病歷書寫制度范文

導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病歷書寫制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病

歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正

式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使

用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，

標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采

用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)

合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)

際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中

醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動

（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者

本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代

理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬

的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人

無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽

字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知

患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬

的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系

人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、

病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既

往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見

和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要

的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完

成。

第十六條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室

的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑

單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同

意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、

護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑

難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄

等。

第十八條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院

志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24

小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死

亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、

出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情

況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)

容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病

后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷

有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健

康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥

物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、

舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸

部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛

門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)

果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該

機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出

的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)

有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)

病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后

再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院

記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院

醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死

亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所

進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要

的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分

析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及

其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十四條病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容

包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中

醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)

鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性

記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。

對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記

錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性

病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、證候、診

斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診

斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診

療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分

析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病

情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄

應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班

后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名

等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診

并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)

出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫

完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小

時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、

性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目

前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及

診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、

目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容

包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專

業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或

者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明

患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名

稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總

結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、

擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前

在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對

措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理

措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉

前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手

術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、

術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊

情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，

內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病

歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)

者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用

器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)

另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、

手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡

回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成

的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、

手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十五條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)

的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊

治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由

患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療

項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出

院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出

院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救

經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、

死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶

救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十九條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例

進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下

達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽

名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭

醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)

囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁

碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十一條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查

結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案

號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、

科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天

數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周

數(shù)等。

第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號

）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效

果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理

過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書

寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、

頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情

觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第四章其他

第三十四條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印

發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔*〕6號）的規(guī)定書

寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照*年8月29日衛(wèi)生部

令第35號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

第三十六條民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關(guān)省、自治區(qū)、直轄市中

篇2

【摘要】目的探討二級醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法，提高病歷質(zhì)量管理水平。方法①完善醫(yī)院病歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)與制度：②健全醫(yī)院病歷質(zhì)量控制網(wǎng)；③從病歷書寫時(shí)限規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)；④質(zhì)控制度化；⑤實(shí)施獎罰結(jié)合措施。結(jié)果　病歷質(zhì)量甲級率從89.3％上升為97.8％。結(jié)論從病歷書寫時(shí)限制度化、病歷書寫規(guī)范化的管理，實(shí)施獎罰結(jié)合措施是提高病歷質(zhì)量管理水平的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】二級醫(yī)院；病歷質(zhì)量；書寫時(shí)限；醫(yī)療質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，如何加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，以提高醫(yī)院管理與醫(yī)療質(zhì)量是目前廣泛關(guān)注的問題。筆者根據(jù)自己的工作實(shí)踐與所在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理情況，就二級醫(yī)院病歷質(zhì)量管理方法進(jìn)行初步的探討，以供同行參考。

1　提高對病歷質(zhì)量管理的認(rèn)識

結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理中，病歷質(zhì)量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質(zhì)量管理對提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理水平的重要意義。使領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持，這是開展病歷管理的基礎(chǔ)與保證。

2　健全病歷質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)

我院成立了院、科兩級病歷管理機(jī)構(gòu)，院病案質(zhì)量管理委員會，直屬院長領(lǐng)導(dǎo)，由業(yè)務(wù)院長、各科主任及有關(guān)人員組成，其任務(wù)是做出病歷質(zhì)量管理的決策，解決管理中存在的各種問題。醫(yī)務(wù)科作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行院病案管理委員會的決定，制訂病歷質(zhì)量管理的具體計(jì)劃與執(zhí)行各項(xiàng)管理措施，如組織病歷質(zhì)量檢查等。科室成立由科主任、護(hù)士長、高年資醫(yī)護(hù)人員組成的病歷質(zhì)控管理3～4人的小組。小組的任務(wù)是負(fù)責(zé)病區(qū)的病歷質(zhì)量與病歷安全等管理。病案室人員與各種管理到位。

3　完善各項(xiàng)病歷管理制度

2004年我院逐步完善了醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括病歷管理有關(guān)的各項(xiàng)管理職責(zé)與制度。如病案質(zhì)量管理委員會職責(zé)、病案室工作制度、病案人員的工作職責(zé)、工作流程、病歷回收制度、病歷索引、編碼與輸入制度、病歷保管制度、病歷借閱制度(院內(nèi))、病歷的復(fù)印、查閱制度(院外)、病區(qū)病歷保管制度，使管理規(guī)范、有章可循，病歷管理工作條理化。

4　建立三級病歷質(zhì)控網(wǎng)，形成病歷質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)

我院自2004年以來，成立了院、科、個(gè)人自檢三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)。

4.1　自我檢控

要求臨床醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄，主管醫(yī)師及護(hù)士對照質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查，患者出院時(shí)，在病歷附著的質(zhì)量評分表自評欄，進(jìn)行自我評分。

4.2　科室檢拄

由科主任、高年資醫(yī)師、護(hù)士長組成的科室病歷質(zhì)控小組，對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，隨時(shí)糾正。患者出院時(shí)，由負(fù)責(zé)質(zhì)控醫(yī)師與質(zhì)控護(hù)士最后檢查并評分。在質(zhì)量評分表科評一欄評分。

4.3　院級檢控

由病案委員會組織有關(guān)專家每季對各科病歷進(jìn)行抽查、評比，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月不定時(shí)檢查，對存在問題隨時(shí)進(jìn)行分析、制定改進(jìn)對策，并及時(shí)在全院公布評比結(jié)果。這樣以利持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

4.4　病案室的終末檢控

病案管理人員在病歷索引、編碼、整理等每一工序中，對病歷進(jìn)行隨時(shí)的檢控，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋，以利改進(jìn)。這是提高病歷甲級率，杜絕病歷丙級率的一個(gè)重要措施。

5　制定病案書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)

5.1　制定病案書寫規(guī)范

我院根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》及與醫(yī)院病歷質(zhì)量管理有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定和完完善了病案書寫制度。定期舉行病歷書寫培訓(xùn)班，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并請有關(guān)的專家來院講授病歷質(zhì)量管理有關(guān)知識。使大家都理解、掌握有關(guān)知識。

5.2　制定質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

從病歷首頁、住院病程記錄、護(hù)理文件的書寫等及病歷的完整性、準(zhǔn)確性、整潔性和及時(shí)性等定出質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。該質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)是衡量病歷質(zhì)量的重要依據(jù)，也是提高病案質(zhì)量的重要核心。每份病歷在建立時(shí)，都附上一份質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，其設(shè)有院、科與個(gè)人自評的評分。

6　實(shí)行全程病歷質(zhì)量管理

實(shí)行全程病歷質(zhì)量管理。對病歷從建立至歸檔實(shí)行嚴(yán)格管理。對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程的控制。

6.1　時(shí)間程序

重點(diǎn)考核10個(gè)位點(diǎn)：接診是含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)師診視即刻的時(shí)間。醫(yī)囑開列時(shí)間。查房是指查某一病員的具體時(shí)間。醫(yī)囑修改時(shí)間。醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；長期的以輸液單為據(jù)核查，臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。病程記錄時(shí)間。病情變化時(shí)間及醫(yī)師到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。上級醫(yī)師診視時(shí)間。與家屬溝通的具體時(shí)間(以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分)。

