醫(yī)療改革的思考及建議

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醫(yī)療改革是一個非常復(fù)雜的世界性難題。我們醫(yī)改十幾年沒有解決這個問題，很多國家也沒有解決這個問題，不同的模式有不同的困難。就我國目前醫(yī)療情況看，存在著患者不滿意，醫(yī)療費用越來越高，大醫(yī)院人滿為患，“看病貴，看病難”的狀況逐漸加劇；醫(yī)生不滿意，高風(fēng)險、高技術(shù)的職業(yè)不能通過正常方式得到相應(yīng)回報，償付機制不合理使得一些醫(yī)務(wù)人員收回扣、拿紅包現(xiàn)象屢禁不止，醫(yī)患對立越來越明顯，“白衣天使”變成“白狼”；政府也不滿意，不斷地降低醫(yī)療藥品價格，加大治理醫(yī)藥商業(yè)賄賂力度，可是收效甚微。醫(yī)療體制必須改革已成為共識，但在如何改的問題上有較大分歧，有的主張“徹底市場化”，認為目前存在的問題是醫(yī)改沒有徹底市場化，只要通過徹底市場化的競爭和監(jiān)管就能解決問題；有的主張“政府主導(dǎo)”，但在采用何種模式上又陷入爭論。究竟是誰代表了理性正確？要回答這一問題，就必須對我國現(xiàn)行醫(yī)療機制存在的問題的原因進行分析，找準(zhǔn)癥結(jié)，提出對策，形成一個具有可行性、可操作性、可持續(xù)性的方案。

一、現(xiàn)行醫(yī)療機制存在的主要問題

（一）“看病貴”問題

1、醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異。新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品甚至新疾病的不斷出現(xiàn)，客觀上使醫(yī)療費用不斷上漲。這是不同國家、不同模式都必須面對的共同問題，經(jīng)濟發(fā)達的國家也日益感到吃力。

2、醫(yī)療投入不足。由于財政投入不足，醫(yī)院自負盈虧，財政補償不能維持醫(yī)療開支，醫(yī)院要生存和發(fā)展,就必須依靠醫(yī)療服務(wù)收入和銷售藥品的加成收入。市場化只能通過競爭降低利潤，并不能從根本上解決這一問題。

3、藥品的生產(chǎn)管理體制不健全

合理的藥品供應(yīng)管理可以有效的降低醫(yī)療費用。某些藥品生產(chǎn)企業(yè)為追逐利潤的最大化，會停產(chǎn)一些廉價有效無利潤的基本藥品，或改頭換面為新藥，價格上漲十多倍甚至幾十倍，直接損害公眾的利益。資金是趨利的，市場化不能解決這一問題。

4、現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)學(xué)模式的影響。醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置和循證醫(yī)學(xué)模式的實施，“醫(yī)鬧”的盛行，導(dǎo)致看感冒也要進行全身檢查，也給患者造成“看病貴”、亂檢查的印象。

（二）“看病難”問題

1、經(jīng)濟發(fā)達，人口密集地區(qū)的“看病難”。公立、私立、社區(qū)醫(yī)院到處可見，本不應(yīng)該“看病難”，但大醫(yī)院由于設(shè)備好，醫(yī)生技術(shù)高，人滿為患，排不上隊，看不上病司空見慣；而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)卻少人問津。資金是趨利的，市場化運作的目的就是追求利潤，它總是流向有利可圖的地區(qū)和科目。故私立醫(yī)療機構(gòu)多選擇在相對中心區(qū)域，并且多是主要開展一些特色專科（利潤較高）醫(yī)院，不做或少做基本醫(yī)療（私立醫(yī)療機構(gòu)尤為明顯），不用或少用一些基本藥品（公立、私立醫(yī)療機構(gòu)都存在這種情況），由于吸引大量資金進來參與競爭，競爭的結(jié)果自然是價格趨于合理，市場化在這里是可行的。

