神經外科醫生總結范文
時間：2023-03-29 20:33:29
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篇1
【關鍵詞】神經外科；循證醫學；教育
循證醫學的科學、有效性已逐步得到國內外臨床各界的認同，循證醫學教育在臨床各個專業的應用也越來越深入和廣泛，涉及各專業的臨床實踐、科研及教學，臨床各科決策的科學化深受循證醫學教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫學教育的滲透下，醫學高等教育也發生著人才培養模式的轉變。神經外科屬于外科學的一門重要學科，隨著醫學的飛速發展，神經外科同樣涌現出許多新技術、新療法，那么如何規范使用？和許多臨床學科一樣，當面臨難以抉擇的手術入路和手術術式時，實踐經驗聯合循證醫學的指導可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經外科學專業特點、實習醫生的困惑、神經外科進行循證醫學教育的可行性等方面闡述自己的觀點和見解。
1神經外科學專業的特點及神經外科實習醫生的困惑
神經外科學起源于英國，在19世紀初期的美國以一門獨立的學科展現出來。該學科應用獨特的神經外科學研究方法，是以手術為主要治療手段，研究人體神經系統疾病的診斷、治療、預防技術的一門高、精、尖學科。因此神經外科醫師從事的是一種相對高難度、高風險及責任重大的臨床職業，在社會上的關注度也在日益升高[3]。醫學科學迅速發展的今天，課本的知識更新速度遠遠落后于網絡知識的更新。用于教學的神經病學課本知識更新時限比臨床醫學發展現況平均晚4～5年[1]。那么，面對神經外科臨床實踐中的疑難問題，當課本中所學到的知識與來自于信息網絡的知識存在分歧時，實習醫生應該作何選擇？而且現實中針對某個臨床問題的信息也會出現數量繁多，質量參差不齊的狀況，實習醫生如何從大量的信息中快速找到真實有用的證據資料；如何將各種來源的資料與現有的臨床專家經驗結合，用于臨床實踐中；如何進行臨床實踐效果的評估，是所有神經外科醫生可能會面臨的問題和困惑[4]。
2循證醫學教育用于神經外科實習醫生的必要性
首先，神經外科領域需要高質量的臨床證據。與心血管等醫學領域相比，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫生的證據檢索需要，所以有必要在神經外科實習醫生的教育中引入循證醫學思維理念，讓實習醫生懂得什么是循證醫學，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對臨床問題的不同級別的證據資料，如何來創造高等級的臨床證據，提供給后來的臨床實習醫生。其次，醫學科學飛速發展，新技術、新方法不斷涌現，神經外科領域更是如此，因此，神經外科醫生應該確立終身學習的理念，沒有學習和總結，就沒有習得和進步。循證醫學教育可以讓實習醫生由被動學習專家經驗和課本知識變為主動探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經外科實習生教育從終結性學習逐漸轉變為終身學習理念的教育[2]。再次，國內神經外科學某種程度“重教輕學”，一些臨床教師注重推理和個人經驗，輕視循證證據和客觀事實的許多固有觀念一時還很難轉變，這樣往往對臨床證據視而不見，不予應用。由于采用傳統的灌輸式的教學方法，課本知識和經驗的傳承難以緊跟國際神經外科學發展的腳步，一定程度上阻礙了國際神經外科學成果的推廣和應用。既然循證醫學用于神經外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點：（1）循證理念及教學方法仍待普及應用：如前所述，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，循證醫學理念和方法的應用在神經外科教師中的普及程度還遠遠不夠，致使新的神經外科有質量的證據難以或較少產出。（2）有效臨床科研平臺的欠缺：很多醫院的規模無法讓神經外科成為有效的臨床科研平臺，如何對神經外科疾病進行規范診斷、治療，采用標準化的檢測流程，規范的標準操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經外科循證醫學教育屬于臨床各個學科循證理念教育的一部分：目前醫學已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫學數據庫，因此在實習醫生踏入醫學大門的時候，所面臨的的醫學知識不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫學數據庫，所以不斷學習，不斷更新該數據庫是每一位醫學人員的責任。面對神經外科臨床循證醫學數據庫的現狀，神經外科實習醫生更應該感到任重而道遠。
3神經外科實習醫生的培養模式
有效的實習醫生培養模式是在常規神經外科實習中加入循證教育的培養模式，通過四個模塊的相互穿插的學習實踐模式來完成實習過程。如圖1。（1）夯實理論基礎：通過定期的神經外科及相關學科的專題理論培訓來增強實習醫生的理論基礎，課程在常規基本理論課程的基礎上可以隨著每期實習醫生的需求有所增減，從而讓實習醫生從各個方面夯實神經外科學的相關專業理論基礎。（2）常規顯微訓練：顯微訓練是神經外科必不可少的一個實習環節，嚴格的操作，幫助實習醫生練習手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴格的考核才可以獲得相應的合格證。顯微操作是作為一個神經外科醫生必須具備的實踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導，問題為基礎的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實習醫生共同發現、探討臨床中的問題，通過循證理論及實踐結合，讓實習醫生通過證據檢索獲得問題的解決方案或者發現新的需要解決的科學問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經外科的診療水平。（4）通過循證學習與再實踐：神經外科實習醫生在理論學習和操作訓練的基礎上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進行循證，根據證據檢索的結果，找到可行的解決方式，進行臨床再實踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個模塊的培訓可以逐步提升神經外科實習醫生的理論水平、實踐能力及主動思考與學習的能力。
4結語
循證醫學促進臨床醫學的發展，反映了世界醫學的發展趨勢[5]。神經外科醫學實踐教育結合循證醫學教育使臨床實踐從傳統的經驗醫學模式轉變為以證據為基礎的循證醫學教育模式。從而使得神經外科實習醫生改變自己傳統的學習觀念，立志終身主動循證學習，跟上現代醫學發展的腳步。
參考文獻
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篇2
關鍵詞：神經外科 腦血管病 教學
中圖分類號：G642.4 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2016）08（c）-0160-02
腦血管病是威脅人類健康的常見病、多發病，也是致殘的首位疾病。為此，腦血管病臨床實習在臨床教學中占有重要地位[1]。神經外科的專業研究生在經過本科階段外科學及神經病學的教育后，初步掌握了腦血管疾病的相關基礎知識和基本臨床技能，對其進行更進一步的專業化和規范化的教學和培訓，將理論知識與臨床實踐有機相結合，對培養研究生的臨床思維、臨床操作能力和醫患溝通能力，以適應日益發展的醫療技術水平，更好承擔起醫生的角色都具有重要作用[2]。該文結合該院神經外科專業研究生教學的實際情況，將經驗及體會總結如下。
1 鞏固腦血管病基礎理論知識，促進理論結合實踐
任何臨床實踐能力培養的前提是扎實的理論基礎，研究生階段是學習理論知識的重要時期。腦血管病作為一門專業性很強的學科，不但要有堅實的外科學基礎理論，還要學習腦血管病的專業知識，包括神經系統解剖、腦血管解剖、腦血管生理、病理、神經影像及神經外科操作技能等。培養神經外科研究生不斷學習、積極進取的精神，才能準確、及時地把握不斷發展的新技術，做一名合格的神經外科醫生。
在這一學習過程中，該科根據腦血管病的特點制定教學計劃如下：由科內教學秘書統一制定教學任務，帶教老師以自己主管的患者為主，施行一對一的帶教方式，結合典型病例讓學生對疾病建立起全面認識。每位研究生在進科學習一段時間后（通常是3～4周），針對腦血管病常見的疾病如動脈瘤、腦血管畸形和腦出血等進行系統理論學習，并組織病例討論。研究生通過閱覽書籍、查閱文獻等信息確定討論內容，每人每周做文獻匯報，組織病例討論，共同學習腦血管的基礎、診斷、影像、治療技術的最新進展，解決臨床相關疑問。每月一次理論考核，由帶教老師主持，以臨床病例討論形式進行，鍛煉學生臨床思維的能力，鼓勵學生形成自己的診斷標準和治療方案，并將學生自己的診療方案與帶教老師進行對比，形成良好的互動，使學生將所學的神經外科知識與臨床融會貫通，有機地聯系起來，實現理論與實踐相結合，提高理論知識學習效率[3，4]。鼓勵研究生積極開展國內外交流，參加多學科的學術會議，追蹤國內外腦血管病研究前沿，拓展視野，以提高研究生的臨床科研水平[5]。
2 加強臨床實踐能力培養
研究生階段的臨床學習與本科生不同，有著更大的自主性，會更加積極主動地管理患者，包括患者的急診、門診收治，術前準備、術中配合術者操作，術后病情觀察及出院辦理等。臨床研究生正是在這個階段由一名醫學生向醫生的轉變，逐步由機械地完成上級醫師的醫囑到可獨立完成各項醫療活動的過渡，正是這一過程也培養了研究生培養獨立思考問題并解決問題的能力。在這一階段，作為帶教老師的角色也在發生變化，由原來的命令式或者家長式教育轉變為同事，上下級醫師，以啟發為主，不定時地考核研究生臨床工作情況。在病例討論時引導學生積極參與，共同解決問題，最后由科室上級醫師對討論結果進行點評，研究生在討論結束后填寫討論記錄，總結討論內容，上交給科室教學秘書[6]。
醫療病志的書寫是研究生每日的必要工作之一，醫療病志記錄患者從入院到出院這一階段所有醫療活動，內容具有法律效力，十分重要。腦血管疾病具有病情發展快、病情重及變化快等特點，而且多數病人需要緊急處置，因此，必須及時、準確記錄病人的專科情況及熟記神經外科的各評分標準，具體描述病人的意識狀態、瞳孔、語言、評分、肢體活動、肌力及肌張力、神經系統的檢查情況等，還要記錄患者病情變化的時間、過程以及處理治療情況。研究生要嚴格按照醫院病歷書寫的相關規定書寫，帶教老師必須每日對病例進行檢查，在每份病例完成后，由科教學秘書統一打分并評出等級。
神經外科專業性強，所需器械及設備特殊，操作復雜，腦血管手術對手術技巧要求又非常高。所以，在教學過程中，研究生必須熟練掌握各器械的原理、操作及潛在的危險。帶教老師在指導研究生操作過程中做到既可順利完成教學，又可以保證安全[5]。學生要主動、循序漸進地向指導老師學習，切勿急于求成。學習規范化的操作方法，特別是開關顱，熟悉常用手術入路，養成良好操作習慣。