6.2　行為程序考核19個(gè)點(diǎn)位

6.2.1　醫(yī)囑部分5個(gè)位點(diǎn)開列是標(biāo)記簽名確切清楚，醫(yī)囑符合治療原則。符合書寫規(guī)范。不得涂改。執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。

6.2.2　病程記錄部分14個(gè)位點(diǎn)　首次病程須記錄主要癥狀。首次病程須記錄主要體征。首次病程須羅列診斷依據(jù)。首次病程須明確記錄治療原則。首次病程記錄須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成后簽全名。無署名記錄不合格。病程記錄每周須有上級醫(yī)師查房分析意見。必須記錄主治醫(yī)師分析意見。明確反應(yīng)病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征，客觀證據(jù)變化情況的記錄。反映治療變更動因，尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動力學(xué)做指向的層次。有對各種(類)檢測單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。按時(shí)程要求記錄。診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。有與患者及家屬溝通的記錄。

7　抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎罰結(jié)合的方法

建立病歷質(zhì)量評價(jià)方案，并與獎金掛鉤。我院定出病歷質(zhì)量情況獎罰規(guī)定；規(guī)定各科病歷甲級率要達(dá)到90％以上，杜絕丙級病率。達(dá)不到的科室，扣全科當(dāng)月一定的獎金等。促使大家重視并互相督促，避免減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

8　結(jié)果

我院自實(shí)行以上病歷質(zhì)量管理措施以來，效果良好。病歷質(zhì)量缺陷發(fā)生率逐年下降；輕度缺陷發(fā)生率：2008年為30％，2009年為5％。病歷甲級率逐年上升：2008年為89.3％，2009年為97.8％以上。無丙級病歷。

篇3

［關(guān)鍵詞］護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護(hù)理病歷是護(hù)士對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動中的真實(shí)情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng)，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

2．4危重特護(hù)表眉欄欠完整，24h出入量記錄不規(guī)范。

2．5醫(yī)囑單出現(xiàn)刮、涂現(xiàn)象及漏簽名，字跡潦草不清楚。

3病歷缺陷的成因

3.1護(hù)理人員技術(shù)水平臨床上，通常由低年資的護(hù)士、實(shí)習(xí)生負(fù)責(zé)書寫病歷，她們對病歷書寫規(guī)范不熟悉，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，基礎(chǔ)理論知識也不全面。

3.2護(hù)理人員的工作、服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心一方面，目前病房護(hù)理人員編制不足、工作繁忙、壓力大，長期處于超負(fù)荷工作，顧得了患者顧不了病歷的書寫，事后補(bǔ)寫時(shí)出現(xiàn)錯漏；另一方面，部分護(hù)理人員法律觀念淡薄、工作馬虎、不認(rèn)真、缺乏責(zé)任心。

3.3電子病歷的使用由于我院采用電子病歷，護(hù)理人員為了方便，經(jīng)常采用復(fù)制醫(yī)生的病程記錄、上一班的護(hù)理記錄等，在剪切、粘貼的過程中卻沒有認(rèn)真核對，造成記錄內(nèi)容與實(shí)際情況不一致。

3.4病房初級質(zhì)控不到位由于部分負(fù)責(zé)初級質(zhì)控的護(hù)理人員工作不細(xì)致或責(zé)任心不強(qiáng)，沒有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核就提交到病案室。

4干預(yù)措施

4．1健全醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的實(shí)施，人們的法律意識增強(qiáng)了，對健康的要求也提高了，患者要求復(fù)印病歷資料也越來越多，因此，病歷質(zhì)量管理的觀念也發(fā)生了巨大的變化。為了更好地適應(yīng)新形勢、新觀念，醫(yī)院制訂了一系列的規(guī)章制度和管理制度：成立了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對全院病歷進(jìn)行逐級質(zhì)控，層層把關(guān)；病歷質(zhì)量管理制度及監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)；舉辦合格與不合格病歷展示活動，把病歷缺陷率與科室獎金、護(hù)長津貼、科室質(zhì)控員的獎金掛鉤等等，并且把制度落實(shí)到科室，責(zé)任到人，獎懲到人，從整體上全面提高醫(yī)院的護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.2強(qiáng)化護(hù)理人員技術(shù)水平護(hù)理人員技術(shù)水平的高低是直接影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理病歷記錄的內(nèi)容要求真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確而又應(yīng)突出重點(diǎn)，前后記錄要連貫［1］。因此，能否正確的書寫護(hù)理病歷，準(zhǔn)確記錄病情一定程度上能夠反映護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論知識和業(yè)務(wù)水平的高低。為了提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，護(hù)理部每月組織全院護(hù)士舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由各個(gè)病區(qū)的護(hù)長、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)上課，每季度進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核，年終進(jìn)行一次三基理論考核，把考核成績作為職稱晉升，聘任的條件，還經(jīng)常聘請?jiān)和獾膶＜襾碇v課，而對護(hù)理人員來說，要加強(qiáng)對自身的理論知識的學(xué)習(xí)，積極參加各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)，同時(shí)，還要增強(qiáng)自己的文學(xué)修養(yǎng)，提高書面語言的表達(dá)能力。只有這樣，才能不斷地提高自己的病歷書寫能力。

4．3強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，加強(qiáng)自我保護(hù)意識護(hù)理人員法律意識淡薄，忽視了病歷作為法律的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛的源頭。護(hù)理部經(jīng)常組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》等法規(guī)，以及用實(shí)例來說明病歷在處理醫(yī)療糾紛中的重要作用，明確病歷書寫質(zhì)量不僅僅是對患者、對醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對自己負(fù)責(zé)，以便在日常工作中能夠處處以患者為中心，自覺遵紀(jì)守法，用法律來保護(hù)自己的合法權(quán)益，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。

4.4強(qiáng)化各級各類人員的職責(zé)意識，認(rèn)真做好護(hù)理病歷書寫的責(zé)任。護(hù)理人員要明確自己的工作職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強(qiáng)工作責(zé)任心。總之，護(hù)理病歷質(zhì)量問題是普遍存在的，提高護(hù)理病歷質(zhì)量的重點(diǎn)在于強(qiáng)化全院護(hù)理人員的法律意識，重視病歷書寫，各盡其職，層層把關(guān)，共同來維護(hù)醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

篇4

[關(guān)鍵詞] 病案質(zhì)量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學(xué)、科研、醫(yī)保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強(qiáng)，病案不僅成為醫(yī)院舉證責(zé)任的一個(gè)重要法律依據(jù)，也是評價(jià)和衡量醫(yī)院技術(shù)管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)[2]。病案工作是一個(gè)多環(huán)節(jié)緊密結(jié)合的工作，包含了從醫(yī)生和護(hù)士的病歷書寫、病歷的及時(shí)完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質(zhì)量監(jiān)控以及保存等的多個(gè)環(huán)節(jié)。充分認(rèn)識到當(dāng)前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預(yù)措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當(dāng)前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質(zhì)量不高

