補充醫療保險服務范文

導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險服務，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

大型集團公司投保商業補充醫療保險的模式可以劃分為三種：企業自保、直接商業保險及第三方管理。通常國內的大型集團公司選擇第三方管理的統保操作模式，即聘請保險經紀人協助完成統保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案，通過其規模優勢降低保險成本，借助其服務優勢保障大型集團公司員工利益。

關鍵詞：

集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。

（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容

（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。

（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩妥地發展城鎮職工補充醫療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經紀股份有限公司官網.

篇2

王艷妮（1994.11-），女，內蒙古卓資縣人，大二學生，就讀于內蒙古大學，研究方向：行政管理，單位：內蒙古大學。

摘要：補充醫療保險是醫療保險體系一個重要組成部分，對于促進基本醫療保險平穩發展，減輕個人醫療費用負擔，滿足多層次醫療保險需求具有重要意義。發展補充醫療保險，要注意避免發生醫療資源分配不公現象，發揮市場作用，從滿足醫療需求出發，建立完善的多層次醫療保險體系。

關鍵詞：補充醫療保險；基本醫療保險；多層次醫療需求

補充醫療保險是在基本醫療保險制度之外存在及發展，并對基本醫療保險起補充作用的醫療保險制度。補充醫療保險是構成醫療保險體系的一個重要組成部分。與國家立法強制實施，政府承辦、普遍保障、待遇公平以及政府承擔最終責任的基本醫療保險制度不同的是，補充醫療保險制度通常是在政府的鼓勵政策下自愿推行，依法獨立承辦，根據權益或效益的原則享受相應的待遇水平，舉辦者自負經營風險的醫療保障制度。[1]

一、 中國補充醫療保險發展歷程

補充醫療保險是伴隨著醫療制度改革而產生的，所以補充醫療保險在我國的發展歷史并不長。1993年，政府就曾提出在社會主義市場經濟建立之時，發展多層次的社會保險體系。隨后，在《職工醫療制度改革的試點意見》中首次提出要發展職工醫療互助基金和商業醫療保險，作為社會醫療保險的補充，滿足國家基本醫療保障之外的醫療需求，但是堅持自愿參加，自由選擇的原則。《中華人民共和國勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。1998年，《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》正式提出基本醫療保險制度的概念，并且同意超過基本醫療保險最高給付額部分可以由商業保險等途徑來解決。2001年，第十個五年計劃又一次提出鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充養老保險和補充醫療保險，并發揮商業保險的作用。[2]隨著我國醫療保險領域的改革不斷推進，補充醫療保險也不斷的向前發展。

二、 補充醫療保險的作用

（一）促進基本醫療保險制度平穩發展

基本醫療保險的目標是“保基本，廣覆蓋”。目前，基本醫療保險基本實現了覆蓋全民，“廣覆蓋”的目標已經實現，滿足了大家的基本醫療需求。但是福利具有剛性，人們對醫療服務的需求不斷增長，對基本醫療保險的期望也越來越高。加上日益嚴重的老齡化，醫療保險基金支出也將不斷增加，如果缺乏合理的制度設計，僅僅依靠單一層次的基本醫療保險，恐怕難以抵御風險。所以開展補充醫療保險，建立多層次醫療保險體系，可以緩解基本醫療保險的經濟壓力，有利于促進其平穩發展。

（二）減輕個人醫療負擔

隨著市場經濟不斷推進，人們的需求也向多樣化發展，醫療需求也開始呈現多元化。但基本醫療保險能夠提供的醫療服務和醫療資源有限，對于一些進口藥，新藥等都不在基本醫療保險的報銷范圍內，需要參保者自負。所以，發展補充醫療保險就顯得尤為重要。對于那些長期患病或者患有重大疾病的人群，參加補充醫療保險無疑可以減輕自己的醫療負擔。對于身體健康的人群而言，參加補充醫療保險可以更好的規避大病的風險，一旦遇到重大疾病，除了基本醫療保險之外，還有補充醫療保險來滿足更高層次的醫療需求，進一步減輕個人醫療負擔。

（三）鼓勵多方力量參與醫療保障制度，提供多種選擇

基本醫療保險由于其“保基本”，“廣覆蓋”，“公平性”等特點，決定了其承辦主體為政府，同時補充醫療非強制性為其承辦主體的多樣性留下了空間。補充醫療保險按照承辦主體不同可以分為：政府主辦和經辦的補充醫療保險；由企業主辦社會保險機構經辦的補充醫療保險；由社會保險機構主辦、商業保險公司經辦的補充醫療保險；由工會組織主辦和經辦的職工互助保險。[3]對于企業而言，發展補充醫療保險，可以作為其吸引人才的企業福利；對于商業保險公司，補充醫療保險為其業務發展開拓了空間。對于工會，以公益性質發展補充醫療保險，可以有效的減輕工會成員醫療費用壓力。