腦血管疾病手術通常是神經外科手術中的難點，需要由科室副主任醫師以上級別的醫師完成。研究生應在帶教老師的指導下進行術前準備工作，包括采集病史、收集各項輔助檢查、完成神經系統?？撇轶w，與帶教老師或者一線醫師完成開顱程序，顱內手術操作完成后，再共同完成關顱。術后，研究生應每日多次觀察患者術后病情變化，包括生命體征、意識、瞳孔、肢體活動及其他輔助檢查，及時向帶教醫師或者值班醫師匯報病情，發現問題及時處理[7]。
3 培養良好的醫德醫風
良好的醫德醫風是醫務人員的職業道德風尚，對提高醫療服務質量，推進醫學發展和人才培養具有積極作用[8]。對研究生進行經常性的職業道德、職業紀律教育，提高研究生思想道德素質，以確保對醫德醫風有正確認識。帶教醫師要以身作則，才能更好承擔帶教任務。樹立以患者為中心的指導思想，明確臨床教學的指導思想是為臨床培養高素質的人才，從而更好為患者服務。研究生應重視患者的身體痛苦和心理困惑，聽取帶教老師與患者溝通，并鍛煉與患者及家人溝通能力，消除患者疑慮，更好配合醫療工作，使整個教學過程順利推進并達到預期效果。
參考文獻
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篇3
王忠誠院士是世界上唯一一位完成逾萬例開顱手術的醫生，這個數字曾被國外同行誤以為多寫了一個零。
作為中國神經外科事業的開拓者和創始人之一，王忠誠帶領中國神經外科從無到有，從小到大，直至步入國際先進行列，在世界醫學界挺直了脊梁。
他在生命的方寸之地執著堅守60余載，讓無數患者看到了生命的光亮……
在萬丈深淵上走鋼絲
1985年，17歲的趙拴柱被送進了醫院，他的腦部長了一個直徑約9厘米的巨大動脈瘤。這是當時有文獻記載以來該部位發現的最大動脈瘤。更危險的是，它像氣球一樣充滿了血，隨時可能破裂，危及生命。
趙拴柱上了王忠誠的手術臺。
手術剛一開始，病人的呼吸、血壓就都沒了。是瘤體破裂！顱內動脈瘤是埋在人腦中的“不定時炸彈”，破裂出血就相當于引爆這顆“炸彈”。按國內外醫學慣例，遇到這種情況就要放棄手術。
不救也在情理之中，可王忠誠果斷地決定：“立即開顱！”顱骨打開，王忠誠憑著經驗和手感，準確探尋到破裂處，堵住了出血點。
5個半小時后，一個當時世界上最大的顱內動脈瘤被摘除了。病人慢慢恢復了呼吸，血壓也逐步正常。
王忠誠后來回憶說：“當時只是想，只要有一絲機會，也要試試看。”
成功治療世界上最大的腦干血管母細胞瘤，成功治療世界上最大的枕大孔腦膜瘤，一次成功切除10個腦干和脊髓內多發血管母細胞瘤……在醫學“吉尼斯紀錄大全”里，王忠誠至今仍保持著神經外科手術的多項世界紀錄。
半個多世紀的職業生涯里，王忠誠不斷向威脅病患健康的疑、難、重癥發起挑戰，帶領團隊一次又一次地勇闖生命。
人的腦干充滿了重要神經核團，在醫學界一直被視為手術。在這里“動刀子”，被稱作是“在萬丈深淵上走鋼絲”。
王忠誠率先提出“腦干和脊髓具有可塑性”的觀點，并經過十幾年攻關，循序漸進地突破了腦干腫瘤手術這個。
1995年，他在國際神經外科大會上作了題為《腦干腫瘤250例》的學術報告，震驚四座。至今，他和他帶領的團隊已做了1200余例腦干腫瘤手術，數量之多，死亡率之低，始終保持世界第一。
隨后，王忠誠又向另一個“不治之癥”——脊髓內腫瘤進軍。長期以來，這種病的治療效果差，術后癱瘓多，往往“治不了聾又添啞”，國內外幾乎無人問津。
1995年春天，江蘇淮陰一個叫范勇的病人被送進天壇醫院。病人脊髓內長了一個巨大腫瘤，粗約2.5厘米，長約22厘米，侵占了9節椎體的空間。這讓本該活蹦亂跳的小伙子全身肌肉嚴重萎縮，1.8米的大個子，體重還不足45公斤。
王忠誠從醫這么多年來也從未見過這么大的脊髓內腫瘤，但他決定試一試。他查閱了大量資料，分析了以往許多病例，制定了周密的手術方案。手術那天，他親自主刀，在手術臺前整整奮戰了10個小時，直到把這個大瘤子干干凈凈地剝離下來。兩年后，當醫院派出的復查小組來到淮陰，看到的是一個連煤氣罐都能扛的健壯小伙子。
這是當時世界上成功切除的最大一例脊髓內腫瘤，病人沒有留下一點后遺癥。國外同行直呼不可思議，把這次手術稱為驚人的“世紀之作”。
現在，王忠誠帶領團隊已施行髓內腫瘤手術1800余例，死亡率和致殘率低于世界先進水平。
靠著不懈的開拓創新，王忠誠解決了一系列神經外科領域公認的世界難題。2000年，他獲得了中國衛生界的最高獎勵“白求恩獎章”；2001年，他獲得了世界神經外科聯合會授予的最高榮譽獎章；2009年，他登上了國家最高科技獎的領獎臺。
收獲了許多榮譽，但令他最自豪的還是：“國外能做的高難度手術，我們都能完成，做的效果不比國外差；國外做不了或者做過手術達不到治療效果的患者，找到我們這兒，我們還能做，并且做成功了！”
病人的生命比醫生的面子更重要
人們常說，“才不近仙者不能為醫”。但王忠誠卻認為，自己不但不聰明，反應還比別人慢。
總結自己的成功之道，他說：“我做手術的死亡率很低，因為我首先考慮的是病人的安危。”
2003年2月，近80歲高齡的王忠誠指導學生張俊廷等完成一例世界罕見的巨大顱底腦膜瘤手術。患者周先生曾在美國一家州立醫院實施了手術。手術中腫瘤大出血，醫生只切除了部分腫瘤。抱著最后一線希望，周先生找到王忠誠。
二次開顱，在別人沒有完成的基礎上再次手術，是需要冒很大風險的。為了病人的生命，王忠誠沒有猶豫。
他和學生們經過13個小時的手術，完整剝離取出了腫瘤。術后，周先生神志清醒，四肢活動自如，術前失明的右眼也重見光明。
知道這個消息，那位曾給周先生下達“死亡判決”的美國醫生驚訝地豎起了大拇指。
顱內手術，險象環生，任何挑戰自我的冒險都可能毀英名于一旦。王忠誠卻選擇了不斷超越。為了病人的生命，他心無雜念，從不退縮。
王忠誠常說：“作為一名醫生，任何時候都要為病人爭取生的希望?！彼貏e告誡自己的學生：“醫生首先要有醫德，手術刀是為患者服務的工具，如果借手術刀來為個人謀取私利，那就不配做醫生。”
“國內首例”“世界首創”的手術，王忠誠成功地做了一例又一例。人們說，王忠誠的臨床技術已臻化境。然而這卻是用犧牲自我、千錘百煉換來的。
上個世紀50年代初，中國神經外科事業落后國際先進水平近30年。為了打破西方封鎖，掌握先進的“腦血管造影”技術，王忠誠在缺少防護的情況下，無數次暴露在放射線中做實驗。
“當時他做一次腦血管穿刺的Ⅹ光驗證，所接受放射線的劑量就相當于做胸透大夫幾個月的總和?！蓖踔艺\最早的弟子羅世琪回憶說，“由于超大劑量反復接觸放射線，他的白血球降到2000多，只有正常人的一半，一輩子都沒有恢復。”
脫發，牙齦出血，體質大為減弱，多次患肺炎，有兩次險些丟掉性命……王忠誠卻說：“我知道危害性有多大，但是為了成功，必須豁出去?！?/p>
豁出命的堅持換來了收獲。他用7年時間積累了2500份腦血管造影資料，出版了我國第一部《腦血管造影術》專著。這本里程碑式的專著，使我國神經外科診斷水平一步跨越了30年。
見慣了生生死死的王忠誠，對每一個病人的生命看得很重，對自己的生死卻不太在意。
一次，王忠誠為一位重癥病人做手術。從清晨7點半直到第二天11點半，手術整整進行了27個小時。古稀之年他為了減少上廁所的次數，不吃不喝。手術結束時，他已經累得站不起來了，腳面腫得像個饅頭，兩腿淤血，就像穿了一雙“紫襪子”。手術后，王忠誠一病不起，一個月才恢復。
北京市神經外科研究所副所長張亞平告訴記者，前些年，王忠誠每周都要做4到8臺高難度手術。由于常年高強度地長時間做手術，他患有嚴重的腰椎間盤突出和雙下肢靜脈曲張，并做過腰部手術。
2002年，王忠誠放下了手術刀，不再親自手術了。用他自己的話說——“只有各方面條件都是最好、最合適的醫生，才能上手術臺，不能拿病人的生命開玩笑?！?/p>
一生惟愿發展神經外科事業
作為世界著名的神經外科專家、中國工程院院士，王忠誠的工資不算高，生活很簡樸，多年來在一間不到10平方米的辦公室里工作。
可當有人問他對我國神經外科發展速度和取得的成績滿意不滿意，他的回答很干脆：“不滿意?！?/p>
他說：“神經外科是個很年輕的學科。我們面前仍有大量問題沒有解決；就是所謂解決了的問題，也還有改進和發展的余地?！?/p>
上個世紀顯微神經外科技術問世之初，國內神經外科界對這種先進技術還沒什么認識，王忠誠就敏銳地把它列為自己攻關的項目。
僅半年后，他用這一技術成功地完成了國內首例小腦血管吻合術。這次手術為顯微神經外科手術在國內的普及奠定了基礎。如今，談起這段往事，羅世琪依然很有感觸：“他總是比其他人看得更遠，并且勇于開拓創新?！?/p>
現在，緊鄰天壇公園的北京天壇醫院里，每天操著各種口音的病人和家屬熙來攘往。這所王忠誠耗費無數心血的醫院如今已是世界上最大的神經外科臨床、科研和教學中心。
然而一個天壇醫院遠遠滿足不了所有患者的需求。為了給更多的病人帶來福音，王忠誠致力于在全國建立更多神經外科基地，全國除以外的所有省區市，都留下了他講學和技術指導的身影。在他的帶領下，天壇醫院在全國建立了22個技術協作單位。
1996年7月，貴陽腦科醫院正式開業，請王忠誠前去講學，并為一個7歲的孩子做手術。
誰知貴陽市當時遭受了歷史罕見的特大洪災，醫院進水1米多深。由于水災停電，事先安排的手術無法進行。王忠誠堅持說：“7歲的孩子耽誤不得，就是發電也要手術?！?/p>
一句話為孩子送來了生的希望。王忠誠歷時近7小時，成功地完成了該院第一例手術。隨后他連飯也沒吃，又為當地150多位醫生做講座。
王忠誠深知，要保持中國神經外科在世界上的領先位置，光靠一兩個名家不行，必須培養一大批德才兼備、年富力強的接班人。
他親自培養了70余名研究生和博士后。在全國近萬名神經外科醫師中，近一半是王忠誠帶領的神經外科團隊培養出來的。
血管內栓塞技術治療腦血管病是上世紀90年代國際上一門新興學科。剛開始，這一學科在國內無人問津，進口的栓塞材料價格昂貴。王忠誠瞄準這個難點，成立課題小組，把攻關任務交給了學生吳中學。
在老師的鼓勵和指導下，吳中學不負眾望，成功研制出多種國產栓塞材料，填補了國內空白，廣泛應用于臨床后，為眾多患者解除了病痛。
吳中學感慨地說：“王老師花費的心血比我多得多，只是面對成功和榮譽，他把我推在前面，自己退到了后面。”
在今年2月因病住院之前，王忠誠一直保持著每天9點上班、下午4點下班的習慣。雖然不再拿手術刀，但他依然關注著神經外科發展的最前沿，參與各種疑難雜癥的診斷，親自帶多名研究生。
這些年，他始終牽掛的就是要建一所現代化、以神經外科為特色的三級甲等醫院，搭建一個國家級神經外科研究平臺，辦一所專門培養神經外科醫生的醫學院。
篇4
[關鍵詞] 神經外科；碩士研究生；教學
[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0121-04
[Abstract] Clinical neurosurgery education is an important part of postgraduate education. Canonical clinical teaching can improve the medical comprehensive quality and clinical skills for postgraduate students. Paying attention to cultivate the students' medical ethics， tamping the clinical basic theory of knowledge， improving clinical operation skill， exercising of medical writing and interpersonal relationship， these can improve the education quality of graduate students.
