病歷檔案管理范文

導語：如何才能寫好一篇病歷檔案管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來,病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上,其實病歷作為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和,它除了要受相關醫療衛生技術規范的約束,還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規的調整,所以病歷檔案的管理與利用,它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容,即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

2.1病歷形成過程中的依法管理。病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄,能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料,在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時,病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據,特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后,病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷是醫務人員對病人診治過程的書面記載,因此,病歷書寫的主體必須是有關法規規定的人員。顯然這里的醫務人員指的是取得醫師執業證書并對病人實施診治的人員,不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫療中許多醫務人員也為病人書寫了病歷,但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷,如醫師“敷衍了事,未仔細詢問病史,憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立,故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等,這樣的病歷無論是作為醫療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛生部在《病歷書寫基本規范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確。”病歷記錄的客觀、真實準確,表面上是對病歷內容的要求,實質上是對醫務人員的執業要求。這體現在《執業醫師法》第二十三條、第三十七條的規定中:醫師“不得隱匿、偽造醫學文書及有關資料”,否則要承擔相應的法律責任。

2.2病歷形成后的依法管理。病歷的書寫應按規定時限完成并符合相關衛生法規、規章的要求醫師每天要診治許多病人,如若不是每次診治后及時記錄,則有可能造成記憶的遺漏或混淆,萬一有醫療糾紛發生或訴訟發生再去補寫,其真實性和可信度必將受到懷疑,因此,病歷及時完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規定,如規定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等,這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外,《病歷書寫基本規范》還具體規定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規定:“書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨,醫囑不得涂改,需要取消時,應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名,這些規定,解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法,明確了什么是病歷的的合法涂改,為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規定:“特殊檢查治療等醫療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄。”這方面的規定與我國的相關法律法規相銜接、相一致。

三、法律知識缺乏造成醫患糾紛

我國正逐步進入法制社會，依法行醫是每個醫務人員應該自覺遵守的準則。每個醫務人員應該認真學習《執業醫師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等,針對醫務人員所立的各項法律、法規。用各種法律條例規范自己的職業行為與道德規范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫生本人負責，更應對醫院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。

參考文獻

[1]劉寧,孫素玲.關于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫院管理,2001,21(3):45-46

[2]尚進.正確認識病人隱私權[J].中國醫學倫理學,2002,15(2):36-37

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病歷檔案是醫院檔案管理的重要組成部分，面對新形勢的時代要求，充分發揮病歷檔案的作用，服務于醫院管理，適應醫療體制改革的需求，病歷檔案的管理與利用，必須依法管理。

1病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，既有檔案的共同屬性-原始性、真實性和準確性，又有自己的專業特殊性：①病歷檔案的完整性與連續性；②病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者；③患者入院到出院即構成一件病歷檔案；④病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。

2認真做好病歷檔案管理工作，為醫務工作者及患者提供更好的服務

2.1利用病歷檔案，服務于一線醫務人員病歷檔案管理的目的在于為醫、教、研等方面提供信息服務，有效開發病歷檔案資源能更好地為醫院醫療工作服務，通過對病歷檔案的層層開發，有效提高病歷檔案的開發利用價值。醫院病歷檔案管理水平的提高能為醫院的科研工作提供有價值的參考資料，增加醫院的效益，這里指的效益不僅僅指醫院的經意效益，更包括醫院的社會效益，只有醫院的社會效益不斷提高，才能為醫院的經濟效益提高提供強大的后盾。

2.2利用病歷檔案，服務于患者立足以患者為中心，更好的服務于患者，不斷的提高醫療和服務質量，調動患者參與意識，讓患者得到更高水平的治療。加強醫院病歷檔案管理可以滿足不斷增長的患方對病歷檔案的利用需求。隨著患方法律意識、維權意識和健康保健意識的不斷增強，患方就其個人在醫方診療過程中形成的病歷檔案的知情權和利用需求也在不斷增長。近年來患方利用病案信息進行維權、健康咨詢、院外會診等現象越來越多，醫院只有加強對病歷檔案的管理，才能滿足患方利用病歷檔案的合理需求，從而促進醫患關系更加和諧。

3加強病歷檔案管理的意義

加強醫院病歷檔案管理是有效規范醫務工作者依法執醫行為、指導醫院經營管理、提高醫院整體管理水平的有效保障。病歷檔案是醫院管理中最為重要的信息資料，通過加強對病歷檔案的管理，可以有效規范檔案形成責任人即醫務工作者的依法執業行為。病歷檔案可以客觀、準確、真實、及時地反映出醫院的醫療質量、護理質量、管理質量的現實水平，是醫院領導層進行決策和規劃發展的重要參考，是上級部門檢查和督促醫院各項工作的可靠依據，是醫療、護理業務工作質量、數量等量化統計的數據基礎。趨于完善、規范的病歷檔案管理是醫院提高整體管理水平，促進和指導醫院良性發展的有效保障。病歷檔案是醫院必不可少的管理環節和重要信息庫，是一個醫院治療成果和水平的重要體現，對醫院本身和患者來說都是非常重要的，這也是醫院醫療水平的最終結果體現，需要醫院上下共同努力維護。

4醫院檔案管理工作新思路

4.1隨著醫院管理向科學化標準化和現代化發展檔案工作已經成為醫院管理工作中不可或缺的一部分，醫院檔案工作人員對醫院的檔案工作進行全面而系統的管理，因此在檔案管理中起著領導和決策的作用。因此提高檔案管理人員的全面素質培養人們對檔案管理的意識培養創建一直有信念有理想、具備鉆研精神和創新精神的管理隊伍成為醫院檔案管理工作的當務之急。

4.2以前的醫院沒有獨立的檔案管理部門造成檔案管理工作非常被動段有自主權。因此完善醫院檔案管理體制、建設醫院檔案管理制度成為了醫院檔案管理工作的重點。醫院應逐步盡力檔案管理的專職機構實現檔案管理從分散模式向集中模式的轉變，這樣有利于檔案工作的順利進行。醫院還應把檔案管理工作納入科室管理責任書之中對主任實施績效考核，責任到人，有獎有罰，明確主任對檔案工作的職責，改進檔案管理工作的規范化和標準化。

