區域藥品流通調查情況報告

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一、區域農村藥品流通市場的現狀調查

從調查的情況來看，區域按照“依法建網、市場主導、因地制宜”的原則，積極開展了農村藥品“兩網”建設，供應網絡建設充分運用市場手段和競爭機制，降低了藥價，藥品供應渠道多元化、規范化建設有一定的提高，農民群眾從中得到實惠，來山游客和當地群眾用藥安全有了保障。從省食品藥品監督管理局對市農村藥品“兩網”建設的評估結果來看，區域農村常用藥品價格比建網前下降15—35%，在該區域從事藥品配送的企業均已與藥品經營、使用單位簽訂了藥品配送協議，農村藥品監管網絡覆蓋率達100%，藥品配送進鄉（鎮）到村達到100%。

總的來說，通過調查發現區域農村藥品流通市場的現狀是當地藥品批發企業藥品配送和市場占有率低，農村藥品消費需求上升藥品配送業務下降、藥品配送業務受消費觀念的影響大。

1、當地藥品批發企業藥品配送和市場占有率低。目前，區域農村藥品流通格局的特點是配送分散、量少、次數多，欠款大、路途遙遠。從調查的情況看，區域農村藥品藥品配送和市場占有率的情況是：市醫藥公司作為本地唯一一家批發公司，約為總量的13%，湖南、廣東等外地醫藥批發企業占據了農村藥品流通市場的大部份江山，約為總量的80%，一些藥品生產經營廠商和藥販約為總量的7%。導致當地醫藥批發公司藥品配送和占有率低的主要原因是：（1）市醫藥公司由于歷史的原因，尚未改制，其內部在職和離退人員多、效益差，債務重，資金短缺、沒有能力參加藥品招標等因素，很難與周邊的一些醫藥批發企業競爭；（2）湖南、廣東、南昌、樟樹等一些外地醫藥批發企業因藥品品種齊全，價格相對便宜；（3）當地的農村藥店和村衛生所、個體診所為了降低成本,采取靈活的進貨方式，進貨時通過電話、互聯網、傳真方式報單報價，經過貨比多家,他們是哪里便宜就到哪里采購,然后選擇一個最便宜的藥品批發企業進貨，分散了藥品流通市場的大部份資源；（4）個別醫療機構的藥品采購舍近求遠，從外地藥商手中采購藥品，采購的藥品價格也并非比當地批發企業低，臨床藥、促銷藥占據比例比較大。

2、農村藥品消費需求上升，藥品配送業務下降。農村人口眾多，隨著新型農村合作醫療制度的大力實施，消費總量大幅上升，消費水平不斷提高，實際購買力顯著增強，雖然農村市場人均藥品消費能力不高，但由于該市場覆蓋的人口基數比較大，而且隨著生活水平的不斷提高，人均藥品消費量亦在同步提高，農村市場藥品需求總量呈增長態勢。但當地藥品配送業務下降，主要原因是農村患者到鄉鎮衛生院（所）進行求醫購藥的人數突增，從調查的情況來看，大多數鄉鎮衛生院（所）的醫藥業務收入比實施新型合作醫療制度前增加了二至四倍，藥品銷量同比也增加了二至四倍。雖然村衛生所、個體診所和零售藥店不用掛號費,手續簡單，藥品價格也比一些鄉鎮衛生院（所）藥品價格低5-30個百分點，但在村衛生所、個體診所和零售藥店求醫問藥的費用不能報銷或報銷比例少，促使了農村患者轉移到鄉鎮衛生院（所），村衛生所、個體診所和零售藥店藥品銷量呈萎縮態勢。鄉鎮衛生院（所）藥品配送業務被外地藥品經銷商占據，當地藥品批發企業只能扮演從事村衛生所、個體診所進貨補缺或應急的角色，致使藥品配送業務受到影響。