[Key words] Neurosurgery； Postgraduate； Education
研究生教育是培養神經外科專業人才的主要途徑，在研究生培訓階段，不僅提高學生的科研創新能力和綜合素質，更重要的是提高學生的?？婆R床技能[1-4]。作為一名碩士生導師，倍感研究生臨床技能培養的重要性?，F結合10年來培養研究生的經歷，就研究生臨床教學過程中的一些體會和思考，現報道如下：
1 研究生總體培養思路
1.1 注重培養高尚的醫德醫風
良好的醫德是醫療工作者應具備的基本素質。神經外科多數患者病情危重，變化迅速，病死率和致殘率較高。因此患者的預后和醫生的責任心密切相關，如果醫生的責任感不強，沒有及時的觀察到病情變化，會對患者造成難以挽回的損失，甚至導致的醫療糾紛案件的發生，也會對年輕醫師的成長造成不良影響。所以作為一名神經外科臨床醫生，必須要具備更強的責任心，更無私的工作態度，要真正具備獻身醫學事業的精神[5]?，F階段，研究生中的絕大多數來自應屆畢業的本科生，這些學生正從課堂學習逐漸轉向臨床實踐學習，這正是形成正確醫德觀的關鍵時期，有些導師的臨床教學中往往極為重視對專業技術的傳授，容易忽視對學生良好的醫德醫風的培養。所謂“身正，不令則行；身不正，雖令不行”，導師首先要有高尚的職業道德，對待患者始終保持高度的責任感，做到以身作則，為人師表，時刻注意自己的一言一行，用行動去感染和影響學生。同時應向學生講明醫德的重要性，結合診療過程中所遇到的具體情況，在醫德的層次對學生進行深入的講解，以幫助研究生樹立責任意識及以患者為中心的服務意識。
1.2 加強專業基礎知識的學習
神經外科相關的基本理論和基本知識主要包括神經解剖學、神經生理學、神經影像學等，但由于疾病的復雜性，臨床神經外科工作還需要大量的其他專業相關知識。在本科醫學教育過程中學習相關內容較少，而且神經外科學的知識比其他學科更新速度更快，神經外科研究生的理論知識相對薄弱。扎實的掌握神經外科基本理論有助于提高研究生的臨床能力，為使學生盡可能多地掌握了本專業及相關專業的基本理論知識，應至少每半個月進行一次專業知識考試，至少每周一次教學查房。為了使學生更好的了解神經外科的前沿，我們要求學生每一個月進行一次文獻匯報，研究生通過閱讀國內外文獻，對新的理論的提出進行討論，教師和學生各抒己見，使學生循序漸進的掌握專業知識。
1.3 提高神經外科臨床技能
神經外科的臨床操作技能涵蓋許多方面，它不僅局限于精細的顯微外科手術技巧，而且還包括?？埔幏兜纳窠浵到y檢查和對實驗室和輔助檢查結果的正確分析能力等。神經系統體格檢查對疾病的定性、定位診斷有重要意義，規范的神經系統查體是進入臨床的每個研究生首先必須具備的基本技能。但由于本科教育相關內容較少，神經系統檢查的內容枯燥，技術要求高，大部分學生在進入臨床實踐時不能夠達到要求。導師應安排專門的神經系統檢查身體的演示和講解，特別提醒學生注意每一個動作，每一個細節的檢查，使學生掌握查體的臨床意義，在日常臨床工作中不斷加強訓練，實現在短的時間達標。神經外科手術和其他專業的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和雙極電凝器。導師應向學生詳細說明基本的操作方法，特別強凋保持操作的穩定性、控制吸引力的大小等技巧，使術區保持清晰無血。在深部手術時尤其要注意避免由于操作不穩定導致周圍組織損，給學生適當的動手的機會加深體會，以培養學生對吸引器和雙極電凝器的使用，使學生的感受更加直觀和深刻，同時導師應及時指出學生在操作過程中存在的問題，并立即現場演示和糾正，以提高研究生的操作基本技能。同時要建立外科操作評估系統[6-7]，對碩士研究生臨床能力的科學評價。
1.4 規范病歷寫作
病歷不僅能夠反映醫師對病患的處理過程，更是患者轉診、會診甚至是處理醫療糾紛重要依據和參考，病案的書寫是臨床醫師的基本技能，碩士研究生參加臨床實踐過程中大多數學生在病歷書寫中存在不規范的現象。由于對神經外科疾病的特殊性，患者的病情重、變化快、病死率及致殘率高、醫療糾紛發生率高，而病歷書寫規范化在神經外科具有更現實的意義，應定期檢查和糾正學生在病歷書寫中的錯誤，只有堅持學習和鍛煉，才能提高病歷書寫的規范化程度。
1.5 維系和諧的醫療人際關系
醫生除了要有精湛的醫術更要有較強的人際溝通能力。事實證明，和諧的醫患關系，可以減少醫療糾紛的發生。很多醫療糾紛的產生往往是由于醫生和患者之間缺乏足夠的溝通[8-10]。由于患者及家屬普遍缺乏醫學的相關背景知識，這就要求醫生要用平實的語言與患者及家屬的溝通，目的是要讓他們知道疾病的診斷、治療方法的選擇、疾病的預后及診療過程中可能出現的一些并發癥和意外等，讓患者和他們的家屬充分理解，支持治療。導師可根據病歷的特點，在臨床教學中的傳授學生重要的溝通技巧，讓研究生積極實踐，不足之處予以補充，提高學生的溝通能力和技巧，為今后的工作打下良好的基礎。
2 神經外科臨床教學模式
2.1 提問答疑相結合
神經外科學專業性很強，剛剛接觸這門專業的學生，往往對這門學科不太了解，因此臨床教學的第一個目標是讓學生對這門學科有一個基本的認識[11-16]。這個階段，可以采取“授課-提問-答疑”的方式。教學內容包括神經外科的基本知識、日常工作流程、學科發展歷史、學科的發展方向等，講述要簡單概括，嚴格控制授課時間，隨后進入答疑階段。這個階段是一個互動的過程，主要目的是調動學生提問的積極性，教師詳細解答，而不是教師問學生。如何調動學生提問的積極性，使它成為一種循序漸進教學方法，是一個合格的臨床帶教教師應該努力掌握技能。鼓勵學生發言和提問，說出他們對神經外科的初步印象和問題，教師根據自己的經驗和知識的積累，真誠、耐心地回答并直接面對問題并給出答案，是解決問題、滿足學生好奇心的最直接的方式，同時也可以拉近師生之間的距離，為教學和學習創造和諧的氛圍。
2.2 重視神經外科解剖教學
要求學生理解和牢固掌握解神經外科剖學知識，使學生打下成為神經外科醫生的基礎。神經解剖復雜抽象，如果僅單單進行教學演講，學生在短時間內不可能對其有深入的了解[17-25]，臨床帶教期間學生人數相對較少，教學實踐靈活，師生互動是主要的教學優勢，因此在教學過程中，可以使用多種教學工具，如顱骨和腦的解剖模型、掛圖等，教學時采用示意圖等方式，可使學生印象深刻，往往可以達到事半功倍的效果。例如，解釋神經系統定位體征如偏癱，利用上述方法，闡釋臨床癥狀的解剖位置關系，然后以此為基礎，理解臨床表現及手術并發癥等，把枯燥的專業知識，以直觀、生動的方式傳授給學生，讓學生在理解的基礎上記憶而不是機械記憶。然后選擇合適的患者，讓學生實際接觸臨床病例。根據患者的臨床病程，從問診、查體、診斷、鑒別診斷、治療原則與策略等方面引導學生，并讓學生親自參與醫療行為。經過上述教學，學生們對一種疾病，會有一定的了解，會對常見的臨床癥狀印象深刻。如學生的數量較多，可以以小組為單位進行上述學習與討論，通常每個小組選擇一個代表進行問診，其他學生予以補充。遇到問題，教師及時補充或修正，引導學生準確、完整地完成問診過程。因神經系統檢查有其特殊性，教師應給予一對一的指導，使學生掌握查體順序，檢查點和檢查技術，并鼓勵學生實踐操作，加深印象。應該強調的是，神經系統檢查是一個復雜的系統工作，短時間的帶教過程并不能夠使學生理解和掌握，所以需要向學生介紹有關的參考書籍，培養學自主探索精神。
2.3 進行臨床實踐加深理解?？浦R
臨床教學階段，學生將直接參與臨床查房、患者管理、病歷書寫、換藥、手術等具體的實踐操作，這是學生深入接觸神經外科的過程。我們要求學生記錄見習筆記，記錄的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以記錄發病特點、診斷結果、查房處理等。對臨床?？撇僮髡归_討論作并記錄相應的操作要點、無菌原則等。實踐操作中重點強調操作位置、病灶定位的方法、切口設計、操作方法的選擇、操作步驟、注意事項等。鼓勵學生提出問題，總結經驗。這樣不僅能加深臨床課程的印象，更重要的是培養學生獨立思考，獨立操作的能力，臨床實踐結束時，鼓勵學生提出問題進行討論，帶教教師針對學生們討論的內容，結合學生在臨床實踐中的不足，進行重點傳授從而實現教學目標。通過這項訓練，學生提問水平、思維深度可明顯提高，更重要的是讓學生掌握臨床學習的方法，為今后的臨床實踐打下堅實的基礎。
2.4 結合典型病例進行教學
典型病例教學方法是臨床帶教的經典模式，在教學過程中，帶教老師將典型病例整理后，采用復合疾病診療思維邏輯的順序在理論教學和實踐課中向學生教授，從而提高學生的基本理論水平，理解疾病相關知識，提高學生理論聯系實際的能力和解決臨床實際問題的能力，使臨床神經外科教學收到更大的效果。該教學方法需要帶教老師完成大量的課前工作，選擇教學大綱的要求范圍內的典型臨床病例并進行整理和加工，使其主題明確，特點突出，而且需要設計高質量的臨床問題，授課過程中組織學生進行分析和討論，只有這樣才能發揮典型病例教學法的優點。在這一過程中，教師起著至關重要的作用，帶教老師不僅要熟悉相關的基礎知識和病例情況，涉及到的生理學和病理學的內容，還要求教師具有豐富的臨床經驗、臨床思維和分析問題的能力來引導和啟發學生。這無疑對教師提出了更高的要求。應用典型病例教學法后，能夠顯著提高教師和學生互動的積極性，活躍課堂氣氛，激發學生的學習興趣和思維能力，提高學習和記憶效果。除了幫助學生更好地理解和掌握臨床基本理論知識外，能夠以實踐促進理論知識的掌握，從而提高分析和解決臨床實際問題能力。例如在講授創傷性腦損傷的病例過程中，我們將顱腦損傷理論的教學內容與學生共同討論，為學生呈現出該疾病典型的病史、癥狀、體征、影像學表現、診斷和治療的過程等，取得了良好的效果。