4.3實行檔案標準化管理是檔案管理信息化的根本，檔案管理現代化不僅是先進設備的配置還包括管理方式的標準化。檔案的標準化指的是檔案管理的內容、編號、分類以及案卷目錄是否符合標準符合各項規定。醫院想要做到檔案標準化就必須使現行的醫院檔案管理有法可依、有章可循。從初步收集整理到最后歸檔入機都有一套清新明確的流程保證檔案完整和準確。

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關鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來，病歷的管理與利用多停留在經驗和習慣要求的層面上，其實病歷作為醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關醫療衛生技術規范的約束，還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關法規的調整， 所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。

1病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業特殊性[1]：一是病歷檔案的完整性與連續性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料構成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構成一件病歷檔案。四是病歷檔案產生和形成很快、數量大，是臨床、教學、科研和醫院管理不可缺少的資料，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。

2病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理[2]。

2.1病歷形成過程中的依法管理

病歷是病人接受醫務入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發生、發展和轉歸等診療過程的原始記錄，能為醫療教學、科研和醫療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據，特別當最高人民法院在《關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定醫療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。

2.2病歷形成后的依法管理

病歷是醫務人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關法規規定的人員。顯然這里的醫務人員指的是取得醫師執業證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經治醫師或未參加病人檢查、治療的醫務人員不得書寫病歷。病歷的內容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫療中許多醫務人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫師“敷衍了事，未仔細詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據其價值和作用都大打折扣。衛生部在《病歷書寫基本規范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確。”病歷記錄的客觀、真實準確，表面上是對病歷內容的要求，實質上是對醫務人員的執業要求。這體現在《執業醫師法》第二十三條、第三十七條的規定中:醫師“不得隱匿、偽造醫學文書及有關資料”，否則要承擔相應的法律責任。

2.2病歷形成后的依法管理

病歷的書寫應按規定時限完成并符合相關衛生法規、規章的要求醫師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬一有醫療糾紛發生或訴訟發生再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規定，如規定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24小時內完成;24小時內入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成”等等，這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外，《病歷書寫基本規范》還具體規定了以下幾個方面的內容:①病歷的涂改、修改的規定:“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名，這些規定，解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現在病歷中有關知情同意的規定:“特殊檢查治療等醫療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字”、“因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。”這方面的規定與我國的相關法律法規相銜接、相一致[3]。

3法律知識缺乏造成醫患糾紛[3]

我國正逐步進入法制社會，依法行醫是每個醫務人員應該自覺遵守的準則。每個醫務人員應該認真學習《執業醫師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等，針對醫務人員所立的各項法律、法規。用各種法律條例規范自己的職業行為與道德規范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失[4]。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫生本人負責，更應對醫院負責。以便為交警，司法部門調查立案提供可靠的證據，并為當事的雙方爭得法律上的主動。

參考文獻

[1]劉寧，孫素玲.關于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚進.正確認識病人隱私權[J].中國醫學倫理學，2002，15(2):36-37

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【關鍵詞】信息化管理；檔案管理；醫院檔案

隨著信息技術不斷的發展，信息化的管理也在各個行業得到了廣泛的應用。檔案管理和電子病歷作為醫院工作的一個重要組成部分，在醫院的工作中發揮了重要的作用。對于醫院本身的醫學教育、科研管理等都有很重要的作用。隨著醫學的體制慢慢的改革，并且信息技術不斷的進步，檔案管理的信息化也成為了大勢所趨。逐漸的向著科學化和規范化的方向發展。但是，檔案管理的信息化管理本身的過程中也出現了很多的問題。這就導致了醫院的檔案管理信息化水平和效率都不高。對于如何提高檔案管理信息化管理以及信息化進程，促進電子病歷的規范化就成為了當前醫院檔案管理需要面對的一個問題。

一、醫院檔案信息化環境下檔案管理工作人員的素質要求

（一）要有一定的專業基礎。在當前信息化的管理環境下，檔案的管理不僅僅是從工作的方式上有別于傳統的管理手段，在管理的思維上也是需要進行改進的。這主要體現在，在結合傳統的醫院檔案管理理論標準基礎上，通過信息化的管理手段和技術，提高醫院的檔案管理水平。隨著信息基礎的不斷發展，信息的更新速度也在不斷的加快，對于醫院本身來講，立足于傳統管理方式的檔案管理工作已經不能夠適合現代化的管理要求，這就需要我們立足于傳統的管理方式與現代化的管理手段相結合。所以，相關的檔案管理人員不僅僅需要有一定的檔案管理經驗，還需要有相對完善的醫學方面知識，這對于檔案的管理工作者來講是必備的條件。

（二）扎實的信息技術知識。在信息化的環境下，醫院的檔案管理工作本身是需要相關的管理人員具備比較強的專業素質。這樣的專業素質首先就是要求檔案的管理人員具備一定的醫學方面專業基礎知識，同時，隨著現代化的管理手段不斷的被引入，醫院的檔案管理人員對于計算機的操作以及相關知識也需要不斷完善，在計算機的工作環境下，不管是在醫院本身檔案的分類、管理方面還是在信息的收集和提供方面，都是要在計算機的基礎上進行操作。網絡在這樣的背景下發揮了重要的作用。醫院的檔案管理人員不僅僅要掌握計算機的很多基礎知識，還要具備比較強的計算機操作能力。所以，在醫院的檔案管理過程中，相關的管理人員就必須要具備一定的新觀念和創新意識，在比較復雜的信息面前要通過不斷的思考，勇敢的進行創新。這將有利于現有的資源進行加工和整合，實現信息化管理手段下的最大價值。