3、藥品配送業務受農村藥品消費觀念的影響大。農村藥品消費特點是自我診療比例較低、經驗型購藥者居多和首選簡單的給藥途徑。他們大多數疾病都是先到本村的衛生所、個體診所或零售藥店去看病購藥,一些小病多不服藥,靠自行痊愈,實在感到硬抗不行時,才去購買一些廉價藥物，只有當病情較重、鄉村醫生無法處理時,才到鄉鎮衛生院、市縣醫院就診,而且到市縣醫院就診時,多為危重病癥,需住院者居多,以輸液處理為主,吃藥為輔。統計數據表明，農村自我診療的患者只占病人總數的21%。這說明農村患者主要的醫療選擇是看醫生。這與農村人口的知識水平較低及信息不暢有關，也間接說明了農村的醫院和診所市場占有絕大部分份額。在農村市場，無論是醫院、診所還是藥店，對于處方藥和OTC的認知度是比較模糊的。農村患者購藥多為經驗型，而用藥經驗主要來源于醫生和親友的推薦，鄉村醫生比較關注的是藥品的化學名，而對藥品生產廠商、品牌的認識較少。據大多數零售藥店藥品從業人員反映,農村患者買藥的特點是每次量小、頻次高，很多常用藥都必須拆零銷售，購藥者多為指名購藥,直接向店員指名購買,價廉老牌的藥品在農村市場成為首選，同時，農村患者去藥店首次購買藥品時受廣告的影響很大，對廣告密度大、承諾較具體的產品有較強的嘗試心理。另外，藥品效果的口碑傳播對其影響也較大。受醫療水平的限制，農村患者在就診時往往選擇較為簡單的給藥途徑，首先使用的大都是一些口服和外用劑型的藥品，然后才會選擇其他的給藥途徑。另外，農村市場的醫生和患者對價格的敏感度較城市高2～3倍。對于治療急性疾病的藥物，他們對單包裝的價格較為敏感；而對于慢性疾病的治療，他們更關心療程價格，一般來說，感冒藥超過5元/盒，他們會認為是較貴的藥物。農村患者獨特的看病及購藥習慣制約了藥品配送業務的發展。

二、區域農村藥品流通中存在的問題及深層次原因分析

從調查的情況來看，區域農村藥品流通領域存在的困難和問題是：1、農村藥品的現代流通體系與保障體制沒有構建起來，目標模式模糊；2、城鄉之間的醫療資源、醫藥產業、藥品流通等級不平衡，邊遠山區面積廣闊、鄉鎮衛生院（所）、村衛生所、個體診所和農村藥店的藥品配送路途遙遠、網點稀少、配送成本過高，這造成農村藥品配送服務和管理難以到位，藥品流通企業藥品配送業務量小、流通層次多、配送成本高，一些醫療機構應付的藥品配送貨款占用時間長；3、個別藥品經營使用單位還存在隱性交易，存在倒票、掛靠、帶金銷售等具體問題，藥品安全形勢不容樂觀。

