闌尾炎微創手術后護理范文

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篇1

[關鍵詞] 闌尾炎；腹腔鏡；護理

[中圖分類號] R574.61[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）05（a）-014-02

Comparative observation and nursing between minimally invasive and traditional appendectomy

SHEN Lixia

(Maternal and Child Health Hospital of Linyi City, Shandong Province, Linyi 276000, China)

[Abstract] Objective: To compare the observation and nursing of appendicitis after operated on in different surgical ways. Methods: 165 cases of patients with appendicitis were selected and divided into two groups: laparoscopic appendectomy group (minimally invasive group), 87 cases; and traditional appendectomy group (traditional group), 78 cases. Control study methods and digital assessment tools were applied to compare 165 patients' situation and nursing after operation. Results: The degree of surgical incision pain, gastrointestinal function recovery time, postoperative complications and the days of hospital stay of two groups showed significant differences (P0.05). Conclusion: Patients in minimally invasive group have little pain, rapid recovery after operation, fewer complications and beautiful abdominal wall compared with traditional group. Their nursing is relatively simple, and could save labor, so it is much better than traditional group.

[Key words] Appendicitis; Laparoscope; Nursing

我院2006年2月～2008年3月共收治闌尾炎患者165例，其中,腹腔鏡下闌尾切除術（laparocopic appendectomy, LA）組（微創組）87例，采用傳統闌尾切除術（傳統組）78例，對兩種手術方法進行比較，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年2月～2008年3月共收治闌尾炎患者165例，男102例，女63例，年齡4～75歲，平均16.8歲。急性單純性闌尾炎50例，急性化膿性闌尾炎72例，急性壞疽性闌尾炎30例，慢性闌尾炎13例。其中，合并膽囊炎并膽結石2例，合并腹股溝斜疝1例，合并卵巢囊腫蒂扭轉1例，合并子宮內膜異位癥1例，有合并癥者均采用腹腔鏡聯合手術。所有病例均經病理證實為闌尾炎。微創組闌尾炎分類：急性單純性闌尾炎35例，急性化膿性闌尾炎32例，急性壞疽性闌尾炎12例，慢性闌尾炎8例；傳統組闌尾炎分類：急性單純性闌尾炎17例，急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎22例，慢性闌尾炎6例。

1.2 方法

從患者術畢回病房到患者出院，通過醫護人員治療及護理過程中的客觀觀察、與患者的交談、有意識的詢問及查閱輔助檢查報告單，根據患者的癥狀、體征、住院天數、住院費用將資料匯總，進行分析比較。

1.3 觀察指標

兩組患者切口疼痛程度、胃腸功能的恢復時間、術后并發癥、住院天數、住院費用。

1.4 統計學方法

應用SPSS 10.0軟件包，采用Kruska-wallis秩和檢驗分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 切口疼痛程度及時間的比較

兩種術式切口疼痛程度比較，?字2=114.055，P=0.000；疼痛時間比較，?字2=114.055，P=0.000。見表1。

2.2 胃腸功能恢復時間比較

兩種術式術后胃腸功能恢復時間比較，?字2=14.056，P=0.000。見表2。

表2 兩種術式術后胃腸功能恢復時間比較[n(%)]

2.3 術后并發癥

微創組肩部酸痛22例，上腹部疼痛6例，腹瀉5例，均屬Ⅰ級；傳統組切口感染6例，腹腔膿腫1例，腸粘連1例，均屬Ⅱ級。

2.4 住院天數

微創組住院2～6 d，平均4.2 d；傳統組住院5～14 d，平均8.5 d，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

2.5 住院費用

傳統組中無并發癥者與微創組住院費用比較，無顯著性差異（P＞0.05）,微創組住院時間雖短，但手術過程中的儀器損耗費與節約的費用幾乎相當，傳統組中有并發癥者費用高于微創組。

3 護理

3.1 微創組的術后護理

3.1.1 一般護理①按不同麻醉術后常規進行護理。②指導并協助患者排尿，排尿困難者及時給予導尿。③除高危患者，術后6 h指導患者活動，目前主張此種手術患者早期活動，越早越好。④胃腸功能恢復后指導患者進食。

3.1.2 切口的護理微創手術僅在腹壁留3個0.5～1.0 cm大小的創口，皮膚表層無需縫合，采用生物黏合劑黏合切口，外用創可貼，1周后可去除。由于闌尾是經套管取出腹腔，不會直接污染切口，微創組無一例發生切口感染和裂開。但有報道微創穿刺部位感染率可達2%[1]，因此，術后也應觀察切口有無紅、腫、熱、壓痛和硬結，如有早期炎癥反應，先局部給予干熱敷，效果不明顯者，可進行微波理療或周林頻譜儀照射，并觀察切口有無出血、滲液、滲血、腹壁淤血及疼痛情況。進行床上及下地活動時，注意防止猛然用力而增加腹內壓力。本組有13例局部皮膚出現小水皰，多因創可貼牽拉力過大或對創可貼過敏，剪開水皰后給予充分消毒，再用凡士林紗布覆蓋，透明膠帶粘貼。