二、信息化環境下的醫院檔案管理策略

（一）改革管理體制，激發檔案管理人員的工作積極性。對于檔案的管理工作來講，傳統的檔案管理工作本身不能夠適應現代化的檔案管理信息化要求。所以，在信息化的背景下，檔案的管理工作就是要從制度的層面入手，以制度的創新帶動檔案管理工作本身的創新，從醫院的角度來考慮，檔案的管理工作本身是隨著人事制度的改革而進行的。要不斷的適應在信息化背景下的知識經濟時代要求。改革傳統的醫院檔案管理規定和體制，其最關鍵的就是要對人事管理制度進行改革。傳統的醫院檔案管理中，人事制度僅僅重視物質的獎勵等靜態的激勵制度，實際的效果卻不是很好。所以，我們要營造出比較好的外部環境和外部環境，尋找比較有效的精神刺激，以此帶動人事管理工作的效果。醫院的檔案管理制度要充分的體現出以人為本的思想來，滿足人的最基本要求，實現人的價值，追求人的發展，體系出人文的關懷。

（二）創新管理手段，促進醫院檔案管理的信息化管理。現階段，通過應用新的基礎，實現醫院信息管理的智能化要求。傳統的檢索系統本身只是通過一定的檢索工具來實現檢索所需求的信息。計算機的檢索本身要比手工的檢索更加的靈活和快速，所能夠滿足的功能也是比較多的。但是由于其檢索的途徑和方法有比較多的限制。這就為很多的工作帶來了極大的不便。醫院的檔案管理工作本身作為醫院的發展歷史、成果等的方面一個重要的記載載體，已經成為了醫院的事業發展過程中一個重要的環節，其有效的推動了醫院的醫療制度改革和創新。隨著現代化的技術以及信息技術不斷的發展，在醫院檔案管理中的應用已經相對比較廣泛。并且隨著時間的發展，醫院的檔案數量也呈現出了幾何數量的增長，在網絡上的共享技術也支持了網絡遠程的資源共享。所以，我們結合了醫院的實際情況，要針對醫生、護士等的查閱要求和查閱習慣等，創新管理的手段，通過現代化技術的應用，實現基于各種習慣的檢索，基于內容分析的多方面檢索技術，可以有效的滿足客戶的要求。

（三）創新服務方式，提高服務的質量。服務的方式決定了被接受的程度，而服務的質量將是服務最終目的所在。所以，對于醫院的檔案管理工作本身來講，實現服務方式的創新將是能夠實現推動醫院服務質量發展的重要舉措。由于醫院的檔案管理工作本身的管理內容就是實現檔案的查詢和使用。在現代的網絡環境下，以信息基礎作為支撐的信息交互方式已經成為了實現信息查詢和交換的主要方式。這就使得我們能夠通過醫院檔案資源的有效整合，實現有序的查詢，所以，在醫院內部來講，就要求能夠通過檔案本身的特點，結合使用者的服務要求，創新使用方式，同時也就為了推動醫院本身檔案化管理的信息化發展提供了重要的內容。

三、結語

隨著信息化技術的發展，醫院的檔案管理工作效率和評價已經不是單純的從收藏量以規模的角度出發，而是如何實現有效的信息處理加工以及信息的共享來判斷。這就為我們提出了一個比較嚴峻課題，那就是如何利用現代化技術，開發信息化資源，這也成為了醫院的檔案管理發展的一個方向。所以，通過積極的探討信息化在醫院檔案管理中的應用，推動醫院檔案管理的發展，提高醫院檔案管理工作的水平，是十分必要的。

參考文獻

[1] 胡果新.淺談縣級醫院檔案管理信息化建設[J].中國城市經濟，2011（12）.

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【關鍵詞】 電子病歷檔案；管理工作

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.679 文章編號：1004-7484（2013）-09-5344-02

電子病歷又稱為計算機化的病案系統，它是用電子設備保存、傳輸、重現、管理數字化病歷資料，用于替代手寫的紙質病歷，電子病歷的內容包含了紙質病歷的所有信息[1]。醫院開展電子病歷檔案管理，可以大大提高醫院的工作效率和病歷信息管理水平。當前，我國電子病歷的推廣和運用仍處于起步階段，發展還不完善，在實際應用中存在一些問題，如何解決這些問題，做好電子病歷檔案管理工作，是值得醫療機構工作者深思的問題。

1 存在的問題

我國醫療機構電子病歷檔案管理中存在的問題主要有以下幾方面：

1.1 電子病歷的真實性與安全性得不到保障。

1.2 電子病歷缺乏相應的法律效力，在醫療糾紛中往往不能成為有效依據，其法律價值得不到體現。

1.3 我國電子病歷發展還不成熟，缺乏統一的規范標準，不同地域的醫療機構的電子病歷系統格式也不一樣，難以實現不同區域的病例檔案的共享[2]。

1.4 電子病歷大量采用復制、粘貼形式，病歷檔案雷同現象嚴重。

2 完善電子病歷檔案管理的措施

2.1 加強電子病歷檔案管理的培訓 醫療機構應當加強對醫務工作者與檔案管理人員的培訓，提高其電子病歷檔案的管理水平。在對醫務工作者進行培訓時，不僅要對其專業素質做培訓，同時還應當對其職業道德水平、計算機技能及網絡知識進行培訓。職業道德培訓的目的在于培養醫務工作者高尚的職業道德，使其更好地尊重患者的人格與尊嚴，在工作中注意維護患者隱私。計算機技能培訓的目的在于提高醫務人員的計算機操作水平，提高電子病歷的質量，實現醫院的現代化信息管理。醫務人員應當提高法律意識，認真貫徹和執行檔案管理法、電子病歷基本規范、電子簽名法等，自覺維護電子病歷檔案的嚴肅性和真實性。

2.2 保障電子病歷的法律地位 在計算機系統上，電子病歷可被多次訪問和即時修改，因此其缺乏權威的認證保證，這一點使電子病歷的原始性和真實性常常遭到患方的質疑[3]。針對這個問題，可采取以下措施來增強電子病歷的法律效力：在保證電子病歷信息準確的情況下，及時將病歷打印出來；打印出來的電子病歷都應有病歷制作者、各級醫務人員、患者或家屬共同簽名，同時，將病歷歸檔保存。這樣，電子病歷就具有了相應的法律效力，可在醫療糾紛中發揮其法律效益。