分析其原因，從宏觀方面來看，主要是：一是政府宏觀調控政策忽視了藥品特殊性，把其看作一般商品，這種傾向導致了打破計劃經濟三級批發加零售的流通模式后，不能形成新的流通方式，導致了藥品流通領域經營秩序混亂。藥品是特殊商品，它與民眾的身體健康和生命安全息息相關。一方面，忽視藥品的特殊性，使藥品經營者在思想上容易產生隨意，進而導致醫藥領域秩序混亂；另一方面忽視藥品的商品性，又使得藥品流通領域的經營管理人員的思想容易走向僵化，導致流通效率低；二是改革開放前在計劃經濟體制下，藥品按國家計劃生產，統購統銷，價格實行國家統一控制，分級管理。改革開放后，我國醫藥行業部分實行市場經濟，但藥品定價由國家發改委價格司按醫保用藥、非醫保用藥，處方藥或非處方藥以及精神類專用藥的不同分類分別采用國家定價、國家指導最高零售價以及市場價等方式實施。廠家在藥品出廠后以出廠價銷售給各區域總經銷、、市級、縣級批發商，經銷商再以直接聯系或招標的模式向醫院銷售。這使得藥品從出廠到最終消費者手里往往經過6—7個環節，僅批發環節一般就有區域總經銷、市級批發商和縣級批發商，此外，廠家往往要設立辦事處，與各級批發商及醫院或零售藥店打交道，導致票貨不統一，走票現象嚴重。而在國外成熟市場，藥品從出廠到最終消費者手中一般為2—3個。三是均等優質的醫藥服務城鄉還難以共享，邊遠山區農民看病貴，買藥難，因病致貧、因病返貧的情況還存在，與農村的用藥需求、醫藥衛生公共服務和健康保障水平還有很大差距，“看病難、看病貴”仍然是我國當前老百姓反映最強烈的問題之一。近年來，國家先后十多次降低藥價，醫改方案提出的各項改革措施，都是為了解決“看病貴”和“看病難”問題。但由于我國長期以來“以藥補醫”的體制使醫藥生產廠商、醫藥商業公司、醫藥代表、醫院和醫生等組成緊密聯系、不可分割的醫療利益鏈條。藥品銷售成為醫院獲利的主要途徑，醫院將醫生的收入與其銷售藥品總額掛鉤，誘使醫生憑借手中的處方權開高價藥和過度用藥。醫藥生產廠商、醫藥商業公司則不斷推出仿制的“新藥”，更換藥品名稱，調高藥品價格，以賺取更多利潤，這是藥品價格居高不下的原因所在，也是藥品流通市場秩序混亂的癥結所在。公開信息顯示，我國藥品80%是通過醫院銷售出去的，醫院壟斷藥品銷售，醫院的藥品收入占到營業收入的近50％，鄉鎮醫療機構因診療費用少營業收入主要靠藥品收入，藥品從醫院到患者手中加價達有的高達42％，甚至更高比例，藥品層層加價成為藥價虛高的直接原因。這種以藥養醫補醫機制滋生了腐敗，增加了流通環節，提高了流通成本。綜上所述，從宏觀層面看，城鄉居民“看病貴”不是一個簡單的“藥價高”問題，其深層次原因是醫療保障制度的不完善，導致群眾個人負擔比例過大，“以藥養醫”機制的不合理，導致了醫療機構行為的扭曲。

從微觀方面來看，藥品流通環節面臨最為核心的問題是在面對上游供應商和下游零售終端正在為各自利益最大化而進行的博弈中，但區域藥品流通企業的競爭模式還停留在過去計劃經濟時代藥品流通模式，由于思維和意識的滯后，導致區域醫藥商業在整條價值鏈的競爭中劣勢盡顯。加上受當前國家藥品流通政策、行業規模經營特性的影響和大企業不斷兼并重組的威脅，區域藥品流通企業缺乏清晰的戰略定位，仍舊徘徊在十字路口不知所措。

面對區域農村藥品流通所呈現出來的困難和問題，政府和政府藥品監管職能部門和藥品流通企業只有通過市場調查，了解掌握這些特征，采取靈活的藥品流通政策和策略，才有可能較好地啟動區域農村藥品流通市場。

三、構建區域農村國家基本藥物配送流通框架體系與路徑選擇

基本藥物的概念，是世界衛生組織于上世紀70年代提出的，基本藥物指的是能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜、保證供應、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。目前約有160個國家和地區不同形式地建立了基本藥物制度。建立基本藥物制度是為了保證群眾用藥安全可及和價格低廉，有利于規范用藥行為，降低患者醫藥費用。目前我國正在建立國家基本藥物制度，這是黨中央、國務院為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重要的國家醫藥衛生政策。基本藥物制度是國家藥品政策的核心和藥品供應保障體系的基礎，該制度有利于促進藥品流通企業資源的進一步優化和整合。

根據藥品的特殊性和商品性，借鑒國內外藥品流通的經驗，區域農村國家基本藥物配送流通框架體系應該由傳統的分級銷售向現代化的物流模式轉變。具體地說，區域農村國家基本藥物配送流通框架體系的構建走以下路徑：

一是改造藥品的傳統流通方式，積極推動藥品流通主體的重組、兼并、聯合，發展醫藥連鎖經營、物流配送等現代營銷方式，促進醫藥流通企業向規模化方向發展，在確保藥品流通全過程安全性的前提下，提高藥品市場的集中度和透明度，實現藥品流通高效率、高效益和低成本，提高流通的集中度、透明度、信用度和安全度。

