農村合作醫療發展成果報告

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為進一步鞏固*區合作醫療成果，促進合作醫療可持續發展，保障廣大參保農民的身體健康，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求，為建設社會主義新郊區新農村，構建和諧社會作出貢獻，根據《*區國民經濟和社會發展“*”規劃》和《*市人民政府辦公廳轉發市衛生局等四部門關于提高本市農村合作醫療保障水平意見的通知》的文件精神，特制定本規劃。

一、“*”時期工作回顧

（一）主要成效

“*”期間，在區委、區政府的正確領導下，在各鎮（*工業區）和有關職能部門的共同努力下，*區合作醫療工作堅持“自愿參加、互助共濟、以收定支、保障適度”的原則，以滿足參保農民的基本醫療需求，減輕疾病經濟負擔，緩解“因病致貧、因病返貧”為目標，不斷開拓創新，提高籌資水平，擴大資金容量，提高醫療保障水平，取得了顯著成效。

1、深受群眾歡迎和信任，投保率維持在高水平

*區合作醫療投保率始終維持在較高水平。20*年全區應參加合作醫療215101人，參加合作醫療212572人，合作醫療投保率為98.82％，占農業人口的91.16％，參加其它各種社會醫療保障50*1人，農村社會醫療保障率99.*%。“*”期間，年平均投保率為95.74%，充分體現了參保農民對合作醫療的支持和信任。

2、形成了穩定的籌資機制，籌集資金逐年增多，參保農民醫療保障水平得到不斷提高

合作醫療籌集資金逐年增長，20*年共籌取合作醫療資金5127.1萬元，其中個人投入1866.6萬元，企業扶持資金1433.5萬元，市、區、鎮三級政府和村委會投入1827.0萬元。20*年人均資金擁有量達241.2元。“*”期間年平均籌資3952.2萬元，年平均人均資金擁有量為158.7元。

20*年合作醫療報銷支出4039.76萬元。其中門診報銷1242983人次，醫療總費用4888.*萬元，報銷金額1696.*萬元；住院報銷17455人次，醫療總費用6597.24萬元，報銷2343.70萬元，其中區級大病報銷327人，報銷290.58萬元，合作醫療報銷費用占醫療總費用的35.17％。“*”期間年平均支出3197.80萬元，“*”期間合作醫療報銷費用占醫療總費用平均比例為32.24%。

3、開展合作醫療幫困助醫工作，對貧困參保人給予更多補助

“*”期間開展了多形式多層次的合作醫療幫困助醫工作。實行了合作醫療大病醫療救助制度，共救助8人，總計33300元；開展迎新春春節大病慰問活動，對年內患大病且家庭經濟困難的1693人給予300～2000元的幫困慰問，總計116.65萬元；對貧困的參保人發放500元/張的合作醫療幫困助醫卡，共發放4900張幫困助醫卡，總計245萬元，定點醫療機構免掛號費和診療費；對60周歲以上合作醫療參保人個人投保資金予以減免，減免幅度為50—100％；為8730名殘疾人補助合作醫療個人投保資金，區殘聯補助683416元，區合作醫療補助1493*元；對參加農村婦女病普查的33278名參保婦女給予適當補助，共補助32.*萬元；對451名實行白內障復明手術的參保人給予補助，共補助22.55萬元；對372名參保的貧困精神病人門診醫藥費給予補助，共補助7.2萬元；對96名參加合作醫療長期住院的特困精神病人給予補助，共補助10.15萬元。

（二）形勢分析

1、有利條件

（1）群眾基礎好，深得參保人員贊揚。*區合作醫療投保率一直維持在較高的水平，這充分說明了群眾對有著36年歷史的合作醫療制度是十分支持的。農村居民信任并積極參加合作醫療，為合作醫療的鞏固和發展奠定了扎實的基礎。