3.1.3 并發癥的護理微創組的并發癥均為Ⅰ級，有4例切口疼痛者給予安痛定止痛后，疼痛緩解；24例術后并發肩部酸痛，是由于CO2氣體積聚在膈下產生碳酸刺激膈神經反射所引起，大多數患者發生在術后1～2 d，一般2～3 d能自行消失；為減少該癥的發生率，術后患者平臥，間斷、低流量吸氧，使之盡快將CO2排出，并耐心解釋說明原因。上腹部疼痛多系注氣后7～12肋間神經受到壓力刺激，以及膈肌向上移動、伸展而引起。多數患者能忍受而不需要止痛，個別患者可給予止痛劑，一般術后1～2 d疼痛可緩解。但要注意觀察患者的腹部體征，腹痛是否伴有腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，要與腹膜炎引起的腹痛相鑒別[2]；術后并發腹瀉8例，原因不明，考慮為炎癥刺激或涼生理鹽水沖洗盆腔刺激直腸壁所致。

3.2 傳統闌尾炎切除術的術后護理

3.2.1 一般護理按闌尾炎術后常規護理。

3.2.2 切口疼痛的護理①維持足夠血容量及保證體溫正常。②在整體護理中運用放松療法，幫助患者用更積極、健康的方法對待疼痛，可減少使用藥物[3]。③多與患者溝通，讓患者了解術后疼痛發生的時間，教給患者對疼痛的評估方法。④應用輔助治療方法處理疼痛是護理的核心所在，可教給患者一些簡單的技巧，從而減輕疼痛。

3.2.3 腹腔引流管的護理腹腔引流管及袋應保持無菌，固定于床旁，要有足夠的長度，以防翻身活動時脫出，經常檢查引流管是否通暢，有無堵塞、扭曲、受壓等，并經常擠壓引流管使其保持通暢，密切觀察引流液的性質、顏色、量及引流的速度等，如有異常及時與醫生聯系，如無異常一般術后2～3 d可拔除引流管。

3.2.4 并發癥的護理①切口感染：重視病區的空氣消毒和自然通風；加強病區管理；適當的備皮和切口護理方法；嚴格遵守無菌原則，避免外源性感染；改善局部和全身狀況，增強機體的防御能力，均可使手術感染率明顯下降。有報道圍術期給患者吸氧能減少切口感染[4]。此外，應密切注意切口及敷料情況，如有異常及時報告醫生處理。②腹腔膿腫：在排除術后吸收熱后，如發現患者體溫仍持續升高、腹痛、排便次數增加伴里急后重感，應報告醫生，一旦證實，應及時引流。③腸粘連：禁食，半坐臥位，胃腸減壓，糾正水電解質、酸堿失衡，加強抗感染治療，同時密切觀察體溫變化，如體溫持續超過38.5℃，伴有腹痛、腹肌緊張、白細胞升高等，應考慮腸絞窄或腸瘺發生的可能。針刺、艾灸穴位、溫水足浴、開塞露刺激均可加強腸蠕動，促進排氣，減輕腹脹。鼓勵患者早下床活動，協助患者經常變換，做各種床上適應性活動，根據個體情況指導飲食，給予四磨湯口服。康復期要多運動，進食高熱量、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，飲食要有規律，避免暴飲暴食，注意飲食衛生，防止發生胃腸炎，避免出現腸管異常蠕動，餐后不宜做劇烈運動，尤其是突然改變的活動。

[參考文獻]

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[3]蒲莉.整體干預對急性疼痛治療的影響[J].國外醫學:護理學分冊,2000,19(10):485.

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關鍵詞：腹腔鏡 闌尾炎切除術 圍手術護理

腹腔鏡設備及技術突飛猛進的發展，微創觀念和內鏡技術越來越多應用于臨床，并取代了部分的傳統手術。傳統的開腹闌尾切除術被認為是安全有效的手術，但腹腔鏡闌尾切除術具有切口小、出血少、無須拆線、痛苦輕、住院時間短、術后恢復快、傷口感染率低、術后腸粘連發生少等優點。腹腔鏡闌尾炎切除術這項新技術已逐漸得到推廣應用，已被多數患者及臨床醫師接受，并有日益取代傳統術式的趨勢。這項新技術的發展，它不僅需要外科醫生熟練的手術操作而且還需要護理人員的密切配合，進行正確的圍手術期的護理，以減少術后并發癥的發生，促進疾病的早日康復。我院自2011年1月至2012年12月成功進行了腹腔鏡闌尾切除術92例，臨床效果滿意，且腹壁美觀，護理相對簡單，節省人力，明顯優于傳統開腹闌尾炎切除術，現將護理要點報告如下：

1 臨床資料

1.1.一般資料：本組患者92例， 男 51例 ，女41 例，年齡15—65 歲，平均36.65 歲 住院天數2-5天，平均 5.05天 病理報告示 ：單純性闌尾炎2 例， 化膿性闌尾炎66例 ，壞疽穿孔性闌尾炎 24例 ，留置盆腔引流管 例。