2.3 統一電子病歷的標準 由于目前我國在推廣和運用電子病歷的過程中，缺乏統一的規范和標準，常常使數據在傳輸和共享過程中出現各種障礙。這就要求國家盡快推出統一的電子病歷標準，只有按照統一的標準執行，才能確保電子病歷系統有序運行，減少信息建設過程中的浪費。在制定統一的電子病歷時，應當由國家相關部門來指導。電子病歷檔案與一般檔案不同，其不僅要遵循一般檔案管理規范的要求，還要符合醫療衛生領域的法律條文，如《醫療事故處理條例》等[4]。因此，電子病歷統一標準的制定非常重要，須由國家最高衛生主管部門指導制定并推廣。

2.4 保障電子病歷檔案的安全性和真實性 電子病歷檔案主要包括兩方面的內容：醫院的醫療信息、患者的健康醫療資料。電子病歷可以實現網絡傳輸與網絡共享，為了保證病歷檔案在傳輸過程中的有效性和真實性，在電子病歷檔案的推廣過程中，應確保信息安全和內容真實，同時，還要考慮到當事人的權益。信息安全工作包含以下四個方面：①身份證明問題。運用先進的電子簽署技術、數字證書技術、權限控制技術、加密技術等進行身份證明，確保醫師簽名的合法性和有效性，明確醫師瀏覽病歷和新增病歷的權限。另外，電子病歷檔案的使用也要通過身份驗證后，才能提供調檔借閱服務。②管理問題。規范電子病歷檔案的收集工作，從根本上確保數據資料的原始性和真實性；醫療機構應當制定嚴格的電子病歷檔案管理制度，防止信息資料被偽造、篡改、竊取或破壞。③檔案保密問題。應認識到任何病歷資料都是患者的隱私，要充分保障患者的權益，不得泄露、透漏或出賣患者的病歷資料。④機械故障的問題。由于計算機存在的系統問題，往往導致數據資料錯亂或丟失的情況，因此，仍需采取異地備份措施。目前一些醫院采取的備份措施為電子病歷檔案和紙質檔案一起保存，并且電子病歷已實現區域的醫療數據中心與醫療機構兩級平臺的保存[5]。等條件成熟后，紙質檔案可由電子病歷檔案完全替代，實現真正意義的檔案數字化。

2.5 加強電子病歷的質量監督 建立完善的電子病歷質量標準，醫務人員應當嚴格按照質量標準填寫患者入院記錄、病情記錄、患者手術情況等；此外，還要加強對電子病歷的綜合管理，防止出現雷同的病歷檔案，從病歷管理、操作方法等方面入手，將質量監督貫穿于電子病歷的工作流程。

2.6 制定保管期限及儲存介質 電子病歷是醫療結構的新型產物，目前我國對電子病歷檔案的保管期限、儲存介質等還沒有明確的規定。從理論上來講，電子病歷檔案能夠實現永久保存，但在實際的檔案管理工作中，永久保存檔案既不現實也不必要。病歷資料集中存儲于電子病歷的信息交換平臺，應當對電子病歷資料做定期檢查，按時更新和升級系統，確保檔案安全。同時，要對病歷檔案進行易地備份。國家有關部門應盡快明確電子病歷檔案的保管期限和儲存介質，便于統一規范檔案的保管工作。

3 結束語

電子病歷檔案管理體系是醫院實行信息化建設的重要組成部分。當前，構建完善的電子病歷檔案管理體系需要更齊全的人員配置，更專業的服務技能。因此調整檔案管理措施，優化醫院的人力、財力、物力等資源的配置，加強醫務人員和檔案管理工作者的培訓顯得尤為重要。只有不斷完善電子病歷檔案管理工作，才能實現醫院的信息化建設。

參考文獻

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[關鍵詞]病歷檔案；信息化管理；開發利用

一、病歷檔案的含義

病歷檔案簡稱病案、病歷、病志，是指醫務人員對患者進行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療過

程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療衛生科技檔案。它不僅是病人就醫期間身體狀況和心理情況的真實反映，而且還是醫療機構臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。病歷檔案分為門診病歷檔案和住院病歷檔案。門診病歷相對比較簡單，一般由病人自行保管。而通常所講的病歷檔案，是指住院病歷檔案。本文所指的就是通常意義的病歷檔案。

二、病歷檔案的特征

（一）獨特性。病歷檔案是以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數據及圖像材料為一個立卷單位。病歷檔案的直接責任者為醫務工作者。它是由若干個參與診斷、治療、護理的醫務人員產生的，包括病歷的記錄、填制、分析、診斷、拍片化驗、特殊檢查、醫囑、治療和護理等。除此之外的任何單位或個人都無法成為病歷檔案的責任者。病歷檔案的獨特性是區別于其他科技檔案的一個基本特性。

（二）完整性。病歷檔案中包含有：病歷首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄、手術及手術護理記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄或死亡記錄）、病程記錄含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等多種內容。它全面地、完整地、真實地記錄了病人在當次發病入院到出院的整個診療過程中所形成的全部文字、數據、圖像和動態，是疾病診治全過程的真實反映。

（三）速增性。病歷檔案產生和形成的速度快、數量大。

三、病歷檔案的開發利用

病歷檔案是醫院所有檔案中利用率最高、利用者最廣、利用價值最高的檔案，因而開發利用病歷檔案充分發揮其作用十分重要。病歷檔案的開發利用主要體現在以下方面：

（一）為醫療機構服務

1、開發利用病歷檔案，為提高醫院管理水平提供必要條件。病歷檔案是醫院醫療業務統計的重要原始資料之一，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據#。因此它是醫院管理中的重要信息資源，是醫院和上級領導掌握醫院情況，指導工作的必要條件。