有些醫(yī)生對病歷書寫不重視，流于形式，導(dǎo)致病歷中記錄錯誤隨處可見，病案的學(xué)術(shù)價(jià)值和參考價(jià)值降低。實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作時(shí)間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫(yī)生較多的時(shí)間，通常醫(yī)生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯(lián)系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術(shù)知情同意、輸血知情同意、各種有創(chuàng)操作知情同意等）的簽署不規(guī)范、不完善，病程記錄復(fù)制、粘貼嚴(yán)重（男病人出現(xiàn)月經(jīng)史、手術(shù)日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細(xì)搶救記錄。

1.2 病案回收不及時(shí)、內(nèi)容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時(shí)與否是關(guān)系到病案室工作能夠按時(shí)順利完成的重要環(huán)節(jié)。實(shí)際工作中，病案存在回收不及時(shí)、內(nèi)容不完整的情況。如：按醫(yī)院規(guī)定一般病人出院病歷回收時(shí)間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫(yī)生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈，質(zhì)量不能保證

病案回收之后需要進(jìn)行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數(shù)據(jù)共享并使數(shù)據(jù)得到方便、永久的保存。而病案室人員多數(shù)是非病案統(tǒng)計(jì)專業(yè)人員，這些人員一方面年齡較大，學(xué)習(xí)新技術(shù)的能力較差；另一方面年資較高，團(tuán)隊(duì)合作精神不強(qiáng)。我科現(xiàn)有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個(gè)年輕人員負(fù)責(zé)回收全院病歷，3個(gè)年老人員負(fù)責(zé)整理，另設(shè)1個(gè)質(zhì)控，1個(gè)編碼，1個(gè)錄入，1個(gè)庫房，2個(gè)復(fù)印，各崗位人員固定。這種流水作業(yè)需要各環(huán)節(jié)人員的緊密配合，一旦前一個(gè)環(huán)節(jié)工作人員工作時(shí)間拖延就會影響了后一個(gè)環(huán)節(jié)工作人員的工作。這樣一方面導(dǎo)致病案工作不能正常順利完成，影響病案質(zhì)量，另一方面也導(dǎo)致病案室內(nèi)部人員的不團(tuán)結(jié)。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫(yī)院每個(gè)月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個(gè)月的出院病歷多達(dá)3400本。而現(xiàn)有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復(fù)印時(shí)會出現(xiàn)查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設(shè)想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續(xù)，如果借閱手續(xù)存在著漏洞，導(dǎo)致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯記借閱人名字，則會導(dǎo)致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫(yī)生借閱病案轉(zhuǎn)手給病人，造成病案的丟失。防止醫(yī)生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業(yè)技術(shù)人員

病案管理人員不是病案專業(yè)人員，對病案工作的流程、合理統(tǒng)籌安排缺乏系統(tǒng)性和宏觀性，導(dǎo)致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的崗前和崗上培訓(xùn)，整體素質(zhì)不高。

2 提高病案質(zhì)量工作方法

2.1 提高醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范化和對病歷的重視

2.1.1加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對病案工作的重視和支持 向領(lǐng)導(dǎo)說明當(dāng)前病案回收不及時(shí)、病歷書寫不規(guī)范等情況，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)層對病歷的重視，是落實(shí)病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)人員病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn) 認(rèn)真學(xué)習(xí)2010年衛(wèi)生部的病歷書寫基本規(guī)范，強(qiáng)調(diào)病歷內(nèi)涵質(zhì)量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫(yī)生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內(nèi)容有價(jià)值。

2.1.3對運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)安部、病案室實(shí)時(shí)對運(yùn)行中病歷進(jìn)行書寫質(zhì)量情況抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室，促使醫(yī)生及時(shí)改正錯誤，提高病歷書寫質(zhì)量。

2.1.4采取必要的獎懲措施 對屢次病歷書寫不規(guī)范或病歷欠缺的科室及個(gè)人進(jìn)行再教育和懲罰，以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識和責(zé)任感[4]。各科室負(fù)責(zé)人員要加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范和檢查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予以指導(dǎo)和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時(shí)間 病案的回收率和回收時(shí)間是決定病案室工作效率的一個(gè)重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個(gè)重要方法。

2.2 完善電子病歷系統(tǒng)和病案回收制度

2.2.1 病案室和質(zhì)安部聯(lián)合制定病案回收制度 經(jīng)常與臨床科室責(zé)任心強(qiáng)的、有扎實(shí)臨床專業(yè)技能的資深專家和質(zhì)控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經(jīng)常要與科主任多聯(lián)系，得到科主任的協(xié)助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，使其明白病歷書寫質(zhì)量和病歷及時(shí)回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統(tǒng)，向軟件公司提出把病歷書寫有關(guān)時(shí)間限制的規(guī)定固化在軟件中 如搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄、患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志、8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄等。促使醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時(shí)間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎懲措施 對病案回收不及時(shí)的科室和個(gè)人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫(yī)生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環(huán)節(jié)的工作效率

2.3.1制定嚴(yán)格的病案整理到錄入制度 如根據(jù)每個(gè)月病案數(shù)量推算下個(gè)月病案的大概數(shù)量，然后定出每天每人應(yīng)該完成的工作量。這樣每人就可以有計(jì)劃安排工作和休息時(shí)間，病案室工作也能順利按時(shí)完成。當(dāng)然需要病案的及時(shí)回收和科室各環(huán)節(jié)的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現(xiàn)有工作流程 每個(gè)病案工作人員負(fù)責(zé)部分科室的病歷從回收到錄入的各環(huán)節(jié)工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴(yán)密的應(yīng)急支持措施，有效避免了因各環(huán)節(jié)工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增加病案室人員 我院現(xiàn)有病床數(shù)是1280張，按病人床位數(shù)：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個(gè)基本條件 病案管理人員要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數(shù)字化文檔 隨著我院發(fā)展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應(yīng)擴(kuò)大。而解決矛盾最有效方法就是將醫(yī)院現(xiàn)存的紙質(zhì)病案或每日新增的病案轉(zhuǎn)換為具有電子文件性能的數(shù)字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴(yán)格制定病案借閱規(guī)定、手續(xù)和歸還時(shí)間，決不能代簽或不簽名[5]。規(guī)定借閱病案必須在借閱室完成，嚴(yán)禁醫(yī)生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內(nèi)容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續(xù)教育

病案室工作人員多數(shù)為非本專業(yè)人員，對病案室的工作缺乏系統(tǒng)了解，專業(yè)知識不強(qiáng)。所以，繼續(xù)教育培訓(xùn)是提高病案工作人員專業(yè)水平、提高病案工作效率的關(guān)鍵[6]。

總之，當(dāng)前病案質(zhì)量管理中存在病案書寫質(zhì)量不高、病案回收不及時(shí)、不完整、病案整理到錄入各環(huán)節(jié)松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫(yī)護(hù)人員病案書寫規(guī)范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時(shí)間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續(xù)教育等措施，以期提高病案質(zhì)量管理工作。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 楊丹芬. 病案管理與醫(yī)院管理的關(guān)系[J]. 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，4（24）：130-131.