二是建立藥品流通全過程的可追溯體系、監管體系和責任追究體系。建立對關鍵流通環節和場所實施監控的信息系統，建立記錄安全經營狀況的數據庫系統，通過對信息的監控真正實現可追溯，嚴格執行不合格藥品的退市、召回、銷毀、公布制度，保障該區域群眾用藥安全。

三是建立滿足本區域群眾多層次醫療保障體系的藥品市場體系，探索藥品市場體系的多種經營業態、多種藥品流通模式，構建現代藥品流通體系，建立與我市經濟發展水平相適應的，與基本藥物制度相銜接的藥品供應保障體系。建立覆蓋城鄉的藥品流通網絡體系，特別重視農村藥品流通網絡體系和市場監管體系的建立，規范農村藥品流通渠道，提高藥品配送水平，滿足農民用藥需求與用藥安全。

四是改進藥品定價方法，形成政府定價、政府指導價和市場形成價格相結合的價格機制。

根據最新文件《省建立國家基本藥物制度實施方案（暫行）》，要求“基本藥物由中標的藥品生產企業直接配送或委托中標的配送企業統一配送。省醫藥采購服務部門依據經營企業的質量管理體系、供應保障水平、物流配送能力、銷售規模、網絡覆蓋范圍、誠信記錄、醫療機構認可度以及配送費用率等綜合因素，公開招標選擇具有現代物流能力的藥品經營企業或具備條件的大型藥品經營企業。參與投標的配送企業應具備配送國家基本藥物目錄藥品相應的資格條件。省級配送企業原則上選擇5-10家，并在11個設區市各選擇1家市級配送企業，每個設區市可以委托3家中標企業，其中省級2家，設區市1家配送藥品?！卑凑者@個文件來分析，一旦以省為單位的招標模式不斷推進，大部份市（縣）級醫藥公司將無法取得國家基本藥物配送權，必然面臨關、停、并、轉的局面。

面對新形勢，區域農村國家基本藥物配送流通路徑可采取以下幾種方式：一是將現有藥品批發企業進行同行業重組、兼并、聯合，或者和取得基本藥物配送資格的大企業連鎖。新醫改方案指出“推動藥品生產流通企業兼并重組，發展統一配送，實現規模經營”，通過“聯大靠強”，主動并到大的公司里面，成為后者的分支公司，搞深層配送，不失為一個好渠道。但是該方式對來說存在的最大障礙是市醫藥公司還未改制，在職和離退人員多、債務重，加上沒有中標產品，這些原因使一些大型藥企望而卻步；二是創造條件，達到和取得基本藥物配送企業資格。分析縣級藥品配送企業的現況，通過創造條件取得基本藥物配送企業資格的企業也很少。

在調研過程中，大部份縣級藥品配送企業和鄉鎮衛生院（所）、村衛生所、個體診所、農村藥店的代表表示，不論采取哪種路徑，都希望上級在每個縣市最少要有一家藥品批發企業取得直接或被委托基本藥物配送資格，主要原因有：一是邊遠山區縣級藥品配送企業都達到了《藥品經營質量管理規范》的要求，其管理職責、人員和培訓、設施和設備、進貨、驗貨、儲存與養護、出庫與運輸、銷售與售后服務都通過藥品批發企業GSP認證；二是可以解決邊遠山區政府和相關職能部門的后顧之憂，可以更好地貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國家基本藥物目錄藥品配送企業條件的管理辦法》、《國家基本藥物目錄》和新型農村合作醫療制度，為全面有效實施藥品配送積累經驗?？梢苑€扎穩打，避免突發公共衛生事件和意外事件發生，如“非典”、“雪災”等這樣的自然災害，解決邊遠山區地方政府的后顧之憂，否則遠水救不了近火；三是可以解決藥品配送的時效問題。因鄉鎮衛生院（所）特別是村衛生所、個體診所地理位置分散，每次進貨量小，進貨次數頻繁，配送次數多，鄉鎮衛生院（所）、村衛生所和個體診所每個縣都有幾百家，遍布在每個自然村而且路途崎嶇遙遠，而一些大型藥企要達到48小時內或24小時內配送到位是不可能辦到的；四是可以節約配送費用。《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》指出“在國家零售指導價格規定的幅度內，省級人民政府根據招標形成的統一采購價格、配送費用及藥品加成政策確定本區域政府舉辦的醫療衛生機構基本藥物具體零售價格。鼓勵各地在確保產品質量和配送服務水平的前提下，探索進一步降低基本藥物價格的采購方式，并探索設定基本藥物標底價格，避免企業惡性競爭。”省市級藥品配送企業對邊遠山區的醫療衛生機構進行配送，可能會造成配送成本高，速度慢，難于滿足需求，只有當地配送企業才能切實解決這些問題；五是可以緩解資金占用問題。鄉鎮衛生院（所）特別是村衛生所、個體診所欠款情況較嚴重，以縣（市）為單位進行配送，各鄉鎮衛生院（所）、村衛生所、個體診所占用的資金相對有限，可以緩解資金嚴重占用問題，解決省地配送資金和鄉鎮衛生院（所）、村衛生所、個體診所藥品周轉金的壓力。