1.2.所有患者均采用全麻，麻醉后留置導尿，常規采用三孔法，氣腹壓為 12 mmHg。

1.3結果：92例 術后 2～5 d痊愈出院，無切口感染及腹腔膿腫并發癥，隨訪無腸梗阻發生。

2 護理體會

2.1.術前護理

2.1.1.心理護理：闌尾炎患者腹痛劇烈，腹腔鏡闌尾炎切除術作為一項新技術尚未被廣大患者所完全認識，固有緊張、恐懼心理，部分病人還有懷疑和猶豫心理，甚至擔心治療效果，護士做好術前思想工作，主動講解腹腔鏡基本知識，優缺點，術中、術后注意事項，介紹相同手術病人恢復情況，消除思想顧慮，取得病人理解，增強對手術的信心，使患者在最佳心理狀態下接受手術，以樂觀穩定的情緒積極配合治療和護理。

2.1.2.完善術前檢查

監測生命體征。常規檢查，血常規、生化全項、血型、凝血五項、血糖、乙肝五項、HIV、B超、心電圖、胸片、胸正側位片，了解病人基本情況，掌握有無手術禁忌癥。

2.1.3.做好術前準備

詢問有無過敏史，備皮，用肥皂水清洗手術區皮膚，用清水沖洗干凈，剃去術區汗毛、，重點清潔臍眼，同時要保證皮膚的完整性，輕輕擦拭，以防損傷臍部皮膚而影響手術，避免從臍眼污染腹腔而發生感染，術前4小時禁飲，8小時禁食，急診手術術前禁食、禁飲，必要時置胃管，術中置尿管，右上肢置靜脈針，以利于手術操作

2.2.術后護理

2.2.1.全麻術后常規護理

觀察并記錄意識及生命體征的變化，保持室內清潔、安靜，由于該手術均在全麻下進行，送患者回病房后應去枕平臥，使其頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止胃內物誤吸、惡心、嘔吐等導致窒息，特別注意觀察呼吸的頻率和深度，防止發生酸中毒，每30-60分鐘/次，予以心電監護及指脈氧監測，平穩后改為1-2小時/次，保暖，保持輸液管及引流通暢，發現異常通知醫生處理。

2.2.2.吸氧：由于闌尾腹腔鏡手術是在二氧化碳氣腹下完成，術后引出的高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，因此，術后要給吸氧3-5L/分，促進二氧化碳排出，糾正二氧化碳氣腹引出的高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，盡快恢復血氣平衡。

2.2.3.輸液途徑：由于氣腹可造成下肢靜脈回流受阻，術中、術后宜選擇上肢靜脈輸液。

2.2.4.心理護理：巡視病房30分鐘1次，主動詢問病人，解決關鍵所需，滿足其心理及生活需要。

2.2.5.鼓勵病人早期下床活動，術后麻醉完全清醒后給予自主，以促進血液循環，減少尿潴留發生，以及預防腸粘連、肺部感染、腸間膿腫、下肢靜脈血栓等并發癥發生，有利于腸功能的恢復。

2.2.6.觀察腹部體征及切口情況，腹部有無腹痛、腹脹、腹膜刺激癥，切口有無滲血、滲液，有無血壓下降，脈搏快速等表現，有異常通知醫生處理，術后切口無需特殊處理，隔日更換一次創可貼即可。

2.2.7.疼痛護理：腹腔鏡術后由于創傷小，一般疼痛較輕，耐受性良好，術后多不需要止痛治療，可通過與患者交談，給予心理安慰，轉移注意力，從面減輕疼痛，若是患者術后切口疼痛難忍，可適當給予一些鎮痛劑，同時給予心理護理緩解疼痛。

2.2.8.飲食護理：腹腔鏡闌尾炎切除術后與一般開腹手術后最大不同是對胃腸道干擾小，腸道功能恢復快，術后早期可飲少量溫開水，而后進食高熱量、高蛋白、高維生素，清淡的易消化流質飲食，避免食用豆類、牛奶產氣食物，少量多餐，忌食辛辣和刺激食物。

2.2.9.引流管護理：術后有引流管要妥善固定腹腔引流管，防止滑脫、扭曲、受壓，保證引流通暢，定時擠壓引流管，注意觀察引流液的顏色、性質和量，如果患者血壓下降、面色蒼白、脈搏細數、腹腔引流管引出大量紅色液體，應考慮腹腔內出血的可能，應立即通知醫生，給予及時處理。如出現混濁引流液，考慮糞漏可能，及時通知醫生處理。