2.5 教學中滲透循證醫學思想
神經外科在臨床教學中難度較大，理解和記憶的知識點極多，神經系統與其他各個系統聯系廣泛，學科交叉性強也給教學帶來困難。為使學生對神經外科疾病有整體的把握，在神經外科臨床教學中加入循證醫學的知識尤為重要。它能夠使學生不斷接受新的知識、新的觀點，從而建立疾病的整體觀思想。通過循證醫學訓練，使學生能夠達到以問題為出發點，通過收集證據來解決問題的思維模式。只有將循證醫學思想滲透入神經外科臨床教學中，才能培養出創新型的神經外科人才。在臨床實踐教學中加入循證醫學的內容，首先要求帶教教師必須熟練掌握醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機、臨床流行病學和循證醫學的相關理論。要在臨床實踐過程中向學生提出問題，并應用數據庫指導學生進行檢索，對得到的結果應用循證醫學思想進行分析和討論最終的到結論。教學活動中要避免被動學習、死記硬背等情況，加強學生的主體意識，激發學生主動學習的熱情，真使學生掌握科學的循證思想，從而指導今后的臨床實踐。
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篇5
[關鍵詞]神經內鏡；經蝶竇垂體瘤切除手術；優點；手術技巧
[中圖分類號]R651.13
[文獻標識碼]A
[文章編號]1673-9701(2009)20-32-02
垂體瘤是神經外科一種常見的良性腫瘤，占顱內腫瘤的10％，其發生率有增多的趨勢。近幾年來微侵襲神經內鏡技術的不斷成熟使得垂體瘤的手術治療有了更多的選擇，而神經內鏡下單鼻孔經蝶切除垂體瘤有損傷小、取瘤方便、美觀不留瘢痕、病死率低和患者恢復快等優點。我科自2004年1月-2009年1月5年間應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術治療62例患者，手術效果良好，取得了初步經驗，現報道如下。
1 對象與方法
1.1一般資料
選取2004年1月～2009年1月5年間我科應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術治療62例患者，其中男21例，女31例；年齡22-76歲，平均41.8歲；病程1個月～12年。
1.2臨床表現
視力下降42例，頭痛17例，閉經7例，溢乳7例，肢端肥大12例，減退8例，意識障礙2例。
1.3影像學資料
均經頭顱CT及MRI檢查，CT檢查包括鼻腔及鼻竇的軸位、冠狀位，以了解鼻腔內結構、蝶竇氣化程度、分隔以及對稱情況。微腺瘤(直徑小于1mm)12例，中、小腺瘤(直徑1～3mm)28例，大腺瘤(直徑大于3mm)26例。腫瘤從鞍內破人蝶竇12例，腫瘤卒中2例。
1.4手術方法
(1)手術器械和設備：神經內鏡(德國蛇牌)，其中300鏡附有可拆卸沖洗保護套管，配套的監視系統和相關手術器械。(2)麻醉及手術方法：常規全身麻醉，氣管插管，仰臥，封閉雙眼，以碘伏行顏面部及雙側鼻腔消毒，神經內鏡引導下進入鼻腔，一般選擇右側鼻孔入路，如右側鼻腔狹窄可改左側鼻孔。尋找到中鼻甲及鼻中隔，以浸有腎上腺素的鹽水棉片敷在鼻南隔黏膜處，使其血管收縮，減少出血，擴大鼻腔。如中鼻甲過于肥大者可行部分切除以擴大手術空間。采用雙極電凝電灼鞍底硬腦膜后，遞纖細的尖刀“十”字切開，內鏡照明下，間斷沖人生理鹽水清潔術野，此時應準備好吸引器、腫瘤鉗、剝離子及篩竇刮匙等以切除腫瘤，待大部分腫瘤切除后，將神經內鏡插入瘤腔觀察殘余腫瘤和出血點，直視下進一步切除鞍內、鞍上殘余腫瘤，出血點可用電凝或明膠海綿壓迫止血.無出血后，用明膠海綿涂耳腦膠修復鞍底。手術完畢，僅于術側鼻腔填塞凡士林紗條一根，術后3―5d拔除紗條。
2 結果
2.1治愈情況
病理學檢查均為垂體腺瘤。手術時間1-2_5h,平均1.5h。絕大多數病例于2周內治愈，1例1～2個月內治愈。平均住院7～12d。
2.2隨訪及并發癥情況
所有患者在術后3個月～1年隨訪中，均未見腦脊液鼻漏、視神經損傷、腦膜炎、垂體功能低下等并發癥。術后3個月復查CT或MRI提示腫瘤全切7例，次全切2例。其中5例閉經泌乳者，均于術后3個月內恢復正常；1例肢端肥大者有所減輕。
3 討論
隨著現代醫學影像學的發展，內窺鏡技術不斷獲得提高并逐漸用于醫學臨床多學科，內窺鏡技術在經蝶竇垂體瘤手術中的應用也逐漸增多，神經內鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術是目前較先進的一種手術方法，同傳統的開放式手術比較，具有手術路徑更加簡單、面部無切口、損傷小、痛苦少、術后恢復快、并發癥少等優點。隨著微創神經外科技術的發展，神經內鏡技術已為越來越多的神經外科醫生所采用。國內在張亞卓教授的推廣下已在多所醫院開展了此項工作。
3.1與顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路比較，神經內鏡的優點
①手術創傷小，不會損傷鼻粘膜并可避免切開鼻中隔。②術中立體感強，辨認解剖位置精確，不易誤人術區周圍正常間隙。③內窺鏡可提供蝶竇和蝶鞍處圖像，可發現侵襲到鞍上及鞍旁的腫瘤，更精細地控制在蝶鞍內間隙深部腫瘤的切除范圍，這是顯微鏡無法做到的。術中可將內鏡置人瘤腔中檢查有無腫瘤殘留，避免術后復發。④減少了病人術后不適，縮短了住院時間。術后一般不需行鼻填塞，即使需要，也只是短時間的。
3.2應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的手術技巧及經驗
該手術要求術者要熟悉鼻腔、蝶竇及鞍底鞍旁的結構，還需了解神經內鏡成像特點，不同于肉眼及顯微鏡下所見，立體感較差，需進行雙手、手眼配合訓練才能順利進行手術。動作要輕柔，蝶竇開口是手術入路的重要解剖標志，要嚴格確認。鞍底骨窗不宜過大，嚴格掌握解剖許可的范圍，沿中線操作，以免誤進前顱底造成腦脊液漏甚至損傷腦組織。術中術野清晰至關重要，器械進入鼻腔應格外輕柔小心，順內鏡管的方向進入以免擦傷粘膜出血。在腎上腺鹽水棉片收縮粘膜時應耐心等待，不可急于求成，器械操作保持在術野中，保證手術方向的準確性，以免造成視神經、頸內動脈、海棉竇的意外損傷。切除腫瘤時要從鞍底向鞍上逐層切除。注意保護腫瘤周圍的垂體組織，盡可能不干擾鞍隔，以免術后發生垂體功能低下及尿崩癥。我們的經驗是對初學者要經過系統的培訓，術前對鼻腔蝶竇結構要充分了解，術中采用30度內鏡，手術操作始終要在視野中心進行，動作要連貫，沖水要及時到位，保持術野清晰非常重要。
總之，神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除手術切瘤安全、簡便、微創，但要求手術者要有良好的局部解剖知識和豐富的臨床顯微外科手術經驗。
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篇6
關鍵詞：手術 原則 步驟
【骨腫瘤手術的原則】
(1)高度重視：首次治療成功與否，在很大程度上取決于首診的醫生和首次進行手術的骨科醫生。把本來是可以避免的復發、轉移、惡變治成為不治之癥的可能減小到最低程度。骨科醫生必須具有充分的腫瘤學知識：正確的活檢及肯定的組織學診斷；豐富的術中肉眼觀察經驗；腫瘤生物學行為及對一定病例預后的認識、熟悉輔治療知識。例如，如果需要放療，必須根據特定的規則進行活檢(小切口，遠離骨、避免過分取材損害骨的強度，正確的縫合)；既不能進行骨移植，在一定范圍內也不能植入人工假體(感染的危險、移植骨不愈合及由金屬引起的繼發性放射線照射)。
(2)安全界線：即手術時，切除腫瘤周圍正常組織的界線。安全界線不是根據腫瘤邊界被切除的正常組織的厚度來定，有時安全界線厚度僅2cm，但可能是根治性切除；而有時切除的正常組織更厚，但腫瘤可能只是廣泛性切除。同樣，腫瘤周圍正常組織的質量與它的厚度同樣重要，沿著薄薄的肌膜、腱膜或關節囊外切除腫瘤，比髓腔內或間隙外的更厚的脂肪組織或反應性組織更安全。通常所說的安全界線為5cm，當超過5cm時，即為根治術。發生在間隙內，以深筋膜為界的皮下腫瘤，當切除包括深筋膜及腫瘤周圍少于5cm的皮膚及脂肪組織時，這種邊緣為廣泛性。
(3)無瘤技術：手術過程中，盡量在腫瘤外操作，如果腫瘤組織未覆蓋，摩擦破潰或被穿通，則傷口被污染，周圍所有的組織都有腫瘤局部復發的危險。如果不清除這些組織，手術仍為病灶內切除。如果清除了這些組織，手術屬于廣泛切除或根治切除術，但組織已被污染。
(4)慎重對待活檢手術：活檢手術雖然可以達到確診的目的，有助于腫瘤的進一步治療。但是，活檢也可帶來不利的影響，造成腫瘤播散轉移，影響腫瘤徹底切除，為腫瘤復發埋下隱患。曾有1例肢體腫瘤術前穿刺活檢，術中發現腫瘤沿針道向外生長，呈串珠樣。所以，活檢手術穿刺或切口入路要仔細設計，最好與下次手術切口相一致，在手術時將活檢通道與腫瘤一并切除；另外，盡可能安排活檢與手術同時進行，在切口范圍內對腫瘤充分暴露后，無瘤技術下取活檢，等冷凍結果進行進一步手術。
如果沒有腫瘤切除和保肢經驗時，活檢手術也最好不做。
(5)多科協作：骨科醫生必須與放射科、病理科、腫瘤內科醫生密切合作。制定和執行手術計劃前需要放射科醫生對放射線、CT、MRI、骨掃描及血管造影有正確的解釋，術前的局部動脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，可以使腫瘤縮小，減輕腫瘤周圍水腫，利于手術。術中冷凍活檢、標本切下后的檢視、腫瘤切除范圍的判定，都需要病理科醫生的協助。當需要開胸開腹、需要分離或縫合血管及內臟器官、需要血管移植、需要軟組織覆蓋時，應該請普外醫生、血管外科醫生、神經外科醫生和顯微整形外科醫生共同手術。