三、 發展補充醫療保險應該注意的問題

（一）避免衛生資源利用不公平現象產生

補充醫療保險是為了滿足在基本醫療保險基礎上更高層次的醫療保險需求。[4]由于補充醫療保險的舉辦具有自愿性的特點，并非人人都可以享受企業提供的補充醫療保險。一般在經濟較發達的地區，高利潤的行業，經濟效益較好企事業單位，企業補充醫療保險發展比較迅速，其工作人員可以享受企業補充醫療保險。而根據基本醫療保險的籌資方式看，這部分群體在基本醫療保險方面已經擁有了較多的資源，同時又以較低的花費甚至是以一種單位福利的方式享受了補充醫療保險，這勢必會拉大不同職業，地區之間醫療衛生資源利用的差距。

發展補充醫療保險的初衷，是為了更好的滿足不同層次人群的醫療服務需求，而不是利用補充醫療保險拉大不同群體之間的差距。所以，在發展補充醫療保險時，要防微杜漸，兼顧效率與公平。

（二）充分發揮市場作用

目前，雖然補充醫療保險的主體不同，但越來越多補充醫療保險開始由商業保險公司來承辦。商業保險公司具有豐富保險方案設計經驗，較高的精算水平以及充足的人力資源，所以由商業保險公司辦理補充醫療保險有極大的優勢。比如，現在普遍實行的大額醫療保險就是交由商業保險公司承辦。另外，商業保險公司可以根據不同需求層次的人群提供不同的補充醫療保險方案，滿足多層次的醫療保險需求。這一點是政府無法做到的。比如，廈門市在推行新型醫療保險制度同時， 在社會統籌基礎上同步推出了商業性補充醫療保險這一補充保險形式來滿足普通百姓的醫療需求， 基本解決了重病、大病職工的醫療保障問題， 初步走出了一條醫療保險制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，發揮市場的作用，激發補充醫療保險的市場活力，提高補充醫療保險的覆蓋面，盡可能滿足不同層次的醫療保險需求。但是，在發揮市場作用的同時，還應該注意防范市場失靈，加強市場監管。

（三）補充醫療保險應盡可能從需求出發

當前，我國補充醫療保險與基本醫療保險是互補關系，補充醫療保險的主要針對基本醫療保險基金支付范圍之外的醫療費用，根據不同參保對象按照保障預期水平和需求設計補充醫療保險。[6]例如針對健康的年輕群體，可以設計大病和封頂線以上部分的補充醫療保險；對身體狀況欠佳的群體，可以設計封頂線以下，起付線以上的補充醫療保險，以及設立門診補充醫療保險，減輕經常性醫療開支。另外，補充醫療保險業可以涉及一些日常保健、高質量醫療服務等。在法國，補充醫療保險除了常規的門診費用，住院費用給予較充分的保障外，對牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我國在發展補充醫療保險時，也可以從提供高層次醫療服務出發，建立多類型補充醫療保險。

補充醫療保險對于促進基本醫療保險平穩發展，減輕個人醫療負擔具有重要意義。發展補充醫療保險制度，可以結合本國實際，借鑒國外發展經驗，構建一個多層次的醫療保險體系。（作者單位：內蒙古大學）

參考文獻

[1] 仇雨臨，孫樹菡.醫療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[2]于廣軍，胡善聯.城鎮職工補充醫療保險發展策略研究[J].衛生經濟研究 2002（07）

[3]仇雨臨，孫樹菡.醫療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[4]吳傳儉，梅強，周綠林，余悅，劉石柱.補充醫療保險對衛生資源利用公平性影響的思考[J].中國衛生經濟.2005（05）.

[5]李瓊，吳興剛.發展補充醫療保險完善保障制度[J].保險研究2001（05）.