2.3出院指導

（1）術后2-5天無并發癥，一般狀態良好，腹部體征正常，可以出院。出院后囑患者保持心情舒暢及充足的睡眠時間。

（2）出院后勞逸結合，1周內只能做輕微的活動，3周內不能提大于5kg的重物，1個月避免重體力勞動及劇烈活動。進行適當的體育鍛煉。

（3）囑患者切口保持清潔干燥，1周內不能洗澡，以免浸濕傷口造成切口感染，如出現切口紅腫及時來院就診。

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關鍵詞：急性闌尾炎；手術治療；治愈率；臨床療效

引言

作為外科急腹癥中比較常見的一類疾病，急性闌尾炎的發病率是非常高的。闌尾的切除術是臨床上最常見的腹部手術，闌尾切除術并非無足輕重的簡略手術。根據有關資料報道，闌尾炎患者約占醫院外科住院患者的百分之二十左右。此病的患者腹痛每每都是非常地猛烈，惡心嘔吐、反跳痛的一些癥狀都是這種疾病的患者會出現的癥狀。研究表明，多數此病患者還可能出現白細胞和嗜中性白細胞數目增多的情況，這就導致患者在進行該手術的術中和術后都易出現感染或者是一些并發癥。在急性闌尾炎患者中，有百分之二十的患者不會出現不良的癥狀和體征，并且一般不會出現危及到生命的情況，急性闌尾炎的最大病因有闌尾管腔的壅閉及細菌感染等，闌尾炎大多是器質性的病變，病變的闌尾非常容易發生炎癥，病人往往難以忍受。所以說臨床醫師不能因為闌尾切除術是小手術而不給予重視，往往醫生的不重視是急性闌尾炎患者病情更加嚴重的原因。患者連續出現加劇的右下腹疼痛就是急性闌尾炎的典型癥狀。為了對急性闌尾炎在治療時應該注意的細節以及患者在治療急性闌尾炎的過程進行分析探討，我們選取了某醫院40例急性闌尾炎的患者來進行分析探討，然后對急性闌尾炎的治療過程進行討論。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取了某醫院在2011年6月到2013年6月期間患急性闌尾炎并且進行治療的患者40例來進行研究,患者會有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、發燒和反跳痛、右下腹的固點疼痛等臨床癥狀,也有的患者體內噬中性粒細胞數目有上升明顯。患者當中男性20例,女性患者有3例年齡在21到67歲之間，平均年齡45歲。然后隨機的將患者分為對照組男10例,女10例,觀察組男10例,女10例,對他們進行比較。這兩組患者在性別、年齡、接受教育還有臨床癥狀方面均有可比性，比較起來五統計學意義。

（二）方法

對于對照組的患者應該是進行傳統的開腹闌尾切除術:對于切口的處理我們采取經腹直肌的探查或者是應用傳統的麥氏方法,進行闌尾的術后處理時,我們可以放置導管進行引流或者是用常規的生理鹽水沖洗腹腔；而觀察組患者則是進行了腹腔鏡闌尾切除術:該手術需要在患者的臍下緣行進行弧形的切口，通過這個切口可以進行觀察并且建立起氣腹,為了探查腹腔我們需要把腹腔鏡置入腹腔,然后進行切除闌尾手術，切除后后取出闌尾,闌尾的壞死組織可能導致闌尾粘連嚴重，可直接清除,局部放置引流管。手術后患者要禁食，然后在用抗生素對患者進行處理。

（三）臨床癥狀

患者一般是渾身疲憊、身體發熱，體溫維持在38.5攝氏度以下。患者消化道惡心嘔吐是主要癥狀，早起的癥狀以腹痛最為明顯,病例的特征性方面表現在疼痛會轉移到右下腹, 百分之七十的患者會這樣。

（四）結果

對手術的評定標準有很多方面，首先是治愈的患者:患者的疾病癥狀和腹部的疼痛消失, 患者的體溫以及白細胞的數目恢復正常；然后是患者病情的好轉:體現在患者的癥狀以及某些體征的減輕,伴隨著右下腹的深壓疼痛以及能夠觸摸到條索狀腫物,患者會有輕度的腹張、腹痛等正常癥狀；對患者的治療無效:患者進行治療后,病例的癥狀和體征沒有減輕甚至加重者。本次統計的40例患者中，有38例患者屬于治愈系列，術后恢復很快，病情基本消退，還有兩例患者屬于好轉系列，并且逐漸恢復正常。

二、術后討論

任何年歲段的人都可產生闌尾炎，男性患此病的幾率略高于女性。本組40例患者中，在治療急性闌尾炎的進程里，都經過了嚴密的診查。有文獻報道稱，雖然絕大多數急性闌尾炎患者都可出現典型的的臨床癥狀和體征，但將此病誤診為其他疾病的情況時有產生，闌尾切除術在進行時若不能處理好闌尾的殘端，就可能使患者出現緊張的糞瘺或腹膜炎等并發癥，闌尾切除術是治療急性闌尾炎最根本的手術療法。筆者通過對診治急性闌尾炎的相干文獻進行了多方位的分析，總結出了闌尾殘端處理的關鍵有殘端結扎加內翻縫合法、殘端單純結扎、黏膜下闌尾切除、闌尾殘端內翻包埋縫合。大夫要細致地詢問患者的病史，就是因為急性闌尾炎是最常見的一類外科急腹癥，所以需要認真觀察其病情。為其進行全面的體檢，一般是30歲左右的人最易患此病。臨床實踐證實，在為此病患者施行闌尾切除術時，會有少部分患者被誤診為急性闌尾炎，所以說充實了解和掌握急性闌尾炎患者的臨床癥狀和病程特點是診斷和治療此病的重中之重。

急性闌尾炎患者進行手術時，對闌尾切口感染進行積極的預防是非常重要的一個環節。有一些要領是我們應該在此掌握的:盡快確診患者的病情并進行及時的手術治療，可減少化膿穿孔的闌尾對手術切口的威脅；采用適當的麻醉方式，合理應用抗生素；嚴格執行術前皮膚清潔準備和消毒工作，嚴格執行無菌操作。總之，急性闌尾炎患者的發病較急，一經確診應立即為其制訂有效的手術治療方案并進行手術治療，以提高此病的治愈率。