【通常的手術步驟】
(1)術前準備：術前除常規檢查外，有條件的應行血管造影，了解腫瘤血供，同時行局部動脈灌注化療和腫瘤血管栓塞，使腫瘤進一步縮小和減少術中出血；術中要準備充足的血源，特別是骶骨腫瘤有時出血難以遏制；術前要準備好重建的材料和器械，要有術中臨時改變手術方式的準備。
(2)腫瘤顯露：依腫瘤所在的部位選擇切口，根據腫瘤廣泛切除原則，將軟組織內的腫瘤整塊切除。但應根據腫瘤所在的部位不同對腫瘤段骨進行不同的方法顯露和切除。切除腫瘤時，必須考慮有足夠的皮膚和軟組織覆蓋重建物。軟組織重建在保肢手術中十分重要?？蛇x用帶筋膜和帶蒂的皮瓣順行或逆行轉移，帶血管蒂的島狀皮瓣或肌皮瓣轉移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣轉移。操作方法以下肢保肢手術為例，按廣泛切除操作游離腫瘤及病骨，股骨達粗隆下，若為脛骨則至脛骨下端。切斷膝交叉韌帶及側副韌帶而使膝關節解脫，徹底顯露腫瘤及病骨，用適當的方法切除或滅活腫瘤組織。用任何一種可行的方法重建骨缺損，選用髓內針或鋼板固定。在操作過程中，若有病骨斷裂，應以骨水泥或鋼絲加固。修復關節韌帶，軟組織覆蓋。
篇7
目的：通過對顱腦損傷各種死亡因素的分析，以利于提高救治水平，降低死亡率。 方法：對56例顱腦損傷死亡病例進行回顧性分析，特重型36例，重型11例，中型6例，輕型3例。其中合并傷26例。結果：傷后24h內死亡11例，1～7d內死亡24例，7d～1個月內死亡19例，1個月以上死亡2例。結論：降低腦外傷死亡的關鍵是早期診斷、合理治療。
【關鍵詞】 顱腦損傷；死亡；分析
［ABSTRACT］ Objective: To analyze factors affecting death of patients with brain injury in order to improve treatment and reduce the mortality. Methods: Of the 56 dead cases of traumatic brain injury， 36 were very severe cases， 11 were severe， 6 were mild， and 3 were slight. A total of 26 cases suffered from associated injuries all together. Results: 11 cases died within 24 hours after injury， 24， 19 and 2 cases died 17 days， 7 days to 1 month， and one month after injury respectively. Conclusion: Early diagnosis and proper treatments are the key points to reduce the mortality of traumatic brain injury patients.
［KEY WORDS］ Traumatic brain injury; Death; Analysis
我院2000年1月～2008年12月共收治各型顱腦損傷649例，其中死亡56例(8．63%)，本文對56例顱腦損傷死亡患者臨床資料進行回顧性分析，以期總結經驗和教訓，進一步提高顱腦損傷搶救水平。
1 資料與方法
1 ．1 一般資料
本組56例，男性 42例 ，女性14例；年齡最小3歲，最大88歲，平均 43．8歲，60歲22例 。致傷原因：交通傷21例，摔傷15例，暴力擊傷13例，墜落傷5例，不明原因傷2例。傷后就診時間：最短為傷后30min，傷后3h內到達者38例，3～12h到達者13例 ，12～20h到達者3例。2例經在外院進行其他部位手術后因病情加重而分別于傷后3d和12d轉入。
1 ．2 損傷類型
閉合性損傷47例，開放性損傷9例。其中原發性腦干損傷8例，單純腦挫裂傷7例，腦挫裂傷合并顱內血腫或遲發性血腫者21例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫者11例，腦室內血腫者2例，后顱窩顱內血腫者1例。以上病例中多發性血腫17例，顱底骨折、顱內積氣者10例。合并有頸髓損傷者2例，胸部損傷（肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸）5例，腹部損傷5例，四肢骨折16例。
1 ．3 臨床表現
（1）意識障礙程度：GCS3～5分36例， GCS6～8分11例，GCS9～12分6例，GCS13～15分3例。（2）生命體征：血壓處于正常范圍者29例，血壓偏高者21例，處于休克狀態者12例，呼吸異常者28例。（3）瞳孔變化：異常者34例，其中一側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大20例。（4）腦干反射異常者16例。（5）12例發生去大腦強直。
1 ．4 治療方法
手術清除血腫和/或去骨瓣減壓39例，其中與相應科室協作共同手術（如作閉式引流、內臟損傷剖腹探查等）7例，非手術治療17例(其中有2例其家屬放棄手術)。治療期間根據病情于不同時期進行氣管切開19例。
2 結果
本組中傷后24h內死亡11例，其中術中死亡1例；1～7d內死亡24例；7d～1個月內死亡19例；1個月以上死亡2例。
3 討論
顱腦損傷的發生率在創傷中僅次于四肢骨折而占第二位，隨著醫學的發展，各種現代化檢查、治療手段的應用，其治療效果大大提高，然而即使是最嚴密的監護和最積極的治療，重型腦外傷死亡率仍較高為30％～50％［1］。因此，顱腦外傷的處理位于創傷外科和急診外科工作中關鍵的地位。本文對導致腦外傷死亡者的諸多因素進行分析，總結其特點，提出相應的預防和治療，以提高顱腦損傷的搶救水平。
3．1 原發性腦損傷較重
本組 GCS3～5分36例(64．3 ％) ， GCS6～8分11例(19．6％)，特重型和重型顱腦損傷患者共占83．9％。有文獻報道，過于嚴重的原發性腦損傷或腦干損傷，常常是患者短時間內死亡的致命因素，該類患者多于傷后12 ～24h內死亡［2］。由于腦損傷嚴重而產生腦水腫、腦腫脹所致顱內壓增高是造成重型顱腦損傷患者死亡的首要因素。目前普遍認為，入院時GCS3～5分的特重型顱腦損傷死亡率超過 60 ％，而GCS3分的死亡率接近100％，罕有幸存者［3］。為提高救治水平，關鍵在于正確的早診、早治，及時脫水，正確掌握手術指征，及時根據原發病進行有針對性的處理。另外亞低溫治療能明顯降低 GCS3分患者的死亡率［4］ 。
3．2 院前和/或術前不合理的急救
（1）早期低血壓，缺血、缺氧將使重型腦外傷患者死亡率倍增［5］。重型腦外傷患者常由于傷后不省人事并伴有嘔吐使氣道不暢，或合并活動性出血導致患者出現低血氧、低血壓，如于院前不能進行有效的呼吸、循環支持則增加患者死亡率［6］。本組患者入院時存在休克者12例，其中 3例因休克直接致死；呼吸異常者16例，大多存在明顯誤吸及舌后墜，8例入院時已無自主呼吸。合理的院前急救不但可減少部分由并發癥造成的死亡，更重要的是減輕了腦及其他器官的繼發性損害，為下一步救治打下基礎。（2）有時各種原因導致傷后至入院前時間過長（轉運不及時、交通不方便等），或接診醫生對腦外傷病情認識不足，過分強調術前各項輔助檢查，以致出現腦疝癥狀時方轉院或請專科醫生會診，致使腦外傷患者得不到及時?？铺幚矶芸斐霈F呼吸循環衰竭，從而失去搶救時機。動物實驗證明，雙瞳散大持續90min是接近意識不可逆時限，持續3 h是接近呼吸功能不可逆時限，其死亡的主要原因是神經細胞的缺氧性壞死和腦內彌漫性出血［7］。對于如何減少此類情況的發生，首先應建立規范的院前及院內救治體系，加強基層醫務人員和神經外科醫生的培養，減少轉院途中病情加重或死亡，同時建立院內急救、手術、ICU一體化創傷急救模式［8］，將急救、手術、ICU融合為一體，從接診危重創傷患者即開始合理急救，予以監護和術前準備，快速進行有效復蘇和檢查，立即進行確定性手術，全程進行ICU監護治療。形成一種快速、高效的急救模式，力爭在腦疝前期進行手術，以免造成不可逆的損傷。
3．3 對繼發性腦干損傷重視不足
繼發性腦干損傷是本組死亡的另一重要原因。其常常由遲發性顱內血腫或廣泛腦腫脹引起，起病急、發展快，患者顱內壓力進行性增高，迅速壓迫腦干而形成腦疝。本組 4例患者入院時頭顱 CT只發現額、顳葉底面有散在腦挫傷，無中線結構移位及腦室受壓，但24h后發生腦疝，再次復查頭顱CT發現遲發性顱內血腫。2例在入院時頭顱CT 只發現后枕部骨折及前額單側腦挫傷，GCS評分12分左右，但入院12h后孔散大，呼吸停止，半小時后死亡，尸解法醫鑒定證實為后顱窩硬膜外血腫。對于此類患者，應在嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化的同時，在72h內動態復查CT，并做好術前準備。一旦CT 掃描提示顱內血腫>40m L( 幕下血腫>10mL ) 、中線移位> 0．5cm、側腦室明顯受壓，即應開顱手術。手術越早越好。
3．4 治療過程中出現并發癥