（2）各級政府和有關職能部門予以高度重視和關注。當前中共中央、國務院將合作醫療工作作為建設社會主義新農村、解決“三農”問題的一項重要內容來抓，各級政府在此基礎上均給予高度重視，資金扶持力度逐年加大，政府和有關職能部門重視是*區合作醫療工作得以可持續發展的基本條件。

（3）經驗豐富，形成了比較穩定完善的制度。*區合作醫療在發展過程中，雖然經歷了聯產承包責任制、集體經濟滑坡等眾多事件的沖擊，但始終沒有間斷過，并不斷積累經驗，開拓創新，已形成了一套較穩定、較完善的制度，積累了較多能應對新情況、新問題的豐富經驗，這是我區合作醫療制度得以繼續鞏固發展的寶貴財富。

2、存在問題

（1）合作醫療資金量小，未能從根本上解除農民對疾病的擔憂。合作醫療人均籌資不到250元，與“城保”、“鎮保”差距較大，依據合作醫療“量入而出”的資金運行原則，其報銷比例偏低，未能從根本上解除參保農民對疾病的擔憂。

（2）醫療費用上漲迅速。由于種種原因，醫療費用增長迅速，雖然合作醫療補償額逐年增長，但參保人自付醫療費用仍在逐年增多，這已明顯影響了合作醫療保障水平的提高。

（3）參保人數逐年減少，“大數”效應減弱。由于“鎮保”實施，參加合作醫療的人數逐年減少，參保人數的逐年減少直接影響合作醫療制度的抗風險性，保險“大數法則”難以真正奏效。

（4）合作醫療企業扶持資金籌集難度大，資金難以得到保障。由于企業流動性大、職工人數難以掌握、企業抵觸情緒和隨著參加“鎮保”的企業逐年增多等原因，企業扶持資金下降幅度逐年提升。

（5）鎮（*工業區）合作醫療管理站隊伍建設尚需不斷加強。*區各鎮（*工業區）合作醫療管理站雖有編制，但至今尚未落實人員，絕大多數鎮（*工業區）沒有正式的人員經費和辦公經費，這影響了工作人員的積極性，也難以吸收高素質的人才進入合作醫療管理隊伍，不利于合作醫療制度的鞏固和發展。

二、“*”規劃指導思想和發展目標

（一）指導思想

以*理論和“*”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，進一步解放思想，開拓創新，以滿足參保農民最基本的醫療需求為目的，保障參保農民的身體健康，最大程度地緩解參保農民的“因病致貧、因病返貧”，為*新一輪“三年翻番”、建設國際化工城、構建和諧*和建設社會主義新農村作出新的貢獻。

（二）發展目標

1、總體目標

到2010年，建成名列*市郊前列、與*社會經濟發展相適應，具有時代特征、*特點的合作醫療制度，與小城鎮醫療保險相接軌，基本滿足人民群眾基本的醫療衛生需求，明顯減輕參保農民疾病經濟負擔，最大程度地緩解參保農民“因病致貧、因病返貧”現象的發生。

2、具體目標

（1）投保率：合作醫療投保率達到應參加人員的100%，實現應保盡保，預計到2010年將有9萬人參加合作醫療。

（2）資金籌集：確保2010年人均資金擁有量不低于560元/人。其中：

個人投入：20*年達到20*年農民年人均純收入的2％，以后每年按上年度農民年人均純收入的2％籌取合作醫療個人投保資金，65周歲以上老人、低保人員、殘疾人員等參加合作醫療的個人投保資金補助按照有關文件執行。到2010年個人投保資金不低于200元/人，并實現全區統一的個人繳費標準。

政府投入：區、鎮兩級政府以不低于1：1比例配套個人投保資金，各承擔50％。

企業扶持資金：繼續按照《*區人民政府關于印發<*區農村合作醫療企業扶持基金籌集實施辦法>的通知》（金府[20*]34號）文件精神收取合作醫療企業扶持資金；以20*年集體經濟扶持資金的人均籌資水平為基數，減少部分由區、鎮（*工業區）兩級財政各以50％的比例承擔。