結語

對急性闌尾炎患者進行手術治療可以讓患者早日康復，痛楚時間減少。急性闌尾炎的病情是多種多樣的，其臨床方面通常為惡心嘔吐、發熱、反跳痛和壓痛、連續并且陣發性的加劇右下腹痛、嗜中性白細胞和白細胞數量增長等情況。當患者在確定為患急性闌尾炎時，要迅速做好手術的準備，為患者提供優質的治療。因此，應在臨床治療急性闌尾炎進程中推廣手術治療的應用，盡早地進行手術治療，使患者盡快離開病痛。

參考文獻

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1疾病種類的變遷與特點

①創傷急癥外科疾病大致分為三類，即創傷、急腹癥和外科感染。創傷：隨著工業化經濟的發展及汽車進入家庭。創傷由原來單純切割傷、燒燙傷、電擊傷和溺水等發展到以嚴重車禍、跌落傷為主。車禍特別是摩托車車禍占歐美發達國家創傷第一位。目前我國車禍傷已占外傷的三分之二。從受累及的部位及嚴重程度來看也與以前大不相同。車禍傷與傳統的單一損傷不同，多為累及多系統的嚴重復合損傷。如嚴重的顱腦損傷伴肺挫傷、腹部實質性臟器損傷及骨折等。常合并創傷性休克，危及生命。②急腹癥：急腹癥仍然以闌尾炎、腸套疊、嵌頓疝以及各種腸梗阻為主。但近年來以外科急腹癥為表現的內科疾病越來越多地被收入外科急癥病房，并經手術治療后再次轉入內科治療。如以消化道大出血、腸梗阻為表現的淋巴瘤，通常在手術后經病理檢查得到證實。又如，過敏性紫癜首先表現為急性腹痛、血便等腹部癥狀，而非皮膚表現，以致以急腹癥手術最后發現為過敏性紫癜。另外。川崎病表現為急腹癥，少數合并闌尾炎，手術后仍高熱，最后診斷為川崎病。這些不典型的內科疾病使急腹癥所涉及的領域擴大了。成為目前外科急腹癥的一大特點。這就要求外科醫生要有全面的專業知識，準確判斷，避免漏診與誤診呤J。③感染：外科感染的發病情況也有明顯變化，外科破傷風，丹毒、蜂窩織炎等明顯減少，而壞死性筋膜炎等重癥軟組織感染顯著增多。

2患者的處置

據文獻報導。創傷病員如傷后處理得當，觀察嚴密及與有關方面有較好的聯系，有一半是可以救治的。多發性創傷及復合傷傷員的傷情估計、復蘇，決定處理的優先次序及避免易犯的錯誤是目前創傷外科中對傷員生死攸關而又復雜的問題。對這些問題能正確判斷、處理，不僅對挽救傷員生命有重要意義，而且對避免細胞缺氧而致重要臟器衰竭和其它創傷的并發癥的發生也是必需的，這些工作大部分是在急救接診時立即進行的。美國外科醫生學會創傷學會建議，在接診創傷病員應依次做好以下工作：(1)快速對傷情作出初步估計；(2)建立和維持呼吸道通暢；(3)保持有效的呼吸交換；(4)維持和恢復有效血循環量；(5)進行有條不紊的全身物理檢查；(6)即刻對可疑骨折傷員行外固定，避免屈曲可疑脊椎傷傷員；(7)避免不必要地移動傷員，堅持絕少搬動(即急診室至放射科至病房至手術室的輾轉搬動)。

3創傷患者的處理原則

(1)搶救先于一切，應是“搶救一診斷一治療”或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確定性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進行。絕不能因進行診斷而延誤搶救時機。(2)把挽救傷員生命放在第一位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾依次放在二、三、四位。力爭四個要求都能達到。(3)手術應分輕重緩急，先懈決主要矛盾，以挽救傷員生命。如情況允許再對次要的創傷進一步處理，以免干擾搶救。(4)有氣胸的傷員，應先做胸腔閉式引流，以免傷員在麻醉和手術中掙扎發生張力性氣胸。(5)當背、腰、臀部和胸、腹腔臟器同時有損傷時，一般先做背、腰、臀部的清創、然后再進行剖胸、剖腹，以免胸腹部術畢翻身而血壓驟升，甚至心跳驟停。但胸腹創傷大出血則例外。(6)術中發生休克，應暫停手術，搶救休克，待循環穩定后再繼續手術，且不可以僥幸心理，硬闖休克關，這種做法常致傷員死在手術臺上。