肺部感染、消化道出血、水電解質及酸堿平衡失調、急性腎衰、多器官功能衰竭等均為腦外傷患者的常見并發癥，其可加重患者病情，有時甚至是導致患者死亡的直接原因。( 1 )最常見的并發癥是肺部感染，防治肺部感染應采取以下措施：有指征者及早行氣管切開，保持呼吸道通暢；加強呼吸道的護理；預防性使用抗生素；作痰培養選用敏感抗生素。(2)消化道出血也是腦外傷治療過程中常常出現的并發癥，其預防措施是早期使用抗潰瘍藥（如甲氰米呱或雷達尼替?。┘爸寡?，持續昏迷3～4d以上患者可考慮給予留置鼻飼管，給予胃黏膜保護劑及制酸劑，避免胃及十二指腸黏膜發生潰瘍、糜爛而出血，如發現有上消化道出血的跡象則應及時停止使用激素類藥物。(3)重型顱腦損傷可合并多器官功能不全綜合征( MODS )，特別是腦干損傷或丘腦下部引起損傷可引起神經性肺水腫、胃腸潰瘍、呼吸循環衰竭等，同時外傷后出現免疫炎癥反應等均可導致MODS，其預后極差，一般來說受累器官越多，死亡率越高。其治療上主要是早期及時發現潛在的誘因，保護易衰竭器官，有效控制感染，合理使用抗生素，避免使用對肝、腎功能損害較大的藥物，及時治療先發生的衰竭器官可以阻斷MODS的病理連鎖反應，避免或延緩MODS的發生。(4) 并發高血糖、水電解質紊亂等也是加重腦損害、導致病情惡化的重要因素。大量葡萄糖經無氧酵解途徑，產生大量乳酸和氫離子，造成細胞內酸中毒，破壞血腦屏障，導致腦水腫，并發生一系列病理反應，加重中樞神經系統繼發性損傷。Young等［9］報道腦外傷患者血糖超過10mmo l／L者，死亡率為64．3 ％，血糖超過15mmol／L者，死亡率高達86．7％。腦外傷后常常因出現血鈉、血鉀的改變（如耗鈉綜合征、尿崩癥等）均可加重腦水腫，使腦組織進一步受損害，導致病情進一步惡化。
3．5 顱腦損傷后使原有疾病加重
如原有呼吸、循環、消化、泌尿系統疾病或糖尿病，可因輕度的顱腦損傷而惡化，從而危及生命。本組資料中有冠心病并發急性心衰3例，急性腎衰1例，糖尿病酮癥或非酮癥糖尿病高滲性昏迷1例。
總之，急性顱腦損傷的死亡因素很多，如年齡、意識障礙程度、持續時間和治療方式等，但大部分死亡原因是傷后出現嚴重的原發性病理改變，這也是早期死亡的主要原因。通過對本組病例的分析也說明了重度顱腦損傷、血腫壓迫及嚴重并發癥等為死亡的主要客觀原因，但也有一部分腦外傷患者在通過主觀上積極努力后，經過不斷的提高診斷及治療水平以及減少診療上的失誤，可降低死亡率。
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篇8
與近年來全國大部分地區的社區衛生服務中心由一級醫院、校醫院、企業醫院、專科醫院“轉身”而來不同，深圳市的社康中心不僅起步較早，更可以形象地說如雨后春筍般一夜建起，且都依附于二三級醫院的優質醫療資源作為支撐，覆蓋城鄉居民的社康中心已經基本實現步行10分鐘就醫的目標。
提到深圳社康中心，就不得不關注寶安區西鄉人民醫院，因為他們是深圳最早設立社康管理中心的醫院。更為突出的是，盡管其位置并非深圳核心，但卻因為其周邊工廠密布，人口多達140余萬，有人戲稱西鄉街道辦事處是世界上最大的街道辦事處，西鄉人民醫院社康中心也因此服務著可能是中國最大的社區人群。尤其是2009年開始進行的一場試點改革，引來了全國關注的眼光。
4月10日，記者從北京飛赴改革之城深圳，面訪了西鄉社康中心帶頭人――西鄉人民醫院副院長、西鄉社康管理中心主任吳江，與其就社康改革等相關話題進行了探討。
人生
三次轉折 情定社康發展
翻閱吳江的家庭背景與從醫經歷，很快您便能理解他對醫學事業的鐘情。
在第四軍醫大學工作的父親，讓吳江從小就耳濡目染了作為一名醫者的使命、責任與自豪。加上教師媽媽的影響，軍營里長大的吳江自小身上就兼具了嚴謹、規范等多重特性。
但這些并不影響在他的人生字典里，還有一份“不安分”存在。1977年，高中畢業的吳江“子承父業”，來到一家醫院工作。然而，剛剛工作1年，吳江就甩掉“鐵飯碗”，選擇通過高考成為了中山醫科大學的一名臨床醫學生。5年學成畢業后，他回到家鄉江西上饒，成為了一名普外科醫生。
可能是在沿海城市上大學的緣故，工作近10年之后，隨著同學紛紛到海外發展，吳江身體里那顆不安分的“種子”也開始生根發芽，1992年，他毅然將自己的事業發展目標選擇在了改革的前沿陣地深圳，從西鄉人民醫院的神經外科醫生一直做到神經外科主任。
在西鄉人民醫院工作一段時間后，事業卻再一次給了他選擇的機會。當時的院長找到吳江，希望他能到腦外科工作，原因顯而易見：醫院緊靠107國道，作為全國最繁忙的國道，每天都會有很多因車禍而腦外傷患者被送來醫院。細心的吳江其實早就注意到了這一問題，加上自己較強的基礎，他幾乎是不假思索地答應了。
于是，在中山醫科大學進修1年后，吳江正式轉崗成為一名腦外科醫生。
吳江屬于那種給他一個支點可以撬動地球的人。短短幾年，吳江邊學習邊總結，完成千余例腦外科手術，挽救了無數人的生命，并由一名新入行的腦外科醫生迅速成長為寶安地區的首批重點學科帶頭人，患者和同行稱他為“西鄉第一刀”。
然而，正當他在腦外科領域里自由游弋時，他卻再次調整了自己的事業發展方向――開始行政管理，這堪稱他的第二次事業轉折。“正是在做業務院長的幾年里，國家對基層衛生事業給予了前所未有的重視與投入，洞察國際國內形式，我清楚地認識到，社區衛生事業的發展，將在未來衛生事業的發展中擔綱越來越重要的角色。比起開刀，從事社區衛生事業管理所能產生的經濟效益與社會效益都將更高。”看準了社區衛生發展方向的吳江，便開始了他的第3次事業轉折――成為一名社區衛生事業的管理者。
用風生水起來形容吳江在這個崗位上短短2年多所帶來的變化一點不為過。當說起未來的發展方向時，吳江幾乎脫口而出道出自己的想法：“我已經決定將社區衛生事業作為我終生追求?！?/p>
改革
南海邊的社康試點 動靜不小
“您知道西鄉社康中心嗎？”面對非常模糊的提問，當地居民竟然一點不疑惑，非常熱情地為記者指路。居民告訴記者，除非是重病否則都會在社康中心解決。
就在記者到來的半個月前，深圳市剛剛舉行了完善社康管理體制工作會，提出在全市正式推廣寶安區社康管理改革運行機制的成功經驗。吳江作為改革單位實施負責人之一，以《西鄉社區健康服務運行機制改革試點工作總結》為題，介紹了相關情況。
吳江告訴記者，他與社區衛生事業結緣于2009年?！爱敃r新醫改已經進行了幾年，但很多工作仍浮在面上，向深水區邁進成為必然。尤其在國家建立新型醫療衛生服務體系的過程中，大醫院的改革難以深入，恰巧給了社區衛生前所未有的支持?！闭f起當時接受任務時的感受，吳江說：“改革之所以引來全國關注，一方面是因為全國一半以上社區衛生服務中心的情況和我們社康中心的情況相同，改革因此具有普遍意義；另一方面，院辦院管非法人社區健康服務發展模式是社區衛生服務發展的一種探索與嘗試?！?/p>
改革“半步走”
熟悉西鄉社康情況的人士提醒記者，其實這里改革前的情況并沒那么樂觀，隊伍水平參差不齊、服務質量不高、趨利增多等問題，都導致社區健康服務機制的運行不暢。
正是面對如上述瓶頸問題，有著豐富管理經驗的吳江，便帶領團隊按照上級指示要求大刀闊斧開始了改革：管理體制改革、投入機制改革、人事制度改革等多項舉措得以實施。
醫院職能部門改為院辦院管非法人分支機構――社康管理中心，中心根據社區健康服務目標和要求設置了辦公室、全科醫療與護理感控辦、預防保健與健康促進辦、財務辦等職能科室，負責38家社康中心的日常管理。
鏈條縮短精細化管理成為可能。在“半步走”策略的引導下，經過試點磨合，社康中心重建設輕管理得到全面改善，社康中心運營成本清晰，優質醫療衛生資源得到整合與提升。吳江告訴記者，試點1年，全科診療人次同比增長32.3%，達148萬人次，占醫院總診療人次的57.1%；人均診療費用僅為39.5元。
示范效應引關注
改革無疑取得了豐碩的成果，但最讓吳江稱道的有兩點。
人才通過外引內培，西鄉社康中心低學歷低職稱問題得以改觀，現階段本科以上職工增長106.3%，中級以上技術人員增長47.1% 。
血親關系吳江指出，“就目前來說，社區衛生服務機構大都面臨兩種境遇：要么缺乏支持難以為繼，要么與大醫院之間存在惡性競爭。而西鄉社康中心院辦院管非法人模式，因為二者間的血親關系，恰如其分地解決了問題。西鄉人民醫院為社康中心發展兜底，讓中心發展后顧無憂；社康中心隸屬于西鄉人民醫院，患者覺得心里有底；社康中心遍布轄區，西鄉人民醫院品牌效應增強，醫院門診量大幅提升。
人才、血親關系兩大助推器讓中心發展步入良性循環。醫療質量和服務水平的提升，加上深圳醫保制度對社康中心的傾斜，選擇社康中心的患者漸多。西鄉社康的綜合滿意度達80.01％，9成以上居民得了“小病”會首選社康中心。
政策支持最關鍵
西鄉社康改革碩果累累，但前進的腳步并沒有就此停下。吳江告訴記者，他們正在推進標準化建設，將38個社康中心，分別建設成8個區域醫療中心、10個二類中心、20個三類中心。
篇9
［中圖分類號］ R742；R-33［文獻標識碼］ A［文章編號］1671-7562（2008）04-0225-05
［關鍵詞］ 近紅外光譜技術；優化散射系數；立體定位技術；帕金森??；神經核團毀損術；大鼠
Application of near-infrared spectroscopy technology in studying the damage
of rats with Parkinson disease by radiofrequency
WU Qi1，YANG Tian-ming1，QIAN Zhi-yu2，MAO Wen-lan2, GUO Li-na2, HE Liang1
（1. Department of Neurosurgery, Zhongda Hospital, Southeast University,Nanjing210009, China ；
2. Department of Biomedical Engineering, Nanjing University of Aeronautics and
Astronautics, Nanjing210016, China）