[3] 董魯玲. 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀、對策及前景分析[J]. 河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，21（5）：414-416.

[4] 王公明，王鄒平，劉建軍. 醫(yī)院病案管理工作五個(gè)階段的弊端和對策[J]. 中國民康醫(yī)學(xué)，2006，18（7）：568.

[5] 劉敏榮. 新形勢下如何做好病案對外借閱[J]. 中國病案，2001，2（3）：14.

篇5

【關(guān)鍵詞】急診病案;缺陷;質(zhì)量控制

提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理工作中永恒的主題,是醫(yī)療安全的保障。病歷書寫是醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療水平的直接體現(xiàn)。隨著人民生活水平的不斷提高,社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和法律制度的完善,人們的法制觀念和自我保護(hù)意識日益增強(qiáng),而急診科面臨的患者多為急危重癥患者,病情隨時(shí)會發(fā)展變化,因此客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、重點(diǎn)突出的病案記錄就顯得尤為重要。

我們在臨床實(shí)際工作中,摸索急診病歷書寫缺陷與質(zhì)量控制的關(guān)系,獲得一些體會,現(xiàn)報(bào)告如下:

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

隨機(jī)抽取我院2009年1月1日~2009年12月31日的急診病案500份。

1.2方法

參照衛(wèi)生部2002年9月1日實(shí)施的《門急診病歷書寫基本規(guī)范》及我院門、急診病案書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(擬定評分表),共設(shè)10個(gè)評分指標(biāo):一般項(xiàng)目、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療方案、履行告知情況、醫(yī)師簽名 、其他。根據(jù)各項(xiàng)目綜合評分,滿分100分。

2結(jié)果

500份急診病案中,得分≥85分的占23.8%,得分在85~80分之間的占67.4%,得分

3討論

病案是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療活動和患者病情發(fā)展經(jīng)過的客觀記錄,同時(shí)也是傷殘?jiān)u定,醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)[1]。本組500份急診病歷中大多存在著不同的書寫缺陷,對醫(yī)療質(zhì)量管理不利,分析原因及改進(jìn)方法有以下幾方面:

3.1強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心和工作態(tài)度

急診病案書寫質(zhì)量的好壞,從一定程度上反映了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和工作態(tài)度。病案作為醫(yī)師對患者病史的真實(shí)記錄,是患者診斷、治療的依據(jù),同時(shí)也是醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)有力的舉證證據(jù)。一份書寫及時(shí)、清晰,內(nèi)容準(zhǔn)確完整、具有標(biāo)準(zhǔn)化特征的病案,是占據(jù)有利訴訟位置的基礎(chǔ)。因此加強(qiáng)急診醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育,強(qiáng)化法律觀念是病案管理的重點(diǎn)。

3.2加強(qiáng)急診病案質(zhì)控管理

科內(nèi)建立獎懲制度,將病歷書寫與評獎、職稱、聘任掛勾,在病案形成過程中實(shí)行三級醫(yī)師管理制度,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,使病案在歸檔前達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

3.3施行病案書寫培訓(xùn)

加強(qiáng)對急診醫(yī)師的全面培訓(xùn),尤其是要強(qiáng)化臨床三基訓(xùn)練,通過培訓(xùn)使他們認(rèn)識到一個(gè)正規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫病歷,應(yīng)具有的法律責(zé)任和法律義務(wù),同時(shí)提高自己的基礎(chǔ)知識、診療水平[2],既能保證病歷書寫的質(zhì)量,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益,又能避免醫(yī)院處于舉證不利的被動局面。

3.4優(yōu)化急診人員配置

急診科醫(yī)師多數(shù)是由各個(gè)專科輪流派醫(yī)生出急診,這些專科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生專業(yè)知識狹窄,知識結(jié)構(gòu)單一,遇到非本專業(yè)的患者往往難以應(yīng)對,以至于不能全面準(zhǔn)確地診斷處理危重患者,反映在病案書寫上就會出現(xiàn)各種各樣的問題。我院各級領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)急診科建設(shè)投入,改善急診環(huán)境,更新設(shè)備,鼓勵和培養(yǎng)年輕醫(yī)師從事急診專業(yè),為優(yōu)化急診專業(yè)隊(duì)伍鋪路。

3.5衛(wèi)生行政主管部門制定通行的病案評分標(biāo)準(zhǔn)

將門急診病案質(zhì)量做為評價(jià)醫(yī)院管理的重要指標(biāo),納入醫(yī)院等級評審中,這樣才能真正使醫(yī)務(wù)人員重視急診病案,從而提高急診病案書寫質(zhì)量。我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視急診病案管理,加強(qiáng)病案終審,嚴(yán)格把關(guān),使急診病案管理水平較前有了很大的提高。

參考文獻(xiàn)

篇6

本文針對PDCA循環(huán)管理對我院護(hù)理病歷質(zhì)量管理的效果進(jìn)行了如下研究。

1方法

1.1計(jì)劃階段（Plan）

1.1.1隨機(jī)抽查我院護(hù)理病歷200份，進(jìn)行質(zhì)量檢查。發(fā)現(xiàn)了護(hù)理病歷中存在的許多問題。具體如下：①體溫單書寫不規(guī)范，欄目填寫不完整，書寫格式不正確。患者姓名、年齡記錄不準(zhǔn)確。描繪點(diǎn)線不清，無體重記錄等；②醫(yī)囑單處理不及時(shí)，簽名不完整，過敏試驗(yàn)填寫不正確，書寫不規(guī)范，涂劃較多，代簽名現(xiàn)象嚴(yán)重；③護(hù)理記錄混亂，記錄描述不正確，不相符，護(hù)理措施不到位。首次護(hù)理記錄未按要求填寫，未及時(shí)評估護(hù)理結(jié)果。

1.1.2上述問題產(chǎn)生的原因有兩個(gè)方面，一是醫(yī)院的質(zhì)量管理不到位，沒有統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考核體系，對護(hù)理文件書寫沒有統(tǒng)一規(guī)范的要求；重實(shí)際治療和護(hù)理，沒有嚴(yán)格的檢查和考核機(jī)制。二是護(hù)理人員對護(hù)理文書書寫的重要性及意義認(rèn)識不足；護(hù)理人員隊(duì)伍整體素質(zhì)偏低，護(hù)理知識匱乏，對文字表達(dá)能力較差，缺乏良好的職業(yè)修養(yǎng)，對護(hù)理文件書寫工作的重要性認(rèn)識不清，導(dǎo)致記錄的不完整、不規(guī)范；護(hù)理人員的法制觀念不強(qiáng)，對自己的職責(zé)認(rèn)識不足。

1.1.3針對上述問題提出具體改善措施。①制定相關(guān)制度，建立護(hù)理病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；②加強(qiáng)護(hù)理人員對《病歷書寫規(guī)范》學(xué)習(xí)，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育；加強(qiáng)法制學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識；加強(qiáng)思維訓(xùn)練組織護(hù)理人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和護(hù)理專科知識的培訓(xùn)。

1.2具體實(shí)施（DO）

1.2.1優(yōu)化組織在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，建立護(hù)理病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)專家小組、質(zhì)量控制組、形成全面一體的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。