4治療技術的發展

(1)微創技術：近年來微創技術在外科領域廣泛應用，人們認識到微創技術不只是手術切口小，而且對組織器官的損傷以及手術后機體功能的恢復都較傳統手術有明顯優勢。創傷、急腹癥領域也逐漸開展微創手術，并且顯示出更大的優勢。(2)吻合器的應用：急腹癥患者的急診手術往往需要簡潔快速，力爭在短時間內結束手術。腸吻合器的應用可以減少腸吻合時間，減少出血，特別對于短腸綜合癥病例，在行延長手術時，優勢明顯¨。J。對于較多的切斷吻合，吻合器更不可少。(3)創傷的治療：對于實質臟器的損傷，目前多強調在維持生命體征平穩的同時，盡量保守治療。即使手術探查也應盡量保留器官。特別是肝，脾外傷造成的失血性休克，在搶救休克時，通常輸注新鮮血后，血壓仍不能維持穩定或仍有活動性出血時，需剖腹探查，在快速止血的同時進行器官修補。需切除脾臟的病例可嘗試將切除脾臟切片后回植于大網膜內，對于腎損傷的治療，宜先行增強CT檢查，如無腎蒂和腎盂輸尿管斷裂，可保守治療。

5急診創傷外科治療所需的輔助技術

(1)深靜脈導管的應用：對于創傷急癥患者來說，快速建立有效的靜脈通路在搶救休克時必不可少。胃腸道手術后胃腸功能尚沒有恢復或短期內胃腸功能缺失的患者，靜脈營養也很重要。長期靜脈營養需要建立穩定的深靜脈通路。因此對于危重創傷急癥患者來說，人院時即建立穩定有效的靜脈通路已成為共識，可根據情況選擇多種方法。①超聲監視下深靜脈穿刺(鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈)：近年來在超聲監視下進行深靜脈穿刺較為流行。優點是迅速、安全。較適合于短期靜脈輸注或腸外營養患者。②PICC(經外周靜脈、中心靜脈插管)：較適合于長期需要靜脈輸注和腸外營養的患者。由于從外周進入導管，因此感染、脫管的可能性較少。通常可以維持6～12個月。③植入式輸液港：適合于長期需要靜脈輸入和腸外營養的患者。由于整體埋于皮下，因此感染、脫管的幾率更低，且便于日常護理。通常可維持12～24個月。但價格昂貴，手術難度大，臨床推廣困難。(2)腸外、腸內營養：對于胃腸道手術后胃腸功能未恢復或廣泛腸管切除、胃腸功能缺失的患者，腸外營養尤為重要。營養的不足可減緩胃腸功能的恢復，因此，應做到早期營養干預。①腸外營養：目前靜脈營養著重強調減少副作用，特別是減輕肝臟的損害和減少炎性因子的釋放。同時強調保護消化道黏膜功能。②腸內營養：越來越多的研究表明，腸內營養是維護腸道功能的最符合生理的營養方式。在胃腸功能恢復或部分恢復的情況下應盡可能選擇腸內營養。目前腸內營養配方的研究越來越細化，如整蛋白類、短肽類、短肽與單氨基酸混合類、單氨基酸類，適合于不同胃腸功能的需求。同時腸內營養可降低腸外營養的合并癥。

6創傷救治中常見的失誤

篇5

關鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；腹腔鏡；低分子肝素；氣壓治療

Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research

PENG Xue-feng

（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.

Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment

下肢深靜脈血栓是在住院患者中是一種常見疾病，特別是在外科住院患者中。下肢深靜脈血栓的形成的發生率在普通外科19%[1]。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展及普及，腹腔鏡手術在各個科室的各個領域都應用廣泛，許多開放式手術在腹腔鏡技術的開展下已經逐漸轉變為腹腔鏡手術。腹腔鏡具有創傷小，恢復快，切口感染率下降，患者痛苦減輕，損傷小，住院時間短等諸多優勢，受到患者和醫生的青睞。但手術操作空間小，難度較開放手術增大，時間相對較長，氣腹對患者的循環的影響，加上患者在病態基礎之上在靜脈淤滯、血液粘滯度增高等因素，增加了深靜脈血栓塞形成的并發癥。血栓形成的三大因素：血管壁的損傷；血流緩慢；血液粘滯度增加[2]。因腹腔鏡手術中由于二氧化碳氣腹的作用，血液循環的影響，下肢靜脈血液回流受阻，腹腔鏡手術可以誘導凝血活性，血小板活化.增加了手術后下肢深靜脈血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔鏡手術患者術前術后患者深靜脈血栓的預防和護理十分重要。

1臨床資料

.1.1一般資料 本院2012～2013年在普外科行腹腔鏡手術550例，其中成人疝修補術手術145例，腹腔鏡直腸癌根治術89例，闌尾炎110例，小兒疝155例，結腸癌根治術51例，年齡1～85歲，平均52歲，體重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔鏡手術，手術時間2～6h，平均3.5h。 發生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，雙下肢1例。直腸癌左下肢3例，闌尾炎3例，小兒疝0例，結腸癌3例。時間為術后4～7d。臨床表現為不同程度下肢腫脹、疼痛、 活動受限，站立或行走時加劇等。