Abstract: Objective To explore the feasibility of using near-infrared spectroscopy (NIRS) technology to monitor real-time target in the stereotactic destruction technology and to observe the process of changes in the parameters. Methods The establishment of animal models： inject 6-hydroxydopamine(6-OHDA) intothe striatum at two points to establish the rat model of Parkinson disease(PD). Target destruction in near infrared spectroscopy monitoring：reversible radiofrequency ablation was implemented on normal and PD rats. Changes in brain tissue, the changes of reduced scattering coefficient in particular, were observed and recorded by brain tissue spectroscopy. Results (1)Fourty out of 50 rats induced by APO performed constant left rotationwith rotary laps larger than 7 r•min-1.(2) When ventrolateral thalamus nuclear (Vim) was destroyed by radiofrequency ablation, near infrared spectral display acharacteristic curve under difference temperatures. Conclusion Real-time use of near infrared technology in vivo to monitor RF power in damaged nucleus of rats with PD is scientific and feasible. In addition, the reduced scattering coefficient is a good indicator for monitoring.
Key words:near-infrared spectroscopy；reduced scattering coefficient；stereotactic technology；Parkinson disease；ablative procedure; rats
(Modern Medical Journal,2008,36:225-229)
帕金森病（Parkinson disease，PD）是一種常見的神經系統退行性疾病，在老年人中多發，表現為震顫、肌強直、運動減少、姿勢障礙、自主神經功能障礙、腦皮質高級功能障礙等。最常見的外科治療包括腦深部神經核（團）刺激術（DBS）和神經核（團）毀損術［1-3］。目前國內應用最為廣泛的方式仍然是神經核(團) 毀損術［4］。在神經核(團) 毀損術中42.5~44 ℃可逆性毀損試驗是非常關鍵的，而70～75 ℃則是經常使用的治療溫度。本次實驗采用近紅外光譜（NIRS）技術［5-7］，對神經核(團) 毀損術進行動物活體術中實時監測，總結毀損過程中NIRS的變化規律。
1 材料與方法
1.1 主要材料、試劑及儀器
6-OHDA多巴胺(DA)標準品（美國sigma公司）；阿樸嗎啡（APO,美國sigma公司）；小鼠抗大鼠酪氨酸羥化酶；羊抗小鼠IgG、DAB(日本Takara 公司)；4％戊巴比妥鈉；江灣Ⅰ型立體定向儀；微量進樣針；leksell神經射頻儀及射頻針，步進電機驅動器及控制器；計算機和相關軟件。
1.2 動物分組
選取健康大鼠80只，分為正常組(30只)和PD模型組（50只）；再將正常組及建模成功的PD大鼠中隨機抽取30只分別分為假手術、42.5～44 ℃ 60 s及70~75 ℃60 s 3個采樣溫度組，每個采樣點10只。
1.3 建立PD動物模型
將50只健康大鼠腹腔注射4％戊巴比妥鈉(40 mg•kg-1)，大鼠麻醉后按照立體定向儀說明書固定大鼠。常規消毒后切開頭皮約1.0 cm，參照Paxinos 等所著大鼠腦立體定向圖譜，采用紋狀體兩點注入法建立早期PD大鼠模型。坐標：前囟前1.0 mm， 中線旁開右側3.0 mm， 顱骨下5.5 mm， 前囟后0.1 mm， 中線向右側旁開3.7 mm，顱骨下5.5 mm，注射6-OHDA 12 μg，注射速度為1 μl•min-1，留針10 min，緩慢退針，牙科膠覆蓋鉆孔，常規縫合傷口，預防感染。術后1 周開始用APO腹腔注射(0.5 mg•kg-1)，人工計數記錄注射后10~40 min時段內大鼠旋轉的圈數，每周檢測1次，連續4周。每30 min旋轉圈數超過210 r（7 r•min-1）者視為成功PD 大鼠模型。
1.4靶點射頻毀損試驗
取正常SD大鼠30只和PD大鼠30只，隨機分為42.5～44℃組、70~75 ℃組和假手術組各10只。腹腔注射4％戊巴比妥鈉(40 mg•kg-1)將大鼠麻醉后，固定于立體定向儀框架，將三維坐標調零。常規消毒后切開頭皮約1.0 cm，剝離骨膜，參照Paxinos 等所著大鼠腦立體定向圖譜，Vim坐標為：前囟后2.5 mm，矢狀縫旁開1.4 mm,硬腦膜下6.4 mm。牙科鉆小心鉆透顱骨，按確定坐標將毀損電極與近紅外探頭一同緩慢步進至預定深度。開啟近紅外光源，持續毀損60 s，記錄毀損前靶點與射頻毀損過程中近紅外光譜的變化，毀損結束后緩慢退出電極與探頭，牙科膠覆蓋鉆孔，常規縫合傷口，連續每天腹腔注射青霉素5 萬U 1周以防治感染。
1.5 病理學檢查
取全腦置于4 %多聚甲醛磷酸鹽緩沖液中固定24 h，再浸入30 %蔗糖溶液至沉底。切片范圍：沿針道行冰凍連續冠狀切片，片厚20 μm。
1.6 統計學處理
計量數據以x-±s表示。實驗所得數據呈正態分布, 采用SPSS 10.0 軟件包進行數據分析，行單因素或兩因素多樣本均數比較的方差分析。
2 結果
2.1 行為學檢測
APO 誘發后(4±0.8) min大鼠開始出現恒定左側旋轉，頭尾相接。1 周時，有30只大鼠旋轉圈數超過7 r • min-1，視為成功模型；隨后達到此標準的大鼠量逐漸增加，4 周后趨于穩定。見表1。
2.2病理檢查結果
正常組與PD組在相同溫度時，兩組病理學檢查無明顯差別。在毀損溫度42.5～44 ℃時，42.5～44 ℃組及假手術組均未觀察到有細胞壞死,但42.5～44 ℃組可見到射頻針周圍有水腫,水腫區可見少量的炎細胞浸潤。如圖1A。毀損溫度達70~75 ℃時形成確切的毀損灶,其中心為壞死區,表現為神經細胞完全變性壞死,其邊緣有細胞退變及狹窄的細胞核固縮帶,鄰近為周圍腦組織水腫帶,有較明顯的血管擴張、充血、炎細胞浸潤,最為正常神經細胞。如圖1B。
2.3靶點射頻毀損優化散射系數（μ′s）試驗結果
2.3.1 42.5～44 ℃組的μ′s曲線 射頻毀損溫度為42.5～44 ℃時，10只正常大鼠與10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射頻毀損時出現相同的特征性變化曲線。當毀損電極與近紅外探頭一同到達術前預定位置（Vim核團），μ′s保持平穩，射頻毀損開始后出現平緩的上升變化，毀損結束后μ′s出現一段平穩期，然后緩慢下降并穩定在加熱前水平或是比原先水平略低（圖2）。
2.3.2 假手術組的μ′s曲線 手術操作同上組，10只正常大鼠與10只PD大鼠的NIRS中的μ′s在射頻毀損時出現相同的特征性變化曲線。但不予加熱，直接記錄近紅外數據。μ′s一直保持平穩，無上升或下降變化（圖2）。
2.3.3 70～75 ℃組的μ′s曲線 10只正常大鼠與10只PD大鼠NIRS中的μ′s在射頻毀損中出現相同的特征性變化曲線。加熱開始后，μ′s出現上升，加熱結束后μ′s并無明顯下降繼續保持在最高點水平（圖2）。
2.4 正常組與PD組大鼠毀損前后μ′s的差值比較
記錄每只大鼠加熱前平穩的μ′s值和加熱后最高端μ′s的均值，再取兩者之間的差值進行比較，結果見表2。
3 討論
PD的外科治療目前主要的手術方式包括神經核(團) 毀損術和腦深部電極刺激術(DBS)，其治療機制基于PD患者腦內蒼白球(GPi) 、丘腦腹中間核(Vim) 和丘腦底核(STN) 過度興奮這樣一個假設,手術所要達到的目的就是精確定位上述核(團)，將其毀損，以達到減少其過度興奮，消除和減輕病人的癥狀。其中丘腦Vim是治療震顫較理想的靶點 ［8］。在射頻毀損術中42.5~44 ℃的等溫預毀損是非常關鍵的一個步驟，在此溫度下靶點的組織、細胞將會暫時喪失功能。在人體射頻毀損術時都必須先進行這個溫度點的可逆性毀損試驗，同時觀察患者肢體及面部的運動、感覺。避免在進行不可逆的毀損后，造成無法挽救的后果［9］。在確認靶點后通常會選用70～75 ℃ 60 s進行治療性毀損。