1.2.2建立相關(guān)制度及標(biāo)準(zhǔn)完善《質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》、修訂各項(xiàng)考核指標(biāo)，做到精細(xì)、準(zhǔn)確、科學(xué)、高效。總分為100分，體溫單30分，醫(yī)囑單50分，病歷記錄單40分；完善《病歷書寫規(guī)范》，明確病歷書寫要求，確定管理措施、建立書寫模板。保證書寫格式正確，字跡清晰明確，簽名落實(shí)到具體責(zé)任人。

1.2.3組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)一組織，不定期學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定、制度及條例。組織專家進(jìn)行現(xiàn)場詳細(xì)的簡答。做好護(hù)理知識普及，增強(qiáng)護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)精神，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下建立一支素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的隊(duì)伍。

1.3檢查階段（check）知識考核。定期組織護(hù)理知識理論考核，將考核結(jié)果與護(hù)理人員的業(yè)績掛鉤。

現(xiàn)場考察。質(zhì)量管理小組組織定期抽查。每周檢查護(hù)理人員護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)書寫問題，嚴(yán)格獎懲，并提出改善措施。對于屢教不改者扣除其獎金或給予相應(yīng)的處罰。

日常病區(qū)檢查。質(zhì)量管理小組組織定期或不定期地對病區(qū)進(jìn)行檢查。檢查過程中，尋找不足之處，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，定期組織質(zhì)控小組會議，討論所發(fā)現(xiàn)的問題，暢所欲言，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出改善問題的具體方法。

1.4處理階段（action）階段將檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，把質(zhì)控小組每次統(tǒng)計(jì)的成績進(jìn)行排名。將平時(shí)培訓(xùn)后的理論考核成績和護(hù)理病歷質(zhì)量控制成績一起納入綜合目標(biāo)管理，并與獎罰制度掛鉤。對質(zhì)量控制結(jié)果進(jìn)行綜合分析、總結(jié)，找出共性問題并分析討論，擬訂出持續(xù)改進(jìn)的措施，并作為下一個(gè)循環(huán)護(hù)理病歷質(zhì)量管理的依據(jù)，制定出下一個(gè)循環(huán)的護(hù)理病歷質(zhì)量管理目標(biāo)。

2結(jié)果

PDCA循環(huán)有利于各項(xiàng)工作目標(biāo)的完成，使工作有規(guī)律地運(yùn)行，保證分級護(hù)理順利實(shí)施；科學(xué)地安排工作內(nèi)容，提高工作質(zhì)量和護(hù)理效率，有利于護(hù)理教學(xué)和科研工作，更有利于護(hù)理人員素質(zhì)的提高；便于不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，并加以調(diào)整。

數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)有利于合格率的上升。PDCA實(shí)施前后差異性顯著.P

篇7

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］的出臺，對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份。患者住院時(shí)間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時(shí)間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

1.2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

1.2.2規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3評價(jià)方法評價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，甲級、乙級、缺陷病歷的發(fā)生率及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著性。

2結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較見表1。表1顯示，學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷明顯低于學(xué)習(xí)前(P＜0.05)，差異有顯著性。

表1學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較（略）

2.2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較見表2。表2顯示，學(xué)習(xí)后病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前，學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

表2學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較（略）

3討論

3.1缺陷原因分析護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識不強(qiáng)，工作中只注重做，不注重書寫，護(hù)理評估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情，同時(shí)評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據(jù)，因此，護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，如患者入院時(shí)即存在褥瘡，如果護(hù)理人員在入院評估中未發(fā)現(xiàn)，則評估不準(zhǔn)確，又如小腿外傷患者入院時(shí)已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患，在實(shí)施舉證倒置［2］的程序中，導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編，工作繁重，護(hù)理記錄是一項(xiàng)細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作，一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個(gè)住院過程動態(tài)變化，但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重，不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作，護(hù)士既要完成日常工作又要書寫護(hù)理記錄，一份護(hù)理記錄有數(shù)個(gè)護(hù)士共同完成，缺乏連續(xù)性和完整性的狀況經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，從管理上找原因，加強(qiáng)對護(hù)理病歷質(zhì)控，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》，并依照診療護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書寫病歷，護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷，但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低，說明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例，對提高管理質(zhì)量具有重要意義。

分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準(zhǔn)確。資料收集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20.0%，學(xué)習(xí)后占10.0%，主要原因?yàn)榕R床護(hù)士未真實(shí)準(zhǔn)確記錄患者反映的情況，護(hù)士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續(xù)性。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學(xué)習(xí)后占5.0%，主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對功能鍛煉效果進(jìn)行評價(jià)，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。

（3）康復(fù)理療告知內(nèi)容不全(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對患者的尊重。相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質(zhì)，對修復(fù)后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發(fā)因子，易引起再植指壞死［3］)。康復(fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前告知內(nèi)容不全占10.0%，主要是因?yàn)樽o(hù)士法律意識淡薄，未記錄理療事項(xiàng)，如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全。護(hù)理記錄書寫規(guī)定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時(shí)并建立簽字制度。本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫不全占8.0%，主要因?yàn)樽o(hù)士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位，無詳細(xì)記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫(yī)療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識的增強(qiáng)，學(xué)習(xí)后無書寫缺陷。

（5）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治，引起醫(yī)療糾紛，本結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6.0%，是因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫(yī)療糾紛的隱患，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規(guī)范化之后，未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。

3.2對策

3.2.1加強(qiáng)法律意識教育通過此次檢查結(jié)果，分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素，說明護(hù)士法律意識淡薄，故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識培訓(xùn)，組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行與職業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)，規(guī)范護(hù)士行為，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，培養(yǎng)護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)意識，維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄，2002年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn)，制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價(jià)鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)，避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，使護(hù)士認(rèn)識到醫(yī)療糾紛重在防范。

3.2.2加強(qiáng)質(zhì)控（1）健全三級護(hù)理責(zé)任制，加強(qiáng)質(zhì)量管理。由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任，負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。實(shí)行護(hù)理部和各科室的二級質(zhì)控，護(hù)理部質(zhì)控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核，并將書寫質(zhì)量評分與月質(zhì)量考核掛鉤，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理，不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

3.2.3加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)護(hù)理記錄需要有豐富的業(yè)務(wù)理論知識指導(dǎo)，護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識，而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識。在護(hù)理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護(hù)士理論水平和專業(yè)能力，因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，多與醫(yī)生溝通，交換意見，規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性，減少醫(yī)療糾紛。

【參考文獻(xiàn)】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

篇8

[關(guān)鍵詞] 病歷質(zhì)量；缺陷分析；對策探討

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-176-04

病案是醫(yī)務(wù)人員重要的醫(yī)學(xué)檔案資料，是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，它不僅是患者及家屬向單位、保險(xiǎn)部門尋求醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)利益的依據(jù)，更是處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)和司法鑒定的重要依據(jù)[1]。對醫(yī)院來講，病歷室醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料[2]。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的核心工作之一[3]。如何合理、高效地實(shí)施病歷質(zhì)量控制，保證病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量，是一個(gè)值得認(rèn)真思考和研究的問題[4]。本文從某三甲醫(yī)院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機(jī)抽取1510份，對存在缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，探討提高病案質(zhì)量的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2012年7月～2013年7月的出院歸檔病案中隨機(jī)抽取病案，共計(jì)1510份，其中死亡病例21份。