篇3

關鍵詞：補充醫療保險；基本醫療保險；人口老齡化；法國補充醫療保險

一、國發展補充醫療保險的可行性

1、基本醫療保險保障水平有限

目前我國的基本醫療保險經過多年的改革，保障范圍不斷擴大，但其中的醫療資源浪費現象及資金難于控制問題仍未解決，鑒于此，基本醫療保險往往利用免賠額或比例給付等辦法來控制人們的浪費現象。這些辦法在一定程度上使得人們的醫療負擔加重，基本醫療保險明顯保障不足。

2、人口眾多，市場需求潛力大

根據我國第五次人口普查顯示，我國人口將近13億。據測算，2030年將達到最高峰，16億左右。如此眾多的人口，為醫療保險市場提供了巨大的需求潛力。

3、經濟發展將刺激醫療消費需求

國際經驗數據表明，人均國民收入與人均醫療保健支出是正相關關系，即人均國民收入水平越高，人均醫療保健支出越大。反之，人均國民收入水平越低，人均醫療保健支出越少。改革開放以來，我國經濟發展速度很快，在20多年的時間中，我國平均經濟增長率超過9%，是世界上經濟發展速度最快的國家之一，并且我國經濟仍將保持一個長期的、持續增長階段。中國醫療保險市場才剛剛起步，隨著人民生活水平的不斷提高，我國補充醫療保險市場勢必將不斷擴大。

4、人口老齡化對醫療費用增長的推動

美國一項調查表明，無論是男性還是女性，年齡越大，平均住院的天數越長。調查結果如下表：

這說明老年人口的增加必然對醫療費用增長起到巨大的推動作用。我國是世界人口最多的國家，隨著人口老化速度加快，下世紀中葉，我國老年人口數量與比重也將居世界首位，這將大大增加老年人的醫療費用。現有的基本醫療保險將面臨更大的壓力，所以補充醫療保險的推動十分必要。

二、補充醫療保險應承擔的保障內容

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定基本醫療保險分為“統籌基金和個人賬戶”兩部分，這兩部分“要劃定各自的支付范圍，分別核算”，其中統籌基金部分要確定明確的“起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例”。雖然目前基本醫療保險各個地方的規定有所不同，但是基本上都跟這個決定的標準不差上下。從這個決定規定來看，目前基本醫療保險主要保障的是起付標準以上限額以下的部分中的一定比例（70%左右），那么起付標準以下，限額以上以及中間的自付比例部分就成為基本醫療保障的盲點，而在醫療開支不斷增大的今天，這些費用也給人們構成了很大的壓力。所以我國應當建立補充醫療保險，重點來補充基本醫療保險沒有保障的部分。

1、“重大疾病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。特別現今環境氣候問題不斷突出，人類得重大疾病的概率不斷增大。對于這些“重大疾病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“重大疾病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

2、“大病”補充醫療保險。基本醫療保險只負責起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小（30%左右，有些地方達到50%），但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。“重大疾病”補充醫療保險和“大病”補充醫療保險可以有針對性的彌補了基本醫療保險的不足，給予了勞動者更加完善的保障，保障其生活和工作的再繼續，對經濟的發展也起到了保駕護航的作用。

三、我國發展補充醫療保險的制約性

醫療保險業的發展取決于人們生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意識的強化以及醫療服務的規范化。鑒于醫療保險本身的復雜性、特殊性，也需要具備較為完備的國家立法等必要的發展條件。因此,我國補充醫療保險在起步之時必然面臨著許多制約因素。

1、法規不健全。目前我國還沒有形成適應現代保險制度，特別是各類醫療保險制度發展的較為完備的相關國家之法、制度和政策。補充醫療保險的審批、經辦與運行缺乏及時有效、規范有序的制度性基礎。因此，法規、政策的不完善必然影響到補充醫療保險的發展。

2、思想觀念的滯后性。長期以來，我國城鎮職工醫療費用由國家統包統攬，居民的自我保障意識不強。因此，國家包攬的福利醫療制度的削減有一個漸進的過程，對國家包攬醫藥費的依賴性必然會制約補充醫療保險的發展。

3、金融體系不完善。由于我國金融市場起步晚，發展慢，在金融法規建設方面仍顯薄弱，這不僅增加了補充醫療保險這一特殊金融產品的經營難度和風險，政府也會出于對發展之初的補充醫療保險加強防范，從而放慢補充醫療保險的發展速度。

綜上，我國在發展補充醫療保險方面還有著漫長的道路，在這個道路中我們有必要借鑒其他國家的一些經驗。

四、借鑒法國補充醫療保險

1、法國醫療保險的保障程度和范圍

法國的公共醫療保險提供的保障相當全面，對住院費用、治療費用、門診費用、處方藥品費用等都給予比較充分的保障，對醫療用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障（參見表2）。補充醫療保險則主要對公共醫療保險保障不充分的地方提供補充保障。

