城鎮(zhèn)職工醫(yī)保調(diào)整工作措施

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險基金的互助共濟(jì)能力。根據(jù)《市人民政府辦公廳關(guān)于加快實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的意見》（渝辦發(fā)〔〕324號）和《市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號）等文件精神，為推動我縣醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作順利開展，結(jié)合我縣實(shí)際，經(jīng)縣政府研究，現(xiàn)將我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整事項(xiàng)通知如下:

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險征繳政策的調(diào)整

（一）醫(yī)療保險基金繳費(fèi)基數(shù)

黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體（含參公管理的事業(yè)單位）以職務(wù)工資加級別工資為繳費(fèi)基數(shù)；事業(yè)單位以崗位工資加薪級工資為繳費(fèi)基數(shù)；企業(yè)以企業(yè)職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。職工個人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度全市職工平均工資600%的，按600%計算；低于上年度全市職工平均工資40%的，按40%計算；機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的，按60%計算。

（二）基本醫(yī)療保險基金繳費(fèi)比例

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的8%（不含退休人員）；退休人員占在職職工比例超過70%的參保單位，由參保單位按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%，按月為超過在職職工人數(shù)70%以上的退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；在職職工個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的2%。

（三）大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

大額醫(yī)療互助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：個人每月繳費(fèi)2元，用人單位按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納（其中：在職職工按基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納，退休人員按參保單位基本醫(yī)療保險人均繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納）。

（四）醫(yī)療保險繳費(fèi)方式

1.用人單位和職工每月10日前向縣地方稅務(wù)局繳納醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。

2.大額醫(yī)療費(fèi)互助基金由縣地方稅務(wù)局在征收醫(yī)療保險費(fèi)時一并征收。職工個人繳納由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。實(shí)行養(yǎng)老金社會化發(fā)放的退休人員個人繳費(fèi)，由社保機(jī)構(gòu)在發(fā)放基本養(yǎng)老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發(fā)放養(yǎng)老金時代為扣繳。

3.用人單位未按規(guī)定繳納和代為扣繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按照《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定處理。

二、醫(yī)療保險待遇的調(diào)整

（一）住院報銷比例

參保人員符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按在職職工85%、退休人員95%的比例支付，其余部分自付；在支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)互助基金按規(guī)定支付。

（二）特殊疾病門診報銷比例

1.納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)用的特殊疾病，必須符合《市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。

2.特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的排異藥物治療費(fèi)用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。特殊疾病門診最高封頂線為53.2萬元，其中包含統(tǒng)籌基金封頂線3.2萬元和大額互助醫(yī)療保險基金封頂線50萬元。重度前列腺增生門診醫(yī)療費(fèi)符合醫(yī)療保險支付規(guī)定部分按限額計算，每年統(tǒng)籌基金限額1000元，當(dāng)年有效。

（三）住院起付線

一級（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的5%（400元）；二級（縣）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的8%（640元）；三級（市）醫(yī)院住院為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的11%（880元）。一級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為200元，二級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為440元。一年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次降1個百分點(diǎn)（1個百分點(diǎn)為80元）。

凡按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定取得了《特殊疾病門診醫(yī)療證》的參保人員，進(jìn)行住院治療的，每年度按就診醫(yī)院最高級別，只計付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）個人賬戶劃撥比例和標(biāo)準(zhǔn)

職工個人按2%繳納的醫(yī)療保險費(fèi)全額計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按以下比例劃入個人賬戶：不滿35周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；滿35周歲至不滿45周歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入；滿45周歲未達(dá)到法定退休的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入；達(dá)到法定退休年齡的職工按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。

（五）特殊病種范疇

特殊病種包括以下二十個病種：惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；冠心病；風(fēng)濕性心臟瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核病；血友病；重度前列腺增生；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；帕金森病；肌萎縮側(cè)索硬化癥；骨髓增殖性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）。

（六）每人每年最高支付限額

每人每年最高支付限額為53.2萬元。其中：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3.2萬元，大額醫(yī)療費(fèi)互助基金為每人每年50萬元。

三、繳費(fèi)年限的調(diào)整

（一）年1月1日后，隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，按法定年齡、法定程序退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限男滿30年，女滿25年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

（二）2002年1月1日至年12月31日期間退休的人員，基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限仍按《市人民政府關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法補(bǔ)充規(guī)定的通知》（渝府發(fā)〔2003〕86號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，同時解除基本醫(yī)療保險關(guān)系。

四、欠費(fèi)補(bǔ)繳政策的調(diào)整

用人單位及其職工欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險待遇；超過3個月足額補(bǔ)繳的，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

五、超過繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，報賬比例政策的調(diào)整

職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)高于上年度全市職工平均工資的，住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例在原規(guī)定的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到上年度全市職工平均工資150%不到200%的，支付比例提高1.5%；達(dá)到200%不到250%的，支付比例提高3%；達(dá)到250%（含250%）以上的，支付比例提高4.5%。退休人員按本單位職工人均繳費(fèi)基數(shù)計算。