四、區域農村國家基本藥物流通與醫改方案制定目標相銜接的對策建議

建立國家基本藥物制度是醫藥衛生領域重大的體制機制改革，對于保證基本藥物的足額供應和合理使用，改革醫療機構“以藥補醫”機制，減輕群眾基本用藥負擔具有重要意義。綜和調研掌握的數據和現狀，區域農村國家基本藥物流通與醫改方案制定目標相銜接的對策建議是：1、建立基本藥物供應保障體系，健全基本藥物招標采購和統一配送制度。2、建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。國家建立基本藥物優先選擇和合理使用制度，確保政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他類型醫療衛生機構應首先選擇配備基本藥物，并將基本藥物作為臨床治療的一線藥物首先選擇使用。衛生部門要制定不同規模、不同層級醫療衛生機構的基本藥物使用比例，并定期檢查醫療衛生機構基本藥物的配備情況。同時，所有零售藥店和醫療機構均應配備和銷售國家基本藥物，患者憑處方可以到零售藥店購買藥物?；舅幬锶考{入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療報銷范圍，報銷比例要明顯高于非基本藥物。實施基本藥物制度并不等于群眾患病后只能使用基本藥物，基本藥物只是醫保報銷目錄的一部分，列入國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄等醫保報銷范圍的藥物品種和數量多于基本藥物，醫生在優先和合理使用基本藥物的基礎上，根據病情的需要使用醫保報銷目錄中的其他藥品，同樣可以按規定報銷。3、完善基本藥物價格核定制度。價格具有傳遞市場信息、引導社會消費的作用。民眾普遍反映的“看病貴”也直觀地表現在醫藥價格上，醫藥價格改革既是醫藥衛生體制改革的重要內容，也是深化醫藥衛生體制改革的重要條件。要堅持開展醫藥價格普查和專項檢查相結合的制度，繼續整頓醫藥市場價格秩序，改進價格監督檢查方式方法，強化價格公示制度，嚴格價格違法行為處罰，發揮社會輿論監督作用，建立規范醫藥市場價格行為的長效機制。4、完善藥品質量監管體系，建立基本藥物使用和合理用藥監測考核評估制度，定期檢查醫療衛生機構基本藥物使用管理情況，促進藥品臨床合理使用，保證用藥安全。5、促進藥品流通企業資源的進一步優化和整合，支持市醫藥公司改制，重組、兼并、聯合，和大藥企連鎖，或者創造條件取得基本藥物配送企業資格。

結語：隨著新醫改的推進，新近出臺的醫改政策，基本藥物制度的實施，我們相信只要把推進醫改作為當前和今后幾年的一件大事，切實履行綜合協調職能，按時完成醫改確定的建設任務，構建符合邊遠山區農村國家基本藥物配送流通框架體系與路徑，完善和發展農村醫藥市場，區域藥品流通一定能適應邊遠山區農村經濟發展的需要，維護好邊遠山區農民的根本利益，為邊遠山區的農民身體健康和農村經濟發展作出貢獻。