2、病歷檔案是醫院提高醫療質量和技術水平的重要資料。病歷檔案科學地、完整地和準確地反映了醫療、護理工作中的質量，不僅是醫療質量最集中的體現，而且還是確立疾病診斷和擬定治療方案的必不可少的依據，尤其對再次入院病人的診治，更要參考以往的病歷檔案。它既可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料，又是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫療質量和技術水平，評價醫療業務能力、發展醫療衛生事業起到極其重要的作用。

在醫院等級評審中，對專科技術水平的認定、新技術的開展、新項目的引進、三級查房、疑難病例討論、死亡病例討論、手術病例討論等各項醫療規章制度的落實以及對新入院病人三日確診率、診斷符合率、治愈率、好轉率、搶救成功率等各項醫療質量指標的衡量，都是以病歷檔案記載為依據的。

3、病歷檔案是開展醫學研究的寶貴資料。由于病歷檔案具有完整性等特性，通過對病歷檔案的總結、對比等綜合分析，可以使醫務人員進一步認識疾病的發生、發展、演變規律，從而提高診斷水平；同時，在治療過程中還往往可以發現某些特殊的規律，從而提示醫務人員及時修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫學研究提供可靠依據，推動醫學的發展。

4、病歷檔案為臨床教學提供了生動的示范教材。在臨床教學期間，需要利用大量的病歷檔案作教材，通過各種形式的病例討論（如疑難病例、術前病例、死亡病例討論等），使學生們理論聯系實際，提高感性認識，鞏固理論知識。特別是對典型病例或罕見病例的討論，更讓實習生終生難忘，受益匪淺。一份科學的、完整的病歷檔案往往起著教科書所無法替代的作用。

（二）為社會服務

1、病歷檔案為解決醫療糾紛及為各級司法機構提供真實有效的憑證。隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法律意識和自我保護意識日益增強，利用病歷檔案解決醫療糾紛越來越多。病歷檔案的特性，使它成為保護病人、醫生和醫院利益的原始材料。病歷檔案還是進行醫學鑒定的依據。同時，它也是處理各類肇事、事故的重要文件，司法機構往往是根據病歷檔案的原始記錄來處理或判明責任。

2、病歷檔案為保險公司理賠提供重要依據。隨著人們思想觀念的改變和醫療制度改革的深化，大病保險和其他商業性的疾病保險進入許多家庭。病歷檔案的特性，能為保險公司提供所需的真實信息，使它成為保險公司理賠的可靠依據。據不完全統計，深圳市自費病人中約有半數參加了大病保險或其他商業性的醫療保險。這類病人出院后，必須向保險公司提供住院號，由保險公司到醫院核對病歷檔案，確定理賠范圍。為保險公司提供被保險人的病歷檔案，已成為病歷檔案開發利用中的重要一項。

3、病歷檔案為滿足病人享有知情權的需要。病歷檔案在以前是封閉利用的，對病人不開放。近年來人們越來越注重自身的知情權，而病歷檔案的特性又能夠滿足病人對自己病情的了解。新《醫療事故處理條例》第十條明確規定“：患者有權復印其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料”。

病歷檔案的利用范圍不斷擴大，利用率不斷提高，這也要求各級各類醫院必須改變傳統的病歷檔案的管理方法，實行病歷檔案現代化。比如，目前病歷檔案的形成是由醫務人員直接書寫來完成的。需要書寫、填制的各種單據有二十多種，醫務人員處理完病人后，還要疲于完成病歷的書寫，既煩瑣，又耗時。要改變目前這種狀況，勢必要實行病歷檔案現代化，建立電子病歷檔案。近幾年我國部分醫院已實施了電子病歷檔案。它便捷、快速、準確、完整，還可資源共享，不但可以提高工作效率、提高病歷檔案的質量，而且還可以提高信息資源利用率。筆者認為，隨著醫學科學技術的迅猛發展，醫院的各種信息量的大量增加，更需要建立電子病歷檔案。在實行病歷檔案現代化管理中，對以往形成的傳統的病歷檔案，可利用縮微和計算機技術，進行數字化處理并用光盤存儲，然后銷毀原件，這樣可大大減少庫存，從而減輕醫院的負擔。

參考文獻：

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病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動，包括：文字、圖像、圖表、影像、輔助檢查，診斷、治療、護理等。它是醫護人員記錄病人診斷，治療，護理過程的最有效和最直接的信息載體。能夠使醫護人員對病人實施有效的治療，進行護理質量評價，展開科研教學活動；能夠為學者提供醫學研究的第一手資料；為社會醫療事業的發展提供重要的信息資源和科學的決策依據；在涉及到醫療糾紛問題時,是醫患雙方維護各自合法權益不可缺少的重要法律證據。

病歷檔案管理現狀

隨著我國現代醫學的發展和醫療技術水平的不斷提高，病案存在的價值逐漸被人們重視和認可，并越來越體現在醫療事業發展中的各個方面。但由于病歷檔案本身不直接產生經濟效益，所以許多醫院領導對病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問題。

一、檔案意識薄弱，管理制度不健全。由于醫院的工作重心是醫療，醫院管理的重點是如何提高醫療技術水平，改善醫院環境條件，為病人提供服務。所以，對病歷檔案的管理制度不健全。

二、醫務人員思想認識不足。由于醫務人員對醫院病歷檔案意識的欠缺，不按照病歷書寫規范所要求的內容去完善整過病歷。最常見的是診斷不規范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫院病歷檔案材料混亂，不完善，不規范等問題。

三、法律意識淡薄。《醫療事故處理條例》頒布和實施后，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了新的、更高的要求，職責更明確。而工作中有少數醫護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護，證據意識差，該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不按規章制度辦，造成糾紛不能舉證，結果官司屢戰屢敗。

四、病歷檔案質量不高，使用價值不大。醫護人員對病歷的書寫草率行事、字跡潦草、記流水賬、診斷依據缺乏，四個不合理特別突出，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，記錄不及時、不完整，不詢問病史，不深入了解病人，不按病歷書寫規范進行，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

五、病歷材料收集不及時規范。由于各種原因，臨床醫師不按照規定的時間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規范，直接給統計管理工作造成了諸多不便。即：統計報表上報不及時，準確率下降。