1.2 檢查方法

1.2.1 評價(jià)依據(jù) （1）衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）；（2）《病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定（試行）》（2011年9月）；（3）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）。

1.2.2 評分標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）中《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》制定評分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次抽查的1510份病案中，初評結(jié)果甲級病歷1493份，乙級病歷17份，甲級率為98.87%。

2.2 抽查病案缺陷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

本次抽查的1510份病案中，內(nèi)科病案750份，外科病案760份，共存在缺陷5602項(xiàng)，其中內(nèi)科病案缺陷2650項(xiàng)，外科缺陷2952項(xiàng)，平均每份病案存在缺陷3.71項(xiàng)次。分別對內(nèi)、外科病案中存在的前10項(xiàng)缺陷進(jìn)行排序、統(tǒng)計(jì)，見表1～2。

2.3 存在缺陷

2.3.1 主要缺陷 歸檔病案評審結(jié)果提示“病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)” 問題是此次抽查病案書寫存在較多不足的項(xiàng)目。除共性問題外，內(nèi)科片病案以上級醫(yī)師首次查房記錄分析討論不夠；未記錄或未分析、判斷、處理異常的檢查結(jié)果；出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側(cè)重于術(shù)后首次病程記錄有缺項(xiàng)或?qū)戝e或記錄不規(guī)范；手術(shù)核查或風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目書寫不完整；圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠；記錄缺醫(yī)生的親筆簽名等方面。

2.3.2 嚴(yán)重缺陷 歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的較嚴(yán)重缺陷，如首次病程記錄未在患者入院后8h內(nèi)完成；搶救記錄未在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成，如患者2012.9.5 15：30病情發(fā)生變化，但搶救記錄書寫時(shí)間為2012.9.6 12：00，超過6h；醫(yī)囑中出現(xiàn)非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名且無上級醫(yī)師審簽現(xiàn)象；特殊治療的病例無患者簽名的知情同意書，如使用“甲潑尼龍”治療未簽署激素使用同意書；非患者簽名無授權(quán)委托書。

2.3.3 常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現(xiàn)的較常見缺陷，如既往史、個(gè)人史和家族史均為“詳見既往病歷”；專科檢查不全面；初步診斷“排便次數(shù)增多待查”僅以癥狀或體征待查代替，患者直腸指診可觸及腫物，故應(yīng)給予相應(yīng)的可能性診斷；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫(yī)師，按規(guī)范危重患者搶救應(yīng)由副主任以上醫(yī)師主持；有搶救記錄無搶救醫(yī)囑；缺術(shù)后3d中某一天的病程記錄；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結(jié)；無會診記錄單；會診申請后48h內(nèi)未完成；已完成錄入打印并簽名的病歷出現(xiàn)手工修改；死亡門診病歷缺“收住入院”記錄等。

2.3.4 其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現(xiàn)一些其他缺陷，如上級醫(yī)師首次查房記錄未記錄對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的，如“風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變”患者未提及“風(fēng)濕”病史；未完成術(shù)前常規(guī)檢查，如未檢查血型；無民事行為能力的患者，相關(guān)知情同意書無監(jiān)護(hù)人簽名；化驗(yàn)報(bào)告單中出現(xiàn)其他患者的糞便培養(yǎng)報(bào)告。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 思想不重視 實(shí)行電子病歷后，書寫病歷醫(yī)師未認(rèn)真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現(xiàn)病史描述不全面、病例特點(diǎn)重點(diǎn)不突出；且互相拷貝現(xiàn)象比較普遍，導(dǎo)致各級醫(yī)師查房記錄雷同，未針對患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析等缺陷；另外在復(fù)制粘貼過程中，容易出現(xiàn)缺字少字、張冠李戴現(xiàn)象，易造成病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾等缺陷。部分科室上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量不夠重視，查房時(shí)未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計(jì)劃提出修正或補(bǔ)充意見，并且查房記錄未及時(shí)審簽，有的待患者出院時(shí)才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內(nèi)容記憶不清，影響病程記錄的客觀性，易導(dǎo)致法律文書的重大缺陷。

3.1.2 未規(guī)范培訓(xùn) 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師是影響病歷質(zhì)量的主要人群，這類人員若沒有經(jīng)過科室專科病歷書寫的嚴(yán)格培訓(xùn)，且上級醫(yī)師未對他們書寫病歷進(jìn)行認(rèn)真審查、修改，將成為導(dǎo)致病歷質(zhì)量下降的主要原因。外科片病案中“治療方案不合理”問題主要體現(xiàn)在圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用不合理方面，檢查中發(fā)現(xiàn)有小部分醫(yī)師對衛(wèi)生部抗菌藥物使用的相關(guān)文件尚未理解透徹。

3.1.3 疏于監(jiān)控 部分科室質(zhì)控醫(yī)師沒有發(fā)揮病歷質(zhì)量的監(jiān)控作用，質(zhì)量控制流于形式，在審核病歷時(shí)只在格式、項(xiàng)目內(nèi)容存在問題進(jìn)行評分，對病歷中存在的內(nèi)涵質(zhì)量問題未深入檢查。

3.2 對策探討

3.2.1 提高質(zhì)量意識 病歷的質(zhì)量不再是內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會的監(jiān)督及法律約束[5]。一個(gè)臨床科室、科室主任對病案的重視程度直接影響到這個(gè)科室的病案質(zhì)量，因?yàn)榭浦魅蔚膮⑴c除了起監(jiān)督、把關(guān)作用外，還有表率作用，質(zhì)量是臨床科室建設(shè)的永恒主題[6]。

3.2.2 規(guī)范培訓(xùn) 檢查中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、試用期醫(yī)師書寫病歷（主要是病程記錄）缺陷占總數(shù)的一半。強(qiáng)化“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練和職業(yè)道德與法制觀念教育是提高病案質(zhì)量的基礎(chǔ)[7]。因此，各科室有計(jì)劃對這部分醫(yī)師進(jìn)行上崗前、上崗中培訓(xùn)，使其盡快熟悉各種醫(yī)療制度及病歷書寫規(guī)范，了解病案的重要性，更要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握疾病及診療新進(jìn)展，從根本上提高病案質(zhì)量。機(jī)關(guān)職能科室應(yīng)針對病歷書寫中的問題舉辦專題講座、病歷展覽等加強(qiáng)培訓(xùn)[8]。