在法國的醫療保障體系中，補充醫療保險起著補充保障的作用，它為公共醫療保險中需要病人分擔的成本以及公共醫療給付中保障不足的醫療用品和服務提供給付。

2、法國補充醫療保險的分布狀況

表3列出了1998年不同收入狀況、不同職業和不同勞動關系的人獲得補充醫療保障的差異。從表中可以看出沒有補充醫療保險的人口比重，還可以看出享有補充醫療保險的人得到的保障質量，即持有最低保障的人口的比重以及有完善醫療保障的人口比重。

注：最低保障是指補充醫療保險可以承擔公共醫療保險的免賠額，但是對眼科和牙科醫療不提供保障；完善保障是指對眼科和牙科治療給予保障。

資料來源：Bocognano等（2000），La converture complementaire en France

表3的數據表明，收入、社會經濟地位與補充醫療保險水平有很強的正相關關系。低收入者占沒有補充醫療保險者的較大比例，而幾乎一半的優良醫療保障由高收入者占有。職業狀況和雇員狀況也說明了同樣的結論：社會地位越高的人越可能得到保障，而且越可能得到更好的保障。

3、法國補充醫療保險存在的主要問題

如前所述，法國的補充醫療保險降低了人們對醫療費用的個人負擔，對醫生診治和藥費都提供全面的保障，有的補充醫療保險對高額的醫療用品――如眼鏡、假肢、假眼和牙科費用也給予非常多的保障。但正是這種過于充分的保障，導致了人們對醫療服務的過度消費，很多實證研究已經證明的這一問題。研究發現，讓社會經濟地位、地理區域、健康狀況等變量保持不變，有補充醫療保險者比沒有補充保險者看醫生的比例高出86%，這意味著投保補充醫療保險者有很強的逆選擇傾向。

法國是歐洲國家中人均消費藥費最高的國家。擁有補充醫療保險和藥費支出之間有極強的正相關關系。讓年齡和性別保持不變，有補充醫療保險者一個月內吃藥的比例比沒有補充醫療保險者高出10%；有補充醫療保險者的藥費支出平均數比沒有補充醫療保險人也高出10%。

其他方面的醫療支出，有補充醫療保險者比沒有補充醫療保險者也高出很多。急救費用支出有CMU（即《普惠制醫療保險法案》）補充醫療保險者高出40%、有個人補充醫療保險者高出26%；眼科費用（包括眼鏡）支出高出84%；牙科費用支出有CMU補充醫療保險者高出50%、有個人補充醫療保險者高出38%。在就診次數上也是如此。六個月內沒有看過牙科的人中，沒有補充醫療保險的比擁有補充醫療保險的高三倍。

從以上的研究可以看出，法國政府利用CMU擴大的補充醫療保險，雖然擴大了補充醫療保險的覆蓋面，體現的更大的社會公平，但這是以犧牲效率為代價的。

五、法國的補充醫療保險對我國的啟示和借鑒

法國補充醫療保險的一些成功經驗和教訓對完善中國的醫療保障制度頗有啟發。

第一，醫療保障體系不是單一的模式，而是在一個主要的醫療模式基礎上，建立多層次、多樣性的醫療保障體系。我國的醫療保障制度改革，也必須借鑒成功的發展經驗，從我國社會經濟的具體情況出發，積極探索和發展多元化的補充醫療保障，建立和完善包括基本醫療保險、補充醫療保險和社會醫療救助等多層次的保障體系。

第二，補充醫療保險是在基本醫療保險制度之上存在和發展的，它不可能取代基本醫療保險的主導作用，但它又是醫療保障體系中的主要組成部分。補充醫療保險作為基本醫療保險的輔項目，是依據基本需要之外的特殊需要而建立的，旨在增強人們抵抗疾病風險損失的能力，保障人們的身體健康，這就決定了補充醫療保險無論在性質、地位還是保障水平、保障內容和實施方式上看，都與基本醫療保險有一定區別，構成了補充醫療保險的相對獨立性。

第三，投入產出效率（或者稱為醫療服務利用效率）不高是醫療保險制度實施中必須關注的問題。要把市場競爭機制引入到社會醫療保險制度，把規劃的優勢與市場競爭結合起來。在一個完整的醫療體系中，存在著多邊的關系：患者與醫療機構的關系、醫療機構與醫療保險經辦機構的關系以及醫療經辦機構與其服務對象的關系。引入競爭機制就要賦予人們自由地選擇醫療機構的權利，保險經辦機構選擇醫療機構的權利，以促使醫療結構改善服務。同時，要鼓勵保險經辦機構之間、醫療機構之間的競爭。

