醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理調(diào)研報(bào)告

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我縣的醫(yī)療保險(xiǎn)工作在上級的領(lǐng)導(dǎo)下，以打造和諧醫(yī)保為目標(biāo)，不斷加大政策宣傳力度、完善管理措施、規(guī)范業(yè)務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量、控制不合理費(fèi)用，努力提升醫(yī)療保障能力，確保資金收支平穩(wěn)運(yùn)行，現(xiàn)將2008年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析報(bào)告如下：

一、擴(kuò)面情況分析

擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)被納入再就業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼;

(二)各級各部門對農(nóng)民工參保問題的重視;

(三)靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng);

(四)加大了擴(kuò)面宣傳力度;

(五)勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法勞動(dòng)力度的加大;

(六)經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

二、參保結(jié)構(gòu)分析

2008年實(shí)際參保人員中，在職職工(含靈活就業(yè)人員)為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參保總?cè)藬?shù)的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。

從中看出：參保人員比去年遞增快，對基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)的同時(shí)，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。

三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析

2008年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2007年參保總?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64%、33%、3%。

從中看出：國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。

四、年齡結(jié)構(gòu)分析

全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人(其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。

從中看出：國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財(cái)政不繳費(fèi)，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個(gè)人賬戶基金平均都在650元、達(dá)80萬元，其一次性清算的醫(yī)保費(fèi)最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞增，而加大了基金的風(fēng)險(xiǎn)承受力。

五、基金收支情況分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收2871.6萬元、實(shí)收3107萬元(其中當(dāng)年收入2871.6萬元、利息收入91萬元、上級補(bǔ)助39.67萬元收回欠費(fèi)104.73萬元)。總收入比2007年的2805萬元增了302萬元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、擴(kuò)面取得成效;

3、上級對破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行一次性補(bǔ)助;

4、基金存款實(shí)現(xiàn)了保值增值;

5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。

(二)支出方面

基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2671.4萬元，比2007年的1818萬元，增加了853.4萬元。其主要原因：

1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費(fèi)超過43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、醫(yī)療消費(fèi)水平普遍提高、定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很嚴(yán)重，次均住院費(fèi)4850元，比上年明顯增長;

3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費(fèi)比上年增加了20萬元。

(三)基金收支積累方面

2008年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3107萬元，比上年收入2805萬元增收了302萬元，增長10.7%，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53%比上年減少1%，個(gè)人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬元，比上年的974.5萬元增了32%，個(gè)人帳戶支出1385.4萬元、比上年的843.5萬元增了64%。2008年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬元、支出1286萬元、結(jié)余373萬元;個(gè)人賬戶收入1448萬元、支出1385.4萬元、結(jié)余63萬元。截止2008年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬元、個(gè)人賬戶基金1692萬元。從中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬元、上級補(bǔ)助39.67萬元、回收欠費(fèi)104.7萬元;繳費(fèi)收入66.63萬元，只增了0.02%，基本為零。

2、支出增幅較大，個(gè)人賬戶增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因：一是對“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠;二是參保人的醫(yī)療保健意識(shí)及消費(fèi)水平顯著提高;三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會(huì)以促銷手段刺激個(gè)人賬戶消費(fèi)。

六、特殊慢性病管理情況分析

特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費(fèi)74.72萬元比上年增加了20萬元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：

1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二級以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展;

3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費(fèi)用情況分析

全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點(diǎn)零售藥店10個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(gè)(10個(gè)門診)，平均每個(gè)定點(diǎn)藥店承擔(dān)1622.5人參保人員的藥品供應(yīng)、每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出：

1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過了曲勞社發(fā)[2005]23號(hào)文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫(yī)院與參保人的比例1：1000要求。

2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險(xiǎn)增加了很大難度。

八、離休人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌收支情況

今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級財(cái)政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入167.8萬元，其中縣財(cái)政撥付130.8萬元，企業(yè)繳納37萬元，利息收入0.2萬元，支付離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用186.3萬元，其中醫(yī)療費(fèi)用支出157.3萬元，健康獎(jiǎng)為29萬元(上年)，收支結(jié)余-18.3萬元，加上上年結(jié)余基金73.6萬元，離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余55.3萬元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬元。

欠費(fèi)的主要原因：一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費(fèi)用支出成正比;二是縣級財(cái)政困難，未按人均2萬元規(guī)定預(yù)算劃撥;三是人均2萬元的統(tǒng)籌費(fèi)本來就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然

九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況

今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬元，其中財(cái)政撥入20萬元，企業(yè)繳納2萬元，支出20.3萬元，基金結(jié)余1.6萬元。但是還有10萬元左右要轉(zhuǎn)2009年財(cái)政預(yù)算才能支付。

十、附加商業(yè)保險(xiǎn)(大病保險(xiǎn))收支情況

今年大病保險(xiǎn)收入65萬元(其中利息收入0.4萬元)，支付保險(xiǎn)公司88.9萬元，上年結(jié)余30.8萬元，今年累計(jì)結(jié)余7萬元。從中看出：

1、參保單位本年欠費(fèi)23.9萬元，將在2009年度中繳清;

2、本年保險(xiǎn)公司將賠回醫(yī)療費(fèi)92萬元，賠付比例103%，均超過往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工傷保險(xiǎn)基金收支情況