1.2方法 臥床休息，抬高患肢，給予抗凝、溶栓等綜合治療措施，經治療護理后，9例患者患肢臨床癥狀均消失。

2圍手術期的預防及護理

2.1 術前宣教 普外科腹腔鏡手術患者是DVT高危人群，因高齡及時間長對患者的病理生理改變較大導致腹腔鏡手術后容易并發DVT，如果術前無預防措施，患者小腿血栓的發病率將會增加。因此腹腔鏡手術患者圍手術期的宣教是非常重要。管床護士術前應該給患者講解下肢深靜脈血栓形成的病因、病理生理、后果及預防措施，講解下肢深靜脈血栓的常見癥狀，并告知患者如有下肢疼痛及腫脹及時告知護士及醫生；術前特別向患者強調術后早期活動的意義，因腹腔鏡術中存在對下腔靜脈的壓迫造成靜脈回流受限，術后存在靜脈淤滯、血液高凝等因素。遂術后應給患者按摩雙下肢，促進血液的回流，多飲水水，降低血液粘滯度，保持大便通暢降低腹壓，排尿不暢及時安置尿管。

2.2術后預防

2.2.1 術后早期下床活動，不能下床的在床上活動，促進靜脈血液回流腹腔鏡手術患者應早期采取主動和被動運動，促進下肢靜脈血流通暢，以防血栓的形成。尤其手術時間較長的患者，在麻醉清醒前，護士或家屬需被動按摩患者的雙下肢腓腸肌，并做足踝被動運動。作踝關節伸屈運動，或采用直流電刺激小腿肌肉收縮，手術后開始使用循序彈力襪到出院，均有助于加速靜脈回流。在病情允許的情況下，可翻身活動，拔尿管后鼓勵患者盡早下床活動，促進下肢靜脈血液循環，有效預防DVT的發生。

2.2.2 早診斷早治療。DVT分三種類型，外周型，中央型，混合型。發生早期，表現為下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹、皮膚溫度增加和低熱等。最常見的為腫脹及小腿的疼痛。術后管床護士應對腹腔鏡手術的患者增加巡視病房的次數，密切觀察患者的下肢有無腫脹，及詢問患者下肢無疼痛，做到早發現，早診斷，早治療。對出現下肢深靜脈血栓形成的癥狀確診后，金標準為下肢深靜脈造影，但是深靜脈造影為有創檢查，多普勒檢查成為我們的首選，且彩超檢查準確率較高[4]，所以應立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確診斷及類型，囑患者臥床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心臟平面，禁止擠壓，以血栓子脫落發生肺栓塞，同時嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、呼吸困難、咯血等情況，及及時監測患者的氧飽和度，如此系列癥狀警惕肺栓塞可能。

2.2. 3抗凝治療 惡性腫瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者發生首次深靜脈血栓的形成都與腫瘤有關[5]。加上這些患者高齡、肥胖、高血壓、糖尿病更增加血液粘稠度，術中加上腹腔鏡氣腹的影響，手術創傷在相對增加，手術及氣腹時間不斷延長脈回流，術后患者因疼痛暫不能活動，這些均為腹腔鏡手術后下肢靜脈血栓形成的高危因素。對這些患者術前首先應治療患者的基礎疾病，圍手術期的處理要達標，盡量降低患者術后出現深靜脈血栓形成的可能性，結合血液流變學結果，酌情給予抗凝藥物，如低分子肝素，在我們普外二科，低分子肝素抗凝起著重要的作用，對防止DVT的發生有積極作用[6]。成人疝，直腸癌，闌尾炎，結腸癌患者行腹腔鏡手術為對象，根據我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成的回顧性隊列研究表明，采用SPSS 18.0統計軟件對所有數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，P< 0.05表示差異有統計學意義。χ2=0.864 ，χ2檢驗0.25

2.2.4氣壓治療 氣壓治療儀的治療原理是依據流體力學原理、三級壓力系統理論設計而成的，套在肢體上的套筒共分為12個腔，1～4腔充氣量為設定壓力的100%，5～8腔充氣量為80%，9～12腔充氣量為60%。充氣時相繼從遠心端開始，達到所需壓力且保持一定的充盈狀態，然后壓力排除，經過30s左右的間歇，再開始一個新的空氣循環過程。如此反復進行，能夠促使淤血靜脈排空促進肢體的血液循環，改善微循環。預防凝血因子的聚集以及對血管內膜的粘附，防止靜脈血栓的形成，且增加纖溶系統的活性。同時通過由遠心端到近心端依次地充、放氣過程，將淤積的淋巴液、組織液推回血液循環中，加速靜脈血流速度，消除淋巴水腫[7]。跟循序彈力襪原理一致，對預防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年購回氣壓治療儀器一臺，遂行前瞻性隊列研究，預計氣壓治療儀對預防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0統計軟件對所有數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，P< 0.05表示差異有統計學意義。χ2=6.197 ，χ2檢驗0.01

3討論

隨著微創手術的開展，及患者對美觀的要求，腹腔手術已廣泛應用到各個領域，且越來越多的手術開始發展走向腹腔鏡，所以腹腔鏡手術造成下肢深靜脈血栓形成也成為臨床上常見的疾病。腹腔鏡手術造成患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素是多方面的，腹腔鏡手術中氣腹、手術的，麻醉的深淺影響，患者本身高血脂、 高血糖、 高血壓、高膽固醇的影響，加上術前禁食禁飲，患者本身為惡性腫瘤，患者血液淤滯，血液粘稠度增加，增加了腹腔鏡手術患者術后發生血栓栓塞性并發癥的危險性，所以術前的宣教，術后的理療及醫生的適當抗凝治療，可減少患者下肢深靜脈血栓并發癥的形成。

參考文獻：

[1]Clagg GP， Anderson Jr FA， Heit J， et al： Prevention of venous thromboembolism[J].Chest 1995，108（4 Suppl）：312S-334S.