六、個人身份參保政策的調(diào)整

（一）參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為兩檔，參保人自主選擇其中一檔參保：

一檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的5%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。

二檔：醫(yī)療保險費(fèi)按上年度全市經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的11%繳納（1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險）。

（二）繳費(fèi)年限

1.醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。參保人員2003年12月31日前的連續(xù)工齡或工作年限視同醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。

2.年12月31日前，男滿60周歲、女滿50周歲的參保人員，醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限最高不超過15年。

3.繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納醫(yī)療保險費(fèi)（大額醫(yī)療保險費(fèi)繼續(xù)繳納）；繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。

4.參保人員按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》和《市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定參加醫(yī)療保險，本人實(shí)際繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限按二檔實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限計算。

（三）繳費(fèi)方式

參保人員按年向參保所在地的地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納醫(yī)療保險費(fèi)，地方稅務(wù)機(jī)關(guān)出具社會保險專用繳款書。初次參保的或中斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)的，按當(dāng)年實(shí)際剩余月份繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

參保人員達(dá)到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性繳納剩余年限的醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)額度按一次性繳費(fèi)當(dāng)月的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算。參保人員一次性繳納的醫(yī)療保險費(fèi)永久性納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌使用。

（四）享受醫(yī)療保險待遇的條件

1.2012年1月1日后按《市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》（渝府發(fā)〔〕29號）參保的，連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)滿12個月，從第13個月起享受《市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

2.未按《市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》規(guī)定連續(xù)繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，中斷繳費(fèi)的次月停止享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險待遇按《市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付；中斷繳費(fèi)超過3個月補(bǔ)齊欠費(fèi)的，欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付（個人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃），原醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限繼續(xù)計算，醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個月起按《市以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》支付，補(bǔ)繳欠費(fèi)額度按再次繳費(fèi)時的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算；中斷繳費(fèi)超過3個月不補(bǔ)繳欠費(fèi)的，原醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限不再計算。

3.參保人員繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡，且二檔實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)10年的，享受二檔醫(yī)療保險待遇，二檔實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，須補(bǔ)齊不足年限的繳費(fèi)，才可享受二檔待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)按補(bǔ)繳之月一檔與二檔的差額計算。

（五）統(tǒng)籌基金和個人賬戶

一檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，全部用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶；

二檔參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，部分用于建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，建立個人賬戶，個人賬戶資金以上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資為基數(shù)，按以下比例劃入：

不滿35周歲的人員，劃入比例為3.3%；滿35周歲至不滿45周歲的人員，劃入比例為3.5%；滿45周歲未達(dá)到法定退休年齡的人員，劃入比例為3.7%；達(dá)到法定退休年齡的人員，繳費(fèi)期內(nèi)劃入比例為4%，繳費(fèi)期滿后劃入比例為上年度本市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工年平均工資的60%的4%。

（六）統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)和不予支付的情況

1.對按一檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例，支付參保人員住院及以下特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎移植后抗排異治療；血友病。

2.對按二檔參保的人員，統(tǒng)籌基金按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》規(guī)定的比例和范圍，支付參保人員住院和特殊疾病門診治療符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

3.醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和不予支付的情況，按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保補(bǔ)助政策

對以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的國有企業(yè)“雙解”人員、關(guān)閉破產(chǎn)解體城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)退休人員以及國有企業(yè)部分未進(jìn)再就業(yè)服務(wù)中心而是直接與企業(yè)解除或終止勞動關(guān)系的困難人員給予繳費(fèi)期內(nèi)每人每年180元的財政補(bǔ)助和3%的繳費(fèi)費(fèi)率優(yōu)惠。即一檔參保繳費(fèi)比例由5%降為2%執(zhí)行，二檔參保繳費(fèi)比例由11%降為8%執(zhí)行。

（八）無力繳費(fèi)企業(yè)和單位的參保政策

無力按照《市人民政府關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知》（渝府發(fā)〔2001〕120號）的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)和單位，其職工和退休人員均可自愿按《市人力資源和社會保障局、市財政局、市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會關(guān)于切實(shí)做好以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作有關(guān)問題的通知》（渝人社發(fā)〔〕144號）以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但參保人員不納入享受補(bǔ)助和優(yōu)惠的范圍。

七、其他有關(guān)政策

（一）農(nóng)民工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險按《市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌試行辦法的通知》（渝辦發(fā)〔〕146號）政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）國有企業(yè)大齡下崗職工達(dá)到法定退休年齡后的醫(yī)療保險按《市人民政府辦公廳關(guān)于國有企業(yè)大齡職工達(dá)到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（渝辦發(fā)〔〕151號）和《市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整國有企業(yè)大齡下崗職工達(dá)到法定退休年齡后參加基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)辦法的通知》（渝辦〔〕68號）政策規(guī)定執(zhí)行。

八、本通知從2012年1月1日起執(zhí)行。

我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌后，以市級醫(yī)療保險統(tǒng)籌政策文件為準(zhǔn)；《縣人民政府關(guān)于印發(fā)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（府發(fā)〔〕36號）等