六、從檔案人員的業務水平看，檔案人員的管理知識亟待更新，管理素質有待提高，醫院在人才培訓中應納入計劃，對管理人員進行系統培訓。

七、醫院檔案事業經費投入不足。檔案用房狹小，設備陳舊，管理技術落后，制約了醫院病歷檔案事業的發展。缺乏信息化管理系統，病歷檔案資源的開發利用困難重重，在裝訂、儲存、檢索上操作繁瑣，工作量大，效率低。

病案管理的對策分析

一、加強領導，建立組織

醫院要成立以醫務科、護理部、病歷檔案室負責人組成的醫院病歷檔案管理委員會，對醫院的病歷檔案工作實行全程管理。并結合各自醫院的實際情況，制訂相應的病歷書寫規范；制定各項規章制度，明確工作職責，使病歷檔案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，嚴格執行

進一步完善各項規章制度和管理措施，制訂病歷借閱制度，加大監督管理力度，嚴格執行各項規定。

三、確定質量目標，加強病歷檔案質量的管理

病歷檔案質量是體現醫療質量的一個重要組成部分，必須加強病歷質量管理。首先，制訂質量管理方案，建立質量管理小組制定制度、工作流程，實施全面質量管理控制。其次，加強對醫護人員質量教育，強化病歷檔案質量意識，進行病歷檔案書寫規范化培訓，使其提高書寫水平。最后，對病歷檔案管理人員要加強自身學習，提高病歷檔案管理水平。

四、實施電子病歷，用計算機管理電子病歷檔案

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一、病歷檔案管理的現狀

（一）病歷檔案書寫質量差

病歷的書寫一般是住院醫師或實習醫師，書寫水平參差不齊，特別是機打病歷，為了提供病歷書寫效率，利用復制、粘貼的功能帶來一些錯誤。由于存在一些不利因素，如果上級醫師監管不力，病歷檔案信息容易造成不完整、不真實等，降低了病案信息的質量。

（二）病歷檔案信息重視度不統一

我們醫院存在一種現象，高職稱的醫師比低職稱的醫師重視病案信息質量，有科研任務的醫師比沒有科研任務的醫師更重視病案信息，負責病歷質量書寫的醫師重視病案信息質量，臨床醫師工作忙、負擔重無暇顧及病案信息的質量，質量管理人員又不直接書寫病歷，這種現象不利于病歷檔案信息質量的提高。

（三）病歷檔案管理的特殊性

病歷檔案與其他檔案相比的特殊性有以下幾點：1.病歷檔案增加的數量快，保存的年限很長。2.在形成病歷檔案的過程中參與人多，3.病歷檔案能反映出一個醫院的技術水平，4.病歷檔案的利用率高，5.保管方法和借閱環境不嚴密，5.醫院發生醫患糾紛，病案是重要的證據，稍有不慎，就可能承擔法律責任[2]。

（四）病案室存在的問題

病案管理工作人員年齡偏大，病案專業人員缺乏。與醫院其他專業人員相比地位低、待遇低。

二、提高病歷檔案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性標準

病案信息完整性，包括住院病案首頁、病人入院記錄、手術麻醉記錄、病人出院記錄、護理記錄、科主任及醫師簽字等。

（二）建立病案質量信息管理流程

昌平區婦幼保健院病案信息量大，涉及部門多，從病歷書寫開始，建立一個環環相扣的管理機制，有效診療方案和標準化的病歷質量管理流程。醫務人員進行崗位培訓，掌握病歷檔案信息完整性標準。

流程：1、住院醫師按照病歷信息完整性標準書寫病歷，2、上級醫師將出科前的病歷進行質量檢查，3、科室質控員進行病歷信息質量審核，4、病歷進入病案室進行逐一信息登記，同時配有計算機數據庫管理系統的登記。5、計算機收集病歷信息后，分別按照科室進行病歷信息統計（包括：首頁信息的完整、手術記錄信息的完整、手術記錄的規范、病歷的缺陷）等，6、統計結果報送醫務科，質控員將病歷信息統計結果與相關科室績效考核掛鉤。7、質控員將病歷信息質量及時反饋相關科室，推動病歷檔案信息質量的改進，這樣就形成一個有效的閉式管理環。（圖1）

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（三）加強教育培訓履行崗位職責

1.依法形成病案醫務人員必須做到病歷記錄的及時、真實和完整；病案記錄要具有合法性、可使用性；病案的形成必須依照《病歷書寫基本規范》完成，要符合法律依據和法律效力；醫院的質控部門要注重基礎質量、環節質量和終末質量管理。出院歸檔病案24小時交病案室，核對收取病案。每份病歷每延遲一天扣10分。對病案質量也有明確規定，每份病案90分為合格，不合格的病案在實際扣分基礎上加扣20分。

2.醫務人員和病案管理人員都應該知道，病歷檔案的重要性及在醫院管理中的地位。信息科組織醫護人員培訓，講解病案的法律意識，將病案法律證據意識根植于醫護人員腦中，保證形成的病歷檔案能夠責任到位，記錄及時、完整、準確。2013年昌平區婦幼保健院醫務科組織病歷書寫展覽，評出優秀的病歷檔案10篇。根據病案管理工作流程，制定了病案管理人員崗位職責。如：病案工作人員兩天收回一次出院病案，錯收、漏收一份扣2分，如果丟失一份病案扣當月獎金，并承擔病案丟失的責任。有違規借閱一份病案的扣5分，并承擔此責任。病案室質控員每月向醫務科匯報過期不歸檔的病歷名單，并按醫院規定一份病案扣科室2分。病案復印必須嚴格執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》，復印病歷的申請人必須認真審核，醫務科的批準后方可復印，病案復印后做一個標記，防止病案復印后出現字的該動。違規復印病案扣10分，并承擔責任。

三、醫院病案信息的應用

1.病案信息是醫療質量的依據病案信息是醫院醫療質量管理與持續改進的主要核查依據。通過對病案內容的檢查，發現問題、查找根源、改進方法、提高病案內在質量，保證醫療安全，防止和減少醫療糾紛的發生。