[2] 黎介壽主編.圍手術期處理學[M].北京：人民軍醫出版社，1993：274～275

[3] Vecchio R，Caceiola E，Martion M，et a1.Modifications of coagulation and fibrinolytic parnmeters in laparcx

[4] Cogo A，Lensing AW， Prandoni P， et parison of real-time B-mode ultrasonography and Doppler ultrasound with contrast venography in the diagnosis of venous thrombosis in

symptomatic outpatients[J].Thromb Haemost，1993，70：404-407.

[5] Bergqvist D， Caprini JA， Dotsenko O， et al.Venous thromboembolism and cancer[J].Curr Probl Surg，2007，44：157-216.

篇6

【關鍵詞】 急性胰腺炎；急腹癥；超聲引導置管灌洗引流；療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.194 文章編號：1004-7484（2014）-03-1353-02

腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器所發生的急劇病理變化均是急腹癥的范疇[1]。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染、急性胰腺炎等。其中急性胰腺炎所占比例較大，而且呈逐年上升趨勢[2]。該病由于胰腺組織自身消化、水腫、出血、壞死可出現反應性液體聚集，進而誘發各種并發癥，威脅患者的生命。因而引流對于該病患者的治療有至關重要的意義。超聲引導置管灌洗引流是一種新型的微創液體引流方法。因而本次研究以80例急性胰腺炎患者為研究對象，探討不同引流方法的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2012年11月普外科收入的急性胰腺炎患者80例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，充分考慮了各方面的均衡性，故兩組患者年齡、性別、臨床表現等方面無較大差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法 對照組進行傳統開放手術引流。開腹后切開胃結腸韌帶，在網膜囊內放置多根引流管；充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，在腹腔內放置多根引流管。對于胰腺壞死局限者，可行規則性胰體尾部或頸部切除，后在胰腺切除區放置引流。

觀察組則進行超聲引導置管灌洗引流術。患者全麻，穿刺置管全過程均在超聲指導下進行。根據影像學檢查所示的積液位置，選擇合適的確定進針點和穿刺路徑。一般選擇在胰周、肝下、脾窩、網膜囊區、雙側腹膜后間隙或盆腔放置引流管，選擇離引流部位最近的入路進行穿刺，避開大血管和腸壁。置管成功后，外接三通，妥善固定引流管。根據引流液體的性質選擇所需置管的數量。還要對引流液進行常規淀粉酶測定以及細菌培養實驗，若發現細菌培養陽性應立即進行抗生素治療。引流管留置7-22d，具體視患者病情而定。

1.3 觀察指標 ①腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等臨床癥狀有無緩解；②血液淀粉酶（AMY）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）等檢查指標變化情況。

1.4 療效評價指標 依據臨床癥狀、實驗室檢查評價臨床效果。顯效：癥狀完全緩解，檢查指標恢復正常。有效：癥狀明顯緩解，檢查指標基本正常。無效：癥狀無好轉或加重，檢查指標未改善。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件處理統計全部數據，其中計量資料用（χ ±s）表示，應用t檢驗，計數資料應用x2檢驗，P

2 結 果

經不同處理后兩組患者的癥狀均有所改善，但觀察組顯效19例，有效18例，無效3例，總有效率為92.5%；對照組顯效16例，有效15例，無效9例，總有效率為77.5%，兩組相比，總有效率觀察組明顯高于對照組（P

3 討 論

急腹癥具有病情進展快、病情兇險、并發癥多、預后較差的特點，嚴重威脅患者的健康。其中急性胰腺炎的發病率所占比重較大，是臨床常見的急腹癥。病情較重的患者胰腺或胰周會出現急性液體的集聚，導致各種并發癥的發生，甚至出現器官功能障礙綜合征[3]。因而對于本病的治療引流是關鍵。

超聲引導置管灌洗引流術是一種微創引流術，具有簡單、安全、有效、創傷小的優點[4]。施行該種引流術對患者的身體狀態要求會相對較低一點，因而適用于絕大部分患者，而且該種引流方法可有效降低腹壓，清除炎性介質，降低腹腔內感染的發生，并能對腹腔內液體的胰酶濃度進行有效的稀釋，避免了患者的自我消化。超聲引導可準確定位，提高了手術的準確性，并能縮短手術時間。

總之，本研究結果顯示超聲引導置管灌洗引流是一種值得推薦的方法，而且該種方法也可逐漸擴展應用到其他類似胰腺炎的急腹癥手術中，提高治療效果。

參考文獻

[1] 韋建英，李春雨，李茵.外科急腹癥手術的引流方法臨床分析[J].中國醫藥指南，2013，11（12）：9-11.

[2] 韓慶國，梁殿璞.外科急腹癥手術的引流方法探討（附140例報告）[J].河南外科學雜志，2008，15（4）：47-49.