳食費。

⑦鮮花與插花費。

⑧衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

⑨肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

⑩醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。

其他類

①因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發的診療項目。

②出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

③不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。

④未納入物價政策管理的診療項目。

⑤屬于他方責任的交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目。

2、不符合《安徽省新農合基本藥品目錄(2009版)》（皖衛農[2009]92號）規定的使用范圍、使用級別的藥品不予補償。

3、藥品使用不合理、不規范的不予補償。如重復用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。

4、醫療服務項目的收費未執行《安徽省醫療服務價格目錄》標準,對超出部分不予補償。

5、開展未獲得衛生行政部門許可或超出自身醫療機構服務能力的的診療服務項目不予補償。如使用超出醫療機構級別的藥品和醫療服務，以及醫生超級別用藥、超范圍執業。

6、不合理化驗與儀器檢查不予補償。如大量的化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用大型儀器設備進行檢查。

7、與輸血有關的血液調濟費、儲血費、送血費不予補償。

8、重復收費、分解收費的不予補償。如本來服務項目已包含的醫療服務和一次性醫用耗材費用的，仍重復收取費用不予補。

9、自立項目收費的不予補償。

10、部分支付補償項目

（1）、《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍(試行)》（皖衛農[2009]128號）中規定的支付部分費用補償項目：

診療設備及醫用材料類

①應用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算

機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫療儀器進行檢查治療、項目。

②體外震波碎石與高壓氧治療項目。

③省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

治療項目類

①血液透析、腹膜透析治療項目。

②心臟起博器、人工瓣膜、人工關節、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目。

③心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目。

④冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。

⑤各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

11、對部分支付補償項目按以下比例折算可補償費用

③全血費、各種成分血、血漿、氧氣費按總費用的70%折算可補償費用。

12、幾種特殊住院補償審核

（1）意外傷害住院醫療費用審核

①能確認無他方責任的，參照住院補償規定審核補償。

②不能確認無他方責任的，參照住院補償規定標準的擬補償額的70%審核補償。

計算方式：補償金額=[（住院醫療總費用-不予支付費用-起付線）×相應段別名義補償比]×70%。

如參照住院標準計算擬補償額低于最低補償標準，按最低補償標準的70%補償，即：補償金額=住院醫療總費用×30%×70%。

③確認有他方責任的或屬于不予補償范圍的，退回申請材料，不予補償；

④有他方責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（住院總費用在2萬元以上的），對其住院醫療費用超過5000元以上的部分，參照住院醫療費用規定標準的擬補償額的50%審核補償。

計算方式：

新農合認可的醫療總費用=實際發生住院醫療總費用-5000

補償金額=[（新農合認可的醫療總費用-不予支付費用-起付線）×相應段別名義補償比]×50%

如參照住院標準計算擬補償額低于最低補償標準的，按最低補償標準的50%補償，即：補償金額=新農合認可的醫療總費用×30%×50%。

⑤因意外傷害二次住院治療，醫療費參照住院補償直接辦理。須提供財務票據、費用清單、出院小結等原件材料。

（2）同時參加兩種以上保險的住院醫療費用審核

①同時參加商業醫療保險的，補償待遇與未參加商業醫療保險的同等對待。

②同時參加由政府舉辦的兩種以上的醫療保險的參合農民和在校學生，辦理新農合補償時，僅對已補償后的余額進行審核、結算與補償。

計算方式：

新農合認可的醫療總費用=實際發生住院醫療總費用-已獲補償金額

補償金額=（新農合認可的醫療總費用-不予支付費用-起付線）×相應段別名義補償比

最低補償金額=新農合認可的醫療總費用×30%

（3）參合農民住院期間發生的與本次住院疾病有關的門診醫療費用納入住院統籌進行補償。

（4）慢性病門診醫療費用補償，只適用與認定的慢性病病種有關的門診醫療費用，與慢性病無關的門診醫藥費用，應予以剔除。

惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、腎移植抗排斥治療的門診醫療費用參照同級醫院住院醫療費用補償，每半年補償一次，同時不再享受慢性病門診補償。

八、費用審核的紀律要求

為遏制不合理醫療費用的增長，用比較低廉的費用為參合農民提供比較優質的醫療衛生服務，要求定點醫療機構對新農合收費項目及價格、報銷范圍、補償比例和本院直補情況進行公示，堅持參合農民使用《安徽省醫療服務價格》外的診療費控制范圍之內。定點醫療機構應嚴格執行診療護理規范、常規和出入院標準。凡應門診治療的不得誘導病人住院，對參加了新農合的病人住院必須嚴格查對，做到人、證相符，并要注明為參合農民，不得冒名頂替。住院病歷、醫囑必須嚴格按照規定要求書寫，不得偽造或任意涂改。住院病人均不得掛床，不得故意拖延住院時間?？勺龅蜋n檢查卻做高檔檢查，可一次檢查診斷的而做重復檢查，不該住院的收為住院。住院以后需作基本護理的而不給護理，出院時要嚴格掌握帶藥量及種類，急性病帶藥一般不超過3天，慢性病帶藥量不超過7天，禁止使用與該病無關的藥品。不得利用職權開搭車藥、回扣藥及串換藥品，也不得順從參合人員不合理的需求，與患者串通記空帳等套取農合基金的現象發生。生必須事先告知，并經患者或家屬及醫院分管院長簽字同意后方可使用。為此，對違反相關規定的，應依法依規給予嚴肅處理。

參合人員不遵守管理規定，弄虛作假，虛報冒領的，一經查實，除追回補償資金外，并在全縣范圍內通報批評，同時取消當年及次年參合資格。情節嚴重的，依照有關法律法規嚴肅處理。

點醫療機構不認真履行《**縣新型農村合作醫療定點醫療機構服務責任書》中規定的義務，縣新農合管理中心可責令限期整改，直至取消其定點醫療機構資格。

縣新農合管理中心將會同有關部門對違反規定的行為進行查處，對分中心工作人員及醫療機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴重后果者，給予直接責任人黨紀、政紀處分。構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。