2.病歷檔案為我院的管理、科教、科研提供了大量信息資源。如：醫院二甲復審、醫保、物價檢查、輸血搶救；醫務人員晉升職稱，撰寫論文等。2013年我院科教科與安貞醫院共同合作的課題“北京市先天性心臟病篩查、治療和監測網絡的建立及應用”，科教科借閱2000份病案。利用病歷檔案統計腹腔鏡手術例數、臨床路徑信息、病案信息上報等

3.病歷檔案信息信息為領導決策提供依據根據病案信息，醫院領導能及時掌握醫院的運行情況，進行適當的調整。

4.病歷檔案信息是醫務人員年終考核的依據病歷檔案記錄著醫師的工作量，也記錄了醫師的病案質量，如：治愈、診療、院內感染等。利用病歷檔案信息，醫院績效考核指標更加標準。

5.病案信息在合理用藥的應用通過病案信息檢索、查核醫療項目實施及其產生的醫療費用，從藥物療效和醫療成本方面進行綜合評價，指導臨床醫師合理用藥，降低病人醫療費用，提高醫院醫療服務水平[3]。

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摘 要：由于病例檔案管理在檔案管理工作中扮演著重要的角色，對病理檔案的實施有著積極意義，同時也作為醫生采取科學手段治療患者的參考依據。然而，我國諸多醫院有諸多病例檔案在實施管理工作中依然會存在一些不足之處，諸多檔案沒有發揮出自身的作用，不能為醫生參考帶來便捷，還有一些病例是錯誤的，致使醫生容易發生錯誤的診斷，對患者最佳治療時間帶來了不利影響。基于此，本文主要從以下幾個方面進行分析，提出合理化建議，提供給相關人士，供以借鑒。

關鍵詞：醫院；檔案管理；病歷；醫療質量

病歷不僅僅作為醫院檔案建設的主要內容，病歷可以呈現出病人患有疾病的基本情況，及其諸多對醫療有用的材料。隨著我國經濟水平的日益發展下，數字化的不斷發展下，電子化病歷得到了蓬勃的發展，電子化病歷可以及時的查找到患者的資料，然而也存在著一些不足之處，怎樣處理好這些問題，是當前相關人員值得深思的問題。

1 醫院病歷檔案信息化管理中存在問題

1.1 電子的檔案的安全性不高

由于存在的安全隱患通常是電子檔案存在的主要問題，而電子病歷會保存患者很多的信息內容，特別是某些難以啟齒的疾病，這樣使這些患者不愿意他人知悉。因此，醫院對電子化病歷所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往會竊取這些病歷檔案，用來銷售給私銷藥物的一些商販。這樣就會形成一個“黑色交易鏈”，促使醫院檔案是否具有安全性提出了越來越多的要求。與此同時大部分醫院檔案系統在登記的過程中沒有較高的門檻，文件不經過加密，這樣就致使病歷檔案所具有的安全性不能得到保障。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫院的檔案管理一般不是由專業人員管理的，所采用的系統也是通用的系統，文件缺失加密的能夠，同時硬件設備也是一個重要的問題，硬件上包括服務器、計算機、網線等。在醫院采購這些終端設備時，容易高價買到了便宜貨。軟件的硬件的問題為醫院系統帶來的兩個難題一種是抵御入侵和病毒的能力^差，另一方是因為系統存在漏洞，容易造成系統崩潰，終端電腦死機等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫院一方單面編寫，單方面使用的文件，但是其內容確實記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權和知情權。所以醫院應該征得病人的同意，但是很多醫院忽視了這一問題，導致醫患問題發生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質，而是為了病人的健康所設立的，所以病歷的性質難以說明。

1.4 病歷檔案不統一

病歷檔案不統一的問題其影響主要在病人轉院之后，兩所醫院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫院中出傳遞。但是我國的有關監管部門沒有要求所以醫院必須采用一種檔案管理系統，這就造成了各個醫院在檔案管理上各自為戰，這樣的現象不利于醫院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個統一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠專業，或者特殊標號

病歷檔案的使用時和編寫者一般由主治醫生或者護士長編寫，他們對計算機操作技術需要加強。另一方面對于一些比較復雜的醫學名詞，如果規范書寫，需要浪費大量的時間，所以醫生為了保證為病人的治療時間，在在病理上用一些特殊的標號表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫院難以看懂，病歷如同天書，無法解讀。所以這就造成了一個很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫的的速度，另一方面又要保證病歷的規范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫院病歷檔案信息化管理的措施

因為我國病歷檔案在建立信息化的時候起步較晚一些，這樣就和一些發達國家存在一定的差異性。病歷檔案信息化在實際建設的時候具有一定的繁瑣行，因此醫院應當依據實際情況做好相應的優化，從而為促進醫院可以得到健康的發展而提供保障。

2.1 正確處理紙質檔案與電子檔案管理的關系

目前，大部分醫院的病歷檔案依然還有這紙質和電子管理一起的現象，這樣就要求相關管理人員需要對其做好統一的管理，并不斷對紙質檔案技術的研究上，對其信息化管理不斷優化，為二者可以在一起使用提供保障，確保醫院病歷檔案信息可以達到完整的效果，建立完善的檔案管理機制，科學確保醫患雙方的基本權益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養

由于檔案信息是集于數字化、文檔的基礎上建立的，這樣就要加大培養人員的力度，諸多國家的相關實踐可以看出，對電子文件的“單套制”要求慢慢成為了一件“剛性要求”。還有一些國外發達地區已經慢慢促使電子文件達到“單套制”的管理效果，對我國來說是重中之重的事情。只有培養出更多的復合型人才，才能夠符合醫院信息化建設的要求。

2.3 完善醫院信息化設施建設

重點抓數據庫建設，數據庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網絡的核心，網絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業人員的安全保密意識和安全防范技能。

2.4 建立醫院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環節，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰略管理的層面，統一制度、統一規范、統一要求、實現電子公文處理程序化、標準化、制度化。