2、在經(jīng)濟欠發(fā)達，人口分散邊遠地區(qū)的“看病難”。在一些山區(qū)、半山區(qū)等交通不便地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生水平低、衛(wèi)生院面臨倒閉、私立醫(yī)療機構(gòu)由于無利可圖不愿選擇建立，更談不上競爭，病人沒有地方看病。由于形不成市場，醫(yī)療、教育在這些地方都無法進行市場化改革，非法行醫(yī)、封建迷信、異己勢力有了可乘之機。

現(xiàn)在方方面面都抱怨“看病難”，其實是醫(yī)療資源不足和過剩并存，問題出在機制和結(jié)構(gòu)。

（三）醫(yī)生拿“紅包”問題

這些現(xiàn)象主要出現(xiàn)在一些重點醫(yī)院、重點科室、重點人員之間。醫(yī)療服務(wù)是特殊商品，不象買東西到任何1個商店都一樣，看病就不同，醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的水平高低是不一樣，所含的技術(shù)附加植不一樣，結(jié)果就不一樣，而且病人存在個體差異性，不可能按標(biāo)準(zhǔn)化工序治療。所以，大家都希望到大醫(yī)院排隊找名醫(yī)看病，加之償付機制不合理，拿紅包就有了滋生的土壤；多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所收費低廉、就診方便卻少人問津，連醫(yī)生基本工資都不能保證，更談不上紅包。市場化能夠部分解決“紅包”問題，大型私立醫(yī)院照樣存在藥品開單提成問題。

（四）疾病預(yù)防控制問題

逐利的市場化運作是沒有興趣真正做疾病預(yù)防的，偶爾作秀一下，權(quán)當(dāng)廣告（類似所謂的“義診”）。何況發(fā)病率越高，利潤越多。疾病預(yù)防控制體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系不夠健全，尤其是在農(nóng)村和基層，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院的逐步削弱，基層醫(yī)務(wù)人員的逐步流失，加之私立醫(yī)療機構(gòu)也不愿進入，疫情監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)漏洞逐步擴大，形勢嚴峻。

二、對醫(yī)療改革的建議

改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立多支柱醫(yī)療保險體系。要從根本上解決我國醫(yī)療問題，既要學(xué)習(xí)借鑒一些國家的成功經(jīng)驗，更重要的是立足國情，要具有可行性、可操作性、可持續(xù)性。有可行性，就是要符合中國國情，美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，而我國許多農(nóng)村的人均年純收入不到500美元，所以美國式的市場化醫(yī)療模式在中國是行不通的，新方案必須考慮到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越復(fù)雜，涉及的環(huán)節(jié)越多，手續(xù)越繁瑣，可操作性難度越大，就會犧牲效率，形成新的“看病難”；有可持續(xù)性，新方案對醫(yī)療費用增長幅度的控制，要低于或等于經(jīng)濟增長的幅度，否則，以后又會形成新的“看病貴”。

綜上所述，可以看出，醫(yī)療改革市場化運作不能解決整個中國的醫(yī)療問題，必須堅持政府主導(dǎo)。建議采取以下一些措施：

（一）基本醫(yī)療免費提供

1、政府按服務(wù)范圍需要，規(guī)劃配置舉辦公立醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平問題。

2、公立醫(yī)療機構(gòu)實行收支兩條線。收入全部上繳財政，支出由財政全額撥付。

3、制定基本藥品目錄。基本藥品由國家免費提供醫(yī)院，醫(yī)院不得自行購入藥品及設(shè)備。基本醫(yī)療范圍內(nèi)用藥，由醫(yī)院按病情需要免費提供給患者。自費藥品可由醫(yī)院報計劃后政府采購，用于非基本醫(yī)療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費使用，收入全部上繳財政。

上述措施使醫(yī)院和醫(yī)生沒有了逐利的動機和機會，回扣、藥品開單提成等現(xiàn)象自動消失，醫(yī)療成本得到有效控制。

（二）建立全民強制醫(yī)療保障制度

1、國民每人每年強制繳納醫(yī)療保障金120元，弱勢群體可適當(dāng)減免，不足部分由政府補助、社會捐助。以13億人計算，為1560億元/年，財政專戶統(tǒng)一管理，專款專用；建立個人醫(yī)保卡，與身份證對應(yīng)，全國通用，還有利于流動人口的管理。