NIRS技術廣義上是指研究近紅外輻射的產生、傳播、轉化、測量及其應用的技術科學。此次實驗中的近紅外的優化散射系數μ′s是表示散射事件發生的頻率,或者單位路徑內光子因散射而損失光能量的比率。由于吸收和散射的作用，光在通過組織后其強度會減小，削減的程度與所通過組織的吸收系數和μ′s的大小有關，因此可以說漫反射（diffuse reflection）
或透射光(transmitted light)中攜帶著大量生物組織結構和成分的信息［10］，從漫反射或透射光的光譜信息中了解光在組織中被吸收和散射的情況，從而計算出組織的吸收系數和μ′s等光學參數，這正是NIRS技術的理論基礎［11-12］。
基于以上兩個理論，我們利用NIRS技術觀察在42.5～44 ℃和70～75 ℃下近紅外光譜中μ′s的變化規律。42.5～44 ℃組之所以會出現先上升后下降的現象，是因為（1）腦組織加熱使局部血流灌注量增加，此時μ′s會出現短暫且幅度較小的上升趨勢；（2）加熱結束后μ′s會保持一段平穩，此時在射頻針周圍的溫度仍高于正常體溫，血流量仍較大，出現血管滲透性增高；（3）之后μ′s的緩慢下降是因為在射頻針周圍腦組織的水含量逐漸加大，形成一個水含量較大的區域（水腫帶），組織密度降低，因此會出現μ′s較先前稍低的情況［15］。從病理學檢查看神經元未見變性或壞死，證實了此種變化。而70～75 ℃組則在加熱后μ′s沒有出現下降，一直保持平穩，病理學檢查結果顯示在近紅外探頭前方的探測區內有很均一的細胞壞死區，射頻針周圍有非常明顯的蛋白質凝固變性，所以μ′s走勢非常平穩。而正常組大鼠與PD大鼠之間相應溫度的比較無統計學意義，分析原因為射頻毀損的靶點是正常的傳導通路而非PD的病變部位，靶點是正常腦組織，所以正常大鼠與PD大鼠在靶點處并無差別。
影響毀損灶的因素是多方面的,包括作用的組織和環境特性、射頻電極的形狀、電極端的粗細和長短、熱凝溫度和時間等［13-16］，在毀損組織和環境以及電極的形狀不變時,電極的粗細和長短、熱凝溫度和時間是決定毀損灶大小的主要因素, 但是仍有一些不可預測的變量，如臨近電極的腦脊液池或室的電阻可以使射頻電流發生短路，這樣就帶走了產生破壞的熱量而不能毀損周圍組織；臨近的大血管從周圍組織吸收并帶走熱量產生非對稱性的破壞［9］。這些變量都會影響到手術的效果。以往這些射頻毀損術中射頻針尖端的信息全憑外科醫生的經驗和手感技巧。
此實驗首次實現了利用NIRS對射頻毀損術中射頻針尖端的腦組織在射頻毀損過程中的信息（毀損前、毀損中及毀損后）進行實時在位監測。通過對可逆性及治療性這兩個關鍵溫度點的實時監測，我們認為將NIRS應用于神經核團射頻毀損術的實時在位監測是科學、可行的。對此我們還將進一步深入研究，以逐步開發出能夠直接應用于人體神經核團毀損術中實時監測的近紅外設備。讓術者能隨時了解電極尖端的信息，盡可能排除影響手術安全的因素，保證手術質量，減少手術并發癥。
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篇10
[關鍵詞] 顱腦創傷; 診斷與治療; 流行病學
[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-131-02
顱腦創傷(TBI)以其致殘率和致死率高、社會危害性大等原因,對急性顱腦損傷的發病率、死亡率、診療、治療、護理以及預防,進行流行病學觀察、分析和總結,有助于提高急性顱腦損傷的預防和救治水平。顱腦創傷備受創傷學界的關注,現代科技進步使顱腦創傷的救治取得快速發展,,現對我院529例顱腦創傷住院患者進行流行病學調查研究,分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院收治的529例急性顱腦損傷病人,患者均有明確頭部外傷史,經頭顱CT檢查確診,符合國內《顱腦損傷診斷標準》[1]。529例患者中:男401例、占75.8%,女128例、占24.2%,男女之比為3.11。年齡為14～51歲,平均年齡為27歲。
1.2 致傷原因
交通肇事成為顱腦損傷的主要致傷類型316例(59.7%),其中摩托車傷是交通肇事的主要原因。其他致傷原因依次為擊打傷119例(22.5%),高處墜落傷58例(11%),其他36例(6.8%)。
1.3 傷情分型及統計
現國內應用較多的是根據病情輕重進行分類,即根據昏迷時間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型[2]:①輕度:傷后昏迷時間0～30min,有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經系統和腦脊液檢查無明顯改變;②中度:傷后昏迷時間在12h以內,有輕微的神經系統陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變;③重度:傷后昏迷12h以上,意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷,有明顯神經系統陽性體征,體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變;④特重度:腦原發損傷重,傷后昏迷深,有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。我院529例患者中,輕度391例、占73.9%,中度72例、占13.6%,重度37例、占7%,特重度29例、占5.5%。其中以腦挫裂傷最多,其次為顱骨骨折、腦震蕩、顱內血腫、腦穿通傷等。
1.4 傷害地點及時間
公路、街道是外傷發生最常見的地方,共385例,占72.8%;其次為職業環境,如廠礦、學校及工作單位等,共104例,占19.7%;公共娛樂場所及其他地方,共40例,占7.5%。年內發病下半年明顯高于上半年,又以早上8點與晚上19點為高發時間。
1.5 治療方法
手術治療:包括開放式顱腦外傷清創術、硬膜外或硬膜下血腫鉆孔引流術、顱內血腫清除術、顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術、凹陷性骨折復位術和V2P分流術等。非手術治療。
1.6 治療后轉歸
死亡18例、占3.4%,后遺癥73例、占13.8 %,痊愈438例、占82.8%。后遺癥主要有:顱骨缺損、癲癇發作、腦外傷后綜合征、遷延性昏迷,尿崩癥、顱內動脈瘤、阿爾茨海默病、叢集性頭痛癥、腦震蕩后遺癥、創傷后應急失調綜合征等。
2 結果
2.1 顱腦損傷的病因與傷情分析
見表1。
2.2 總結
529例顱腦損傷患者中,輕型391例、占73.9%,中型72例、占13.6%,重型37例、占7%,特重型29例、占5.5%。其中痊愈438例、占82.8%,后遺癥有73例、占13.8 %,死亡18例、占3.4%。后遺癥中約59例喪失勞動能力及自主能力,死亡的最主要原因為交通肇事。
3 討論
顱腦損傷在我國以交通傷為主,本組患者平均年齡為27歲,男性患者比例明顯高于女性,這與國內外文獻報道大致相同。主要原因為這個年齡段的男性尤其是青壯年正是工、農業生產的主要勞動力,是各種意外傷害的高危人群和受害者。1986年WHO的統計資料顯示,在中國顱腦創傷的病因中,交通事故占32%。而在本組資料中,車禍仍是顱腦創傷的主要致傷因素,且比例已大幅上升。這主要與我國在過去的20年間機動車保有量呈幾何基數增長、城市機動化程度日益提高和大量農民工涌入城市等因素密切相關。另外,本組中擊打傷和高處墜落傷也是重要的致傷原因,分別占22.5%和11%。隨著我國社會的進步和城市化機動程度的提高,我國車禍發生率呈逐年增長趨勢,車禍平均年增長速度約為12.9%[3]。對意外傷害帶來的嚴重社會問題和沉重的經濟負擔,特向社會有關部門提出建議,加強意外外傷的預防和控制,增加相關資源的投入,評價意外傷害的干預措施,積極實施有效的干預手段,積極收集相關數據,開展科學研究,建議設立全國性的意外傷害監測系統,強化顱腦損傷患者流程化、專業化救治,提高救治率,降低致殘率。
根據其傷害程度不同,中重度顱腦創傷早期可以診斷為腦震蕩,彌散性軸索損傷,腦挫裂傷,顱骨骨折,顱內出血、腦干損傷、腦疝等。但是頭部損傷輕度和晚期的臨床診斷很混亂,例如隨意劃分傷殘程度,病變的部位和波及范圍:根據其傷害程度不同,重度顱腦創傷早期可以診斷為腦震蕩,彌散性軸索損傷,腦挫裂傷,顱骨骨折,顱內出血、腦干損傷、腦疝等。但是頭部損傷輕度和晚期的臨床診斷很混亂,例如隨意劃分傷殘程度,病變的部位和波及范圍。幾乎所有的神經外科醫生對于CT 的依賴越來越強烈,但是過多地進行CT 檢查,對患者是非常有害的,檢查過程中浪費時間,耽誤手術時機;頻繁搬動病人導致呼吸和循環系統的干擾而惡化病情;浪費患者的治療資金;影響他人的檢查等。所以,我們在要求院外的管理的同時,要加強醫師診治的管理與醫院及家屬的護理工作也很重要[4]。
顱腦損傷的發生有一定的內在規律性,可防性強,依據不同年齡、不同職業、因地制宜地制定相應的防范措施,有利于顱腦損傷的預防和控制顱腦損傷的發生,有一定的內在規律性,可防性強。結合本地區顱腦損傷的流行特征提出的預防對策和措施如下:(1)加強執法監督和規范化管理,可降低顱腦損傷的發生率。(2)限制摩托車的過快增長,嚴禁酒后駕駛,騎或乘摩托車者必須強制性帶保護性頭盔。(3)車輛數量增長應與交通設施的改善相協調。(4)防止兒童墜落傷;對單獨出現在道路上的兒童要多加重視和輔導,減少路旁嬉戲和奔跑穿越車道,對年幼者,應由成人陪伴或結伴在安全區域通過道路。(5)對外來人口要嚴加管理,加強公安部門對打架斗毆的防范。(6)強化顱腦損傷患者流程化、專業化救治[5]。
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