（3）提高合作醫療的保障水平，到2010年合作醫療的醫療保障率達55％，總醫療費用補償率達45％。住院醫療費用補償范圍與小城鎮職工醫療保險接軌，醫療保障率達60％。

（4）20*年將區級大病起付線下降至5000元，再選擇1－2個鎮作為區級住院統籌統支制度試點單位，逐步統一*區合作醫療住院報銷制度，20*年全面實行合作醫療區級住院統籌統支制度。

（5）20*年合作醫療報銷窗口全部進入社區事務受理服務中心，為參保人提供舒適、便捷的服務，爭取合作醫療辦公機構一并進入社區事務受理服務中心。

（6）20*年全面實行合作醫療住院信息系統，20*年選擇1－2個鎮（*工業區）試點開展定點醫療機構住院實時結算制度。

（7）落實鎮（*工業區）合作醫療管理站編制內人員，鎮（*工業區）合作醫療管理站的工作經費和人員經費由同級財政予以全額保證。

三、“*”規劃的主要任務

（一）明確責任，進一步完善合作醫療管理體系

根據國務院和*市有關合作醫療文件精神，及時調整和充實區、鎮（*工業區）兩級合作醫療管理委員會成員，并吸納農民代表作為管理委員會成員，各合作醫療管理有關部門要明確責任，加強協調，形成合力。區府辦要協調各有關職能部門，衛生部門要充分發揮主管部門作用，加強管理和政策指導；財政部門要做好合作醫療扶持資金的下撥工作；區政研室要做好合作醫療長遠發展的有關政策研究工作，并給予政策支持；審計部門對合作醫療資金的籌集、使用情況要加強監督和管理，確保資金合理使用；民政部門要做好農村醫療救助工作，積極支持貧困人員、五保戶人員參加合作醫療工作；稅務部門要積極支持企業扶持合作醫療，收取合作醫療企業扶持資金；殘疾人聯合委員會要落實殘疾人參加合作醫療的經費保障；區勞動保障局要做好合作醫療向鎮保接軌的有關工作。

區合作醫療管理委員會辦公室應加強對各鎮（*工業區）合作醫療管理站的指導和督查，加強鎮（*工業區）合作醫療工作人員的政策、業務培訓，將各鎮（*工業區）合作醫療報銷窗口納入社區事務受理服務中心，為參保農民提供溫馨、舒適的報銷服務。各村委會合作醫療領導小組不僅要宣傳合作醫療制度，更要及時征求農民對合作醫療的意見和建議，不斷提高農民對合作醫療的滿意度。

（二）加強合作醫療信息化和規范化管理

加強合作醫療信息化管理，合作醫療報銷實行電腦結算并進行網上傳輸，利用信息化操作推行合作醫療報銷新模式，探索和定點醫療機構實行實事結算制度，實行便民、快速、準確的報銷方式，為合作醫療實行科學化管理打下基礎。加強合作醫療規范化管理，將現代保險制度發展的成功經驗不斷引入合作醫療的管理當中，逐步統一全區合作醫療制度，實現現代化、規范化、制度化管理。

（三）不斷完善合作醫療資金籌集和監管機制

建立穩定的籌資機制，確保農民個人繳費20*年達到20*年農民年人均純收入的2％，以后每年按照上年度農民年人均純收入的2％籌資；區、鎮兩級政府（*工業區管委會）按照個人投保資金給予等額配套。加強資金管理，做到專戶儲存，專款專用，嚴格實行資金封閉運行。實行資金使用公示制度，把合作醫療報銷情況作為村務公開的重要內容，探索農民參與監督和民主管理的長效機制，保證農民的知情權和監督權。加強對合作醫療資金管理和使用的專項審計，發現問題，及時糾正。