2、患者憑個人醫(yī)保卡到公立醫(yī)療機構(gòu)就診，每次交10元門診費，檢查、治療、藥品（每次不超過3天的治療用藥）不再收取任何費用；住院每天交100元，同樣不再收取任何費用，貧困落后地區(qū)可適當(dāng)減少。真正做到按病情需要治療及住院，避免醫(yī)患雙方的過度治療動機，有效降低了醫(yī)療成本。保守估計，以每人每年看門診2次，13億*2次*10元=260億；以5%的住院率、每次住院5天計算，13億*5%*5天*100元=325億。

上述1、2相加，每年醫(yī)療保障金為2145億元。個人每年基本醫(yī)療支出，不住院為140元/年，考慮到費用降低后，就診次數(shù)會大幅上升，以200元/年計算可能較適合；部分需入院治療的再加上住院1次為700元/年左右，徹底解決“看病貴”難題。

（三）改革完善配套措施

加強城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生院衛(wèi)生所的建設(shè)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：

1、按服務(wù)范圍需要，合理規(guī)劃配置基層醫(yī)療網(wǎng)點。

2、大型公立醫(yī)療機構(gòu)不再設(shè)立普通門診，只設(shè)急診、專家門診、專科門診及住院部，醫(yī)務(wù)人員定期輪換到基層醫(yī)療網(wǎng)點工作，帶動并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設(shè)在基層醫(yī)療網(wǎng)點，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診，直接到大型公立醫(yī)療機構(gòu)就診的一律按急診處理，費用為每次50-100元，同樣只提供基本的治療及藥品。確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費。

3、改善基層醫(yī)療網(wǎng)點基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)準(zhǔn)化配備必要的設(shè)備、藥品、人員，解決與現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)不相適應(yīng)的一系列問題（例如：全科醫(yī)生認定、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點、上級醫(yī)師支援基層、檢查結(jié)果通用、舉證責(zé)任倒置、循證醫(yī)學(xué)等。這些問題如果不得到解決，基層醫(yī)療網(wǎng)點就在非法行醫(yī)，基本醫(yī)療的成本就不可能降低），建立醫(yī)療不良反應(yīng)賠付保險（醫(yī)學(xué)是一門充滿探索和未知數(shù)的科學(xué)。醫(yī)生不是萬能的，有很多疑難雜癥都在研究之中，所以不是到了醫(yī)院就可以解決所有的問題，而且，醫(yī)療行為中存在一定的風(fēng)險，所以，正確面對醫(yī)療不良反應(yīng)是必要的）。

4、為避免一些著名大型公立醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，資源被不必要的占用，可規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診就跨省市就醫(yī)的人員，門診及住院費用加倍的辦法。

5、做好與農(nóng)村新型合作醫(yī)療的銜接統(tǒng)一工作。由于本方案與新型合作醫(yī)療有許多相似之處，銜接統(tǒng)一并不復(fù)雜。

6、完善藥品供給體系。每個藥品生產(chǎn)企業(yè)都必須按政府指定的計劃生產(chǎn)一些的廉價有效的基本藥品，以滿足基本藥品的供給，政府可適當(dāng)給予一些補貼。

7、在公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立量化考評制度，獎勤罰懶，并引入人員退出機制。避免低效率及新的“大鍋飯”的出現(xiàn)。

（四）發(fā)展完善醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險，提供高端醫(yī)療服務(wù)

在提供免費基本醫(yī)療服務(wù)，滿足全體公民的基本健康需要的同時，創(chuàng)造條件促進職工大病醫(yī)療互助及商業(yè)醫(yī)療保險公司發(fā)展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求，讓一些有先進的管理思想和管理機制的私立醫(yī)療機構(gòu)及部分公立醫(yī)療機構(gòu)提供自費、優(yōu)質(zhì)、較高層次的醫(yī)療服務(wù)（其中，公立醫(yī)療機構(gòu)的收入全部上繳），滿足不同層次的醫(yī)療需要。