3.2.3 加強(qiáng)監(jiān)控 運(yùn)行病歷質(zhì)控及歸檔病案終末質(zhì)控雙管齊下，兩種方式在日常運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行并重的[9]。加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，把缺陷彌補(bǔ)在病歷檔案形成過程中，真正達(dá)到提高病歷檔案書寫質(zhì)量的目的；同時(shí)可防止因終末質(zhì)控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實(shí)際不符合，導(dǎo)致病歷失真的違法行為，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時(shí)處于被動局面[10]。加強(qiáng)個(gè)人、科室、醫(yī)院的病案質(zhì)量“三級”質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理，要求各醫(yī)療組主管醫(yī)生自查自控；科室質(zhì)控小組質(zhì)控醫(yī)師對每份出科的病歷進(jìn)行審查，層層把關(guān)、各級負(fù)責(zé)。以衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》 《病歷書寫補(bǔ)充規(guī)定（試行）》（2011年9月）、《住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》為基礎(chǔ)，將環(huán)節(jié)病案質(zhì)量監(jiān)控與終末病案質(zhì)控有機(jī)結(jié)合，形成嚴(yán)格的病案質(zhì)量管理，才能確保病案質(zhì)量的提高[11]。

3.2.4 加快電子病歷建設(shè) 加快結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)，優(yōu)化電子病歷模板，嚴(yán)格杜絕拷貝現(xiàn)象，發(fā)揮臨床醫(yī)師主觀能動性，認(rèn)真采集病史和進(jìn)行體格檢查，從根本上提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)進(jìn)一步完善引導(dǎo)輸入模式，這種輸入模式通過組織各種結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，利用數(shù)據(jù)間關(guān)系，在圖形界面上引導(dǎo)病歷書寫者進(jìn)行書寫，能夠最大限度減少病歷內(nèi)容的漏項(xiàng)，并且可以訓(xùn)練書寫者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S模式，促進(jìn)對低年資醫(yī)師的臨床思維的培養(yǎng)[12]。利用電子病歷中內(nèi)嵌含醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容的環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，通過獲取相關(guān)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，對運(yùn)行病歷進(jìn)行評價(jià)、識別、以實(shí)現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測[13]。

3.2.5 加強(qiáng)臨床路徑管理 臨床路徑是管理科學(xué)在醫(yī)院管理中的運(yùn)用，是醫(yī)療質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式，這種新的管理模式的實(shí)施，可以有效的提升病案書寫質(zhì)量。臨床路徑特別強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行情況的記錄和分析，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)就必須在完全了解病情的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)記錄、重點(diǎn)分析，避免重點(diǎn)不突出、分析不透徹或表述不清、產(chǎn)生歧義等失誤的出現(xiàn)[14]。另外，實(shí)施臨床路徑管理，有利于提高診斷與治療合理性，達(dá)到縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

中國醫(yī)療法律方面實(shí)行舉證倒置，在醫(yī)療過程中出現(xiàn)任何醫(yī)療意外，若無足夠的證明醫(yī)師及醫(yī)院方無過錯，就要醫(yī)師和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療意外的所有責(zé)任。因此，醫(yī)院病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，醫(yī)院病歷質(zhì)量旨在提高醫(yī)療質(zhì)量水平，更好為患者服務(wù)，兩者關(guān)系相附相成，密不可分[15]。只有對病案質(zhì)量常抓不懈，才能真正體現(xiàn)醫(yī)療文書的價(jià)值，達(dá)到維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，更好的為患者和臨床、科研服務(wù)。

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篇9

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;病案管理;醫(yī)療糾紛

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫(yī)療制度改革不斷深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療質(zhì)量和安全保障倍受關(guān)注。患者維權(quán)意識的日益增強(qiáng)使得醫(yī)療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責(zé)任倒置的實(shí)施，無疑對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全提出了更高的要求。由于醫(yī)療工作本身的特殊性，在當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完全杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是通過人民調(diào)解委員會調(diào)解，還是通過訴訟途徑進(jìn)行司法鑒定，作為醫(yī)療活動信息主要承載體的病案都是最關(guān)鍵的舉證依據(jù)，病案質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病案管理不規(guī)范現(xiàn)象比較嚴(yán)重，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛對醫(yī)患雙方均產(chǎn)生不良影響。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益都具有重要意義。

一、病案的內(nèi)涵

病案是指醫(yī)務(wù)人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了臨床醫(yī)師的診療水平，也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平。由于醫(yī)療行為不能復(fù)制，在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動與患者損害后果是否存在因果關(guān)系，以及醫(yī)療事故的責(zé)任度認(rèn)定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，也是法院作出公正裁決的憑據(jù)，病案的質(zhì)量直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證效力。

二、醫(yī)療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫(yī)師法律意識薄弱

部分臨床醫(yī)師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發(fā)生的客觀證明工作，沒有養(yǎng)成及時(shí)記錄病歷的習(xí)慣，忽略病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)性和規(guī)范性的相關(guān)要求，質(zhì)量觀念淡薄，對診療過程中承擔(dān)的法律責(zé)任認(rèn)識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時(shí)做好病案記錄，這既是對患者負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。尤其是外科系統(tǒng)的高風(fēng)險(xiǎn)診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達(dá)到預(yù)期的治療效果，病案質(zhì)量的缺陷就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2.病案質(zhì)控機(jī)制不完善

由于醫(yī)師的日常診療工作任務(wù)繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實(shí)際操作過程中往往由低年資醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生或研究生完成，上級醫(yī)師及科主任若不能認(rèn)真履行病案監(jiān)控的責(zé)任，病案質(zhì)量在行成初期便無從保證。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病案的監(jiān)管僅限于終末質(zhì)量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業(yè)畢業(yè)，受到專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，對于病案的質(zhì)控只能按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控。這種質(zhì)控模式容易使臨床醫(yī)師對質(zhì)控人員產(chǎn)生依賴心理，忽略了自己在病案質(zhì)量管理中的責(zé)任，使科室內(nèi)運(yùn)行病歷的動態(tài)管理成為空談。

3.病案書寫不規(guī)范

臨床診療過程中，病歷書寫不規(guī)范的情況時(shí)有發(fā)生，給醫(yī)院的醫(yī)療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時(shí)。《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定病案中各種記錄的書寫均有嚴(yán)格的時(shí)間限制，然而在實(shí)際工作中醫(yī)師往往不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，由于時(shí)間因素和個(gè)人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實(shí)性。（2）病歷記錄不準(zhǔn)確。由于醫(yī)師工作不夠細(xì)致，出現(xiàn)錯漏字、用語不準(zhǔn)確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經(jīng)不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構(gòu)成要件，病歷書寫過程經(jīng)常出現(xiàn)首頁缺項(xiàng)、錯填、漏填，現(xiàn)病史記錄不完整，缺少手術(shù)記錄單、實(shí)驗(yàn)室檢查記錄單或醫(yī)患溝通記錄單等。（4）病案不真實(shí)有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是，然而部分醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進(jìn)行隱瞞或涂改，導(dǎo)致內(nèi)容失真。有的醫(yī)生則是因?yàn)榧夹g(shù)操作上出現(xiàn)意外或失誤，為逃避責(zé)任，更正錯誤診斷、不合理醫(yī)囑、補(bǔ)充漏掉的重要檢查或診斷依據(jù)等，致使內(nèi)容失真。