今年工傷保險(xiǎn)財(cái)政撥付6萬元，經(jīng)與財(cái)政協(xié)商將工傷保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)10萬元到生育保險(xiǎn)費(fèi)，支出7.3萬元，上年基金結(jié)余22.6萬元，減去調(diào)出的10萬元，基金結(jié)余11.3萬元。

十二、生育保險(xiǎn)基金收支情況

今年生育保險(xiǎn)基金財(cái)政撥付3.9萬元，利息收入0.1萬元，支付生育保險(xiǎn)基金19.4萬元。上年結(jié)余基金5.4萬元，加上調(diào)進(jìn)的10萬元，基金結(jié)余0.1萬元。

十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險(xiǎn)收支情況

今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入229萬元，其中個(gè)人繳費(fèi)42.8萬元，中央財(cái)政補(bǔ)助16萬元，省級財(cái)政補(bǔ)助106萬元，市級財(cái)政補(bǔ)助12.1萬元，縣財(cái)政補(bǔ)助40.2萬元，基金支出41.1萬元，基金結(jié)余188.3萬元。

十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費(fèi)及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002萬元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費(fèi)1591萬元(財(cái)政繳了1297萬、個(gè)人繳了294萬)，占總收入的53%、人均繳費(fèi)1526元;企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費(fèi)1320萬元，占總收入的47%、人均繳費(fèi)2274元。從人均繳費(fèi)上看，行政事業(yè)單位的人均繳費(fèi)只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費(fèi)的67%，還不及全縣人均繳費(fèi)1794元，其主要因素有：

1、財(cái)政未將退休人員的單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算;

2、財(cái)政在計(jì)提繳費(fèi)基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項(xiàng)總和為基數(shù)計(jì)提;

3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10%計(jì)繳或一次性清算。

(二)行政事業(yè)單位的繳費(fèi)及個(gè)人帳戶分析

1、退休人員按退休金的6%計(jì)入:

年總額(229萬元×12月)×6%﹦165萬元

2、在職人員個(gè)人帳戶計(jì)入:

年總額(1360萬元×12月)×2.2%(平均計(jì)入比率)=359萬元

3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬元中,除在職人員個(gè)人繳納的2%外,財(cái)政實(shí)際只繳納了1297萬元,其中劃入個(gè)人帳戶524萬元,實(shí)際可用于住院報(bào)銷和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬元

(三)統(tǒng)籌基金支出分析

本年住院總?cè)舜?950人，比2007年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬元(企業(yè)885萬元、行政事業(yè)單位774萬元)，支出1286萬元,其中企業(yè)參保人住院支出570.3萬元、行政事業(yè)參保人住院支出715.7萬元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出:全年的統(tǒng)籌金支出1286萬元，其中行政事業(yè)單位支出715.7萬元、企業(yè)支出570.3萬元。可見，行政事業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)基本以滿足實(shí)際支出，只結(jié)余58.7萬元，而企業(yè)卻結(jié)余314.7萬元。

十五、經(jīng)驗(yàn)及對策

(一)醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報(bào)銷政策;

(二)專人專車加大對定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段;專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。

(三)規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出;

(四)積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個(gè)人賬戶基金，對緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處;

(五)企業(yè)單位能按時(shí)足額繳費(fèi)，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫(yī)保費(fèi)，其中2002年以來的企業(yè)改制和退休人員移交社會(huì)化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)511萬元，而財(cái)政預(yù)算繳費(fèi)的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10%預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(六)如果把企業(yè)和財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開運(yùn)行，財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金早就無法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費(fèi)的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財(cái)政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將無法運(yùn)行;

(七)財(cái)政應(yīng)足額預(yù)算離休人員和殘疾軍人的醫(yī)療保障金按時(shí)足額預(yù)算劃撥;

(八)財(cái)政應(yīng)按規(guī)定足額預(yù)算劃撥在職人員醫(yī)保費(fèi)，據(jù)部分參保單位提供的2009年1月繳費(fèi)申報(bào)工資基數(shù)顯示：2009年的繳費(fèi)基數(shù)平均在950元左右，還不及2008年的最低繳費(fèi)1044元，2009年全市實(shí)行“一卡通”聯(lián)網(wǎng)管理后，全市繳費(fèi)政策必須全市統(tǒng)一，只要繳費(fèi)基數(shù)低于規(guī)定的最低繳費(fèi)基數(shù)的，計(jì)算機(jī)繳費(fèi)信息系統(tǒng)就不能支持進(jìn)入;

(九)2008年行政事業(yè)單位的平均繳費(fèi)基數(shù)都在1300元左右，2009年都調(diào)整增加了工資，而繳費(fèi)工資卻猛降到950元，如果財(cái)政不調(diào)高預(yù)算，這意味著2009年的保險(xiǎn)收入總額將減少300萬元左右，職工的個(gè)人賬戶收入將減少96.3萬元，人均年收入將減少92.4元;如果財(cái)政不調(diào)整預(yù)算，基金赤字已成定局，參保人由于個(gè)人賬戶收入減少，可能引發(fā)上訪等不利于社會(huì)穩(wěn)定的情況，其后果不堪想象。