2.5 加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發利用

當醫院在發展的形勢下，需要應用已有的優勢，最大程度發揮出自身的價值，并把病歷檔案使用到實際工作中，為醫院各個方面的工作效率帶來益處，將醫院的綜合實力加以提升。與此同時，醫院還需要對病歷檔案加大開發力度，真正意義上發揮出檔案最大的價值，促使可以為醫患雙方帶來更多的益處。

結束語

通過以上內容的論述，可以總結一下幾點結論：（1）電子病歷沒有較高的安全性；（2）某些檔案設備在實際管理的時候依然存在較多不足之處；（3）病歷的法律還沒有明確自身地位，雖然對醫療帶來益處，但是卻侵犯了患者的權利；（4）不同醫院之間沒有形成統一的檔案，對信息交流帶來不便。依據上述問題，醫院應當加快立法的腳步，并成立相應的檔案管理部門，一些部門還積極鼓勵醫院使用統一的標準。不斷研究出一種可以快速書寫病歷的手段，優化病歷管理，從而促使病歷可以為患者帶來益處，早日康復。

參考文獻

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關鍵詞：醫院；病人檔案管理；問題；解決辦法

一、引言

當前的醫院基本上都擁有自己的較為完善的管理系統，但是病人檔案管理機制卻還不是很成熟。關鍵的兩點原因就是相關的管理人員和醫護人員的重視程度不是很高以及檔案管理的信息開發程度不是很高。從實際情況來講，醫院病人檔案管理對于醫院的管理和研究具有極其重要的作用。做好病人檔案管理不僅可以為相關的病人提供至關重要的病例信息同時也可以為醫院相關的研究做出重要的資料參考。所以，下文將針對醫院當前的病人檔案管理問題做出具體的分析并提出相關的解決辦法。

二、當前醫院病人檔案管理中的問題分析

1.管理意識的淡薄

根據目前的具體情況來看，我國的大部分醫院還沒有針對病人檔案管理制定出具體的管理措施和方案。其中，最主要的因素就是相關的管理人員和醫護人員的管理意識的淡薄。病人檔案管理意識的淡薄導致的管理活動的缺乏從而使得病人的信息利用率不是很高最終也無法建立起較為詳細的病人檔案信息。當前的醫院病人檔案管理意識淡薄一方面的原因來源于我國一直對病人相關的信息沒有建立起相關的管理機制，另一方面來源于我國當前的大部分醫院的相關醫學研究活動還不是很繁榮導致的對病人檔案信息不是很重視的現狀。由于醫院沒有提高自身對病人的職責以及對病人信息的利用程度不高導致的病人檔案管理意識淡薄也是比較常見和正常的現象。

2.管理人員專業素質低下

當前的醫院由于對病人檔案管理活動還不是很重視導致配備的相關管理人員的專業素質也比較低下。首先是管理人員由于管理意識薄弱導致的病人檔案管理活動無法正常高效地進行，另一方面就是在管理的過程中由于自身對病人檔案管理方面的專業知識的缺乏導致管理過程中出現大量的不規范的動作。醫院的病人檔案管理人員的相關培訓活動也是極其缺乏的導致其素質跟不上當前的管理人員的素質要求。目前的實際情況是：病人檔案管理人員的相關知識僅僅來源于自身的其他知識和經驗并沒有得到專業的訓練，由于訓練的缺乏導致其素質無法達到跟隨時展的腳步。病人檔案管理人員在管理過程中的責任心也因為醫院本身對該活動重視程度的不夠而出現松散懈怠的管理態度。病人檔案管理工作由于沒有得到醫院相關監督管理部門的時時監管導致管理工作質量低下的問題也是當前病人檔案管理活動中較為常見的問題。

三、病人檔案管理中的解決辦法

1.提升醫院管理層對病人檔案管理的重視程度

要解決病人檔案管理就需要提高相關的管理部門對病人管理工作的重視程度，只有病人檔案工作得到相關部門的重視以后才可以使得這項活動在運行的過程中擁有相關的資源來實施具體的工作。所以，國家需要在醫院相關管理中制定出相關的病人檔案管理條例強調醫院要及時對當前的病人檔案實施有效的管理。在設立病人檔案管理部門以后還要將部門的正常運營活動納入到跟其他部門同等地位的監督和管理之中。所以，要從根本上解決醫院病人檔案管理的問題就需要提高相關的管理部門對病人檔案管理工作的重視程度。

2.提高醫院醫學研究的力度

當前醫院病人檔案管理力度低的一個方面的原因在于醫院對病人的信息沒有利用的必要。所以，如果醫院對病人的信息需要或者是需要將信息加以利用就可以使得病人檔案管理工作得到更近一步的重視。病人檔案管理的信息可以為廣大的醫學研究提供堅實的基礎和研究材料，醫院提高醫學研究力度也有利于醫院在未來的發展中更加持續和長久，同時也為具體的醫學研究做出自身的一份貢獻。所以，國家以及醫院的高層管理人員需要積極關注醫院的醫學研究進展并鼓勵相關的醫學專家積極利用醫院當前的病人檔案信息實施相關的研究工作。一旦醫院對病人的信息有了利用的需求之后就會自動加強醫院對病人檔案管理的重視程度。

3.相關管理人員的素質培養

對待病人檔案管理工作人員的態度要像對待其他員工一樣。這里的平等指的是不僅對員工的工作態度的要求還要體現在對員工的培訓機會的提供上。要及時將相關的員工送到具體的機構進行及時的學習和培訓以便相關的工作人員可以及時掌握當前的病人檔案管理工作的具體要求以及當今時代對病人檔案的具體要求。在相關的工作人員得到專業的訓練以后不僅可以提高工作人員在實際工作過程中的工作效率還可以有效實現病人檔案在實際環境中的利用程度。

四、結束語

本文從病人檔案管理中的問題出發探討具體的解決辦法。本文認為可以從提升醫院管理層對病人檔案管理的重視程度、提高醫院醫學研究的力度和相關管理人員的素質培養方面解決病人檔案工作不善的問題。

參考文獻：