4.對患者的知情同意權(quán)重視不足

知情同意書是病案質(zhì)量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質(zhì)量直接關(guān)系到知情同意法律依據(jù)的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術(shù)、特殊診療等的合法性審查的依據(jù)之一是手術(shù)同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術(shù)的合理性和適當(dāng)性，而只注重簽署手術(shù)同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認(rèn)知非常有限，而臨床醫(yī)師對于手術(shù)、治療、特殊檢查及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等高風(fēng)險(xiǎn)行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務(wù)，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認(rèn)，都可能成為醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的隱患。

三、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是防范醫(yī)療糾紛的重要措施

1.加強(qiáng)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)醫(yī)師法律意識

醫(yī)院應(yīng)深入開展病案法制宣傳工作，組織醫(yī)務(wù)員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等法規(guī)文件，以典型的醫(yī)療糾紛案件為教材，開展法制教育，強(qiáng)化員工的法制觀念和自我保護(hù)意識，創(chuàng)造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，重視培訓(xùn)終期考核，經(jīng)考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫(yī)師在診療活動中有義務(wù)對住院醫(yī)生、進(jìn)修生、研究生和實(shí)習(xí)生進(jìn)行繼續(xù)教育和指導(dǎo)，督促盡快熟悉掌握各種醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和病案文書的書寫規(guī)范。通過全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)護(hù)員工的法律意識、質(zhì)量意識，推動病案質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)質(zhì)量控制，構(gòu)建三級質(zhì)控體系

醫(yī)院對于病案質(zhì)量管理應(yīng)采取環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控結(jié)合、自我控制與上級督導(dǎo)并重的方式，建立以醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科病案室、臨床科室的三級病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成層次清楚、責(zé)任明確、逐級把關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控體系。（1）臨床醫(yī)師對于病歷質(zhì)量控制要責(zé)任到人，定期開展自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案書寫錯誤并及時(shí)更正。（2）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組對運(yùn)行病歷進(jìn)行動態(tài)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對于容易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加大質(zhì)控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態(tài)。（3）醫(yī)務(wù)科病案室進(jìn)行終末質(zhì)控，對于質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行量化評分，定期組織專家開展病案質(zhì)量專項(xiàng)督查，重視病案書寫內(nèi)涵質(zhì)量的考核;及時(shí)向臨床科室反饋督查評分結(jié)果，要求其制定整改措施，并督促落實(shí);定期匯總整改落實(shí)結(jié)果，形成分析報(bào)告，為醫(yī)院病案質(zhì)量管理策略提供參考依據(jù)。（4）醫(yī)院對于病案質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質(zhì)量高、病案質(zhì)量管理成效顯著的科室和個(gè)人予以肯定和獎勵;對病案質(zhì)量低、管理混亂、出現(xiàn)嚴(yán)重病案質(zhì)量缺陷的科室和個(gè)人給予警告或處罰，并與個(gè)人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規(guī)范病案書寫，持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量

醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求規(guī)范病案書寫，保證病案的客觀性、準(zhǔn)確性、完整性和時(shí)效性，持續(xù)提高病案質(zhì)量。（1）加強(qiáng)病案首頁管理。病案首頁是整個(gè)病案信息的濃縮品，是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、教學(xué)、科研的基本信息資料;是各類保險(xiǎn)賠付、國家衛(wèi)生部門制定政策的依據(jù);是各類民事、醫(yī)療糾紛與傷殘?jiān)u定的證據(jù)[4]。病案首頁的每個(gè)項(xiàng)目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術(shù)情況、診斷符合情況、疾病和手術(shù)操作編碼等等，內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出，避免錯填漏填。（2）規(guī)范病案記錄內(nèi)容。認(rèn)真及時(shí)記錄醫(yī)療過程中的各項(xiàng)內(nèi)容，從入院記錄、醫(yī)生查房記錄、手術(shù)麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規(guī)范在法定時(shí)間內(nèi)完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內(nèi)容記錄全面、前后一致。（3）規(guī)范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時(shí)就出院的病案，或者入院24小時(shí)內(nèi)患者就死亡的病案，醫(yī)師一定要清楚記錄當(dāng)時(shí)情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時(shí)還應(yīng)要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權(quán)

知情同意作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的一項(xiàng)基本原則，是指患方在醫(yī)師提供足夠的相關(guān)信息基礎(chǔ)上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權(quán)利，具有獨(dú)立的利益設(shè)計(jì)，侵犯知情同意權(quán)可構(gòu)成承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)和行使請求權(quán)的依據(jù)[6]。知情同意是權(quán)力和義務(wù)的統(tǒng)一，知情有賴于醫(yī)方履行告知說明義務(wù)，同意則是患方自主決定的權(quán)利。醫(yī)師在診療活動中，要尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，將患者當(dāng)前情況和今后預(yù)期充分告知，使患者對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展有客觀認(rèn)知。在保障患者知情權(quán)的同時(shí)，將診療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移，也是對醫(yī)師的自我保護(hù)。在實(shí)施手術(shù)、進(jìn)行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實(shí)意愿，建立醫(yī)患雙方平等互信的平臺。

在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)峻的形勢下，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以診療活動中最基礎(chǔ)的病案質(zhì)量為抓手，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規(guī)范性和完整性，充分發(fā)揮病案的法律效力，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫(yī)療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術(shù)同意書的法律地位及實(shí)踐的若干思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強(qiáng)病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關(guān)于病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫(yī)療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫(yī)療知情同意理論[J].河北法學(xué)，2008，26（8）：81-83.

篇10

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，2010年醫(yī)務(wù)科始終以《Xx省綜合醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》和“兩好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初既定計(jì)劃著重從核心制度落實(shí)、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)三個(gè)方面不斷深入。

1、上半年各項(xiàng)工作指標(biāo)完成狀況（截止 2010年5月30日）

（1）開放床位數(shù)420張

（2）病床使用率：111.3%

（3）全年門診總?cè)舜危?9911人次

（4）住院中人數(shù)：10541人

（5）平均住院日： 7天

（6）全院實(shí)際占用床日數(shù)：69875

（7）病歷甲級率：99%

（8）處方合格率 ：

（9）入院診斷符合率：

（10）手術(shù)前后診斷符合率：

（11）ct檢查陽性率：

（12）急危重癥搶救成功率：

（13）無菌手術(shù)切口甲級愈合率：

（14）無菌手術(shù)切口感染率：

（15）病理診斷準(zhǔn)確率：

（16）開展成分輸血比例：

（17）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：

2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處

零九年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十三項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度，特別是在全院開展職能科室參與科室***、查房工作以來，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，每天參與科室***、三級查房、分組查房，對科室的實(shí)際情況有了更全面的了解，這使我們在加強(qiáng)制度落實(shí)的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點(diǎn)督察方面，首先要求科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時(shí)到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時(shí)間并參與會診全程確保會診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時(shí)間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率，降低致殘率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量

零九年醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，并聯(lián)合質(zhì)控委員會逐步建立全院、科、組三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。在現(xiàn)場督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對反饋后未及時(shí)更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療文書質(zhì)量考核獎懲辦法”，針對不同問題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至5月30日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷1000余份、終末病歷150份，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級病歷，甲級率為100%,總體書寫質(zhì)量較好的科室有：