（四）科學合理制定和調整農民醫療費用補償方案，提高合作醫療保障率

根據合作醫療資金的運行情況認真測算，科學制定和調整農民醫療費用補償方案，不斷提高合作醫療的保障率。方案的制定和調整要堅持以下原則：一是要在保障參保農民基本醫療需求的基礎上，堅持做到合作醫療資金收支平衡，略有結余；二是新增資金應主要用于住院報銷，提高住院的保障水平，在資金較充裕的情況下，也可適當考慮門診報銷；三是門診補償方案要統籌兼顧，各鎮（*工業區）之間差別不宜過大。

（五）加強農村醫療服務監管

加強對醫療機構服務行為和費用的監管，采取有效措施遏制農村醫藥費用不合理增長，減輕農民醫藥費用負擔。建立合作醫療定點醫療機構的準入和退出制度，引入競爭機制；嚴格規定醫保目錄外藥品和分類自付藥品占總醫藥費用的比例，并實行病人審核簽字制；嚴格控制定點醫療機構住院次均費用、門診次均費用的上漲幅度，控制定點醫療機構收入中藥品收入所占的比例。

（六）健全合作醫療幫困機制

開展多種形式的合作醫療幫困助醫工作，為家庭經濟困難的參保農民提供多種形式立體的幫困措施，最大程度地緩解農民“因病致貧、因病返貧”。做好合作醫療大病醫療救助工作，繼續開展合作醫療迎新春春節大病慰問活動，發放合作醫療幫困助醫卡，對65周歲以上合作醫療參保人、低保人員、殘疾人員實行投保資金減免，繼續對參加婦女病普查的合作醫療參保人給予補助，繼續推行白內障醫療減負幫困工程，繼續對*區參加合作醫療長期住院的特困精神病人予以補助。

四、“*”規劃的主要措施

（一）加強領導，提高認識

進一步加強對合作醫療工作的領導，區政府、鎮政府（工業區管委會）要把做好合作醫療工作擺上政府的重要議事日程，作為政府為民辦實事的工程來抓，作為解決“三農”問題和構建和諧社會的重要手段，要充分認識到合作醫療是維護社會穩定和保護農村生產力的重要措施，也是讓農村居民共享經濟發展成果的具體體現。區政府各有關職能部門要結合社會主義新農村的建設，積極制訂政策支持和扶持農村合作醫療工作，要把合作醫療工作納入各級政府和干部績效考核內容。

（二）加大對合作醫療經費的投入力度

按照市政府文件有關精神，按不低于上年度農民人均純收入的2％比例籌集合作醫療個人投保資金，區、鎮兩級財政以不低于1：1比例配套個人投保資金，各承擔50％，村民委員會每年以不少于10元/人的標準扶持合作醫療，65周歲以上老人、低保人員、殘疾人員參加合作醫療的個人投保資金補助按照有關文件執行；積極爭取企業繼續扶持合作醫療工作，以20*年集體經濟扶持資金的人均籌資水平為基數，減少部分由區、鎮（*工業區）兩級財政各以50％的比例承擔；積極爭取社會各界對合作醫療的支持和扶持，不斷擴大資金容量，提高合作醫療保障水平。鎮（*工業區）財政要將合作醫療管理機構工作人員和業務經費列入年度預算，并予以全額保障。

（三）加大宣傳力度，擴大教育面

首先，要做好基層干部的思想教育工作，明確辦好合作醫療的重要意義和責任，把合作醫療作為關心群眾疾苦，提高人口素質，改善投資環境，促進經濟發展和社會穩定的重要措施。其次，要做好群眾的宣傳引導工作，用身邊的典型事例宣傳合作醫療制度的優越性，引導群眾積極參與合作醫療工作，呵護合作醫療制度。第三，要大力宣傳健康衛生知識，開展各種宣傳活動，提高衛生保健意識，使群眾養成良好的衛生習慣，樹立正確的疾病觀和健康觀。