第四，促進商業醫療保險的大力發展，使商業醫療保險真正成為基本醫療保險的有效補充。商業保險公司應該立足長遠，充分兼顧經濟利益和社會效益，結合我國國情不斷創新，推出更多的團體和個人業務，滿足各類人員各個方面的需求。同時，商業保險機構也應該加強與醫院以及其他醫療保險經辦機構的相互交流合作，使商業保險真正納入社會醫療保險體系中去，獲取更多的共享權利。

我國在發展補充醫療保險制度的過程，除了借鑒法國補充醫療保險的模式及發展道路之外，更多的是結合本國的國情，在適當的時機推出適合我國的補充醫療保險模式，來應對人口老齡化對醫療資源的要求，應對人們日益提高的醫療水平的要求。

參考文獻：

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[5]李瓊,吳興剛.發展補充醫療保險 完善保障制度[J].保險研究,2001（05）

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俾斯麥混合型模式:這一模式主要是社會醫療保險和商業保險共同存在。在很多國家，社會醫療保險設定一定的起付線、自付比例和封頂線，需要居民自付一定的費用，商業健康保險通過銷售補充醫療保險產品，保障客戶的自付費用。這種模式的代表國家是法國、德國、澳大利亞和日本等。在補充健康保險中，往往采取對封頂線以上補償給予繼續保險支付辦法，此類保險有多種形式，有商業保險形式，也有通過總工會大病保險形式等。另外，在商業保險中，往往有對社會醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障，例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同，也因不同保險福利包不同而不同。可以看出，私人保險模式為廣大居民提供基本健康保障，是美國的主流醫療保障制度;貝弗里奇公眾模式主要是國家衛生服務模式;而俾斯麥混合模式結合了社會醫療保險和商業保險。補充健康保險為居民提供在公共保險基礎上的補充保險，減輕了看病費用負擔;商業健康保險則在封頂線以上部分支付和社保覆蓋以外項目、補貼住院費用等方面滿足本國居民多樣化的醫療保障需求中發揮了積極作用。

國內社會醫療保險和商業醫療保險現狀分析

社會醫療保險一般分為社會醫療救助、國家衛生服務保障、社會醫療保險、市場醫療保險、儲蓄醫療保障制度等五種模式。我國現行的醫療保障體系呈現出多層次的特征。其中，社會醫療保險起基本保障作用，由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三部分組成。由于我國目前還處在社會主義初級階段，受經濟條件的制約基本醫療保險只能做到“低水平、廣覆蓋”。作為社會醫療保險的補充，商業健康保險的目的是為了滿足居民多層次醫療保障的需求，主要是對基本醫療保險覆蓋范圍之外的補充保障，是人們提高醫療保障的重要途徑。我國商業保險的發展正處于初級階段，存在不少問題:相關法律、法規不完善;政策扶持力度不夠;市場競爭激烈;風險管理的能力、風險管控的手段等都相對較低［3］;專業化管理水平低;“供求矛盾”與“市場潛力與市場風險矛盾”的存在。一方面健康險的發展市場空間巨大，而保險公司相關業務卻發展緩慢;另一方面社會公眾需求迫切，難以得到滿足。這些均使得目前的商業醫療保險不能滿足各階層人士不斷提高的醫療保障需求。

上海市醫療服務提供者、患者、支付者三方分析

醫療服務支付方(保險機構)、醫療服務提供方(醫療機構)和被保險方(患者)構成了醫療服務的三方，其中保險公司為患者提供保險產品及理賠服務，醫療機構為患者提供醫療或健康服務，而保險公司和醫療機構相互合作，保障了患者的健康并解決了支付問題。

上海市有近100家中外保險和服務公司，較知名的約有30家，包括國際保險公司、國內健康保險公司、第三方服務公司(TPA)［4］和保險援救公司。它們的服務及運作各有特色:國際保險公司商業運作經驗豐富、產品齊全、海外購買人數多，但受政策影響未能大舉進入中國市場;國內健康保險公司發展迅速、網絡齊全，但產品單一、有些受醫保用藥等多重限制;TPA公司在國際國內保險公司發展均受限的情況下在保險公司與醫療機構之間架起了很好的橋梁。其服務周到、理賠便捷、24h熱線、醫療護送、簽證協助等，但公司規模偏小、業務種類不多;國際救援公司以緊急援救為特色，擁有專業的航空和旅行專家，能夠安排相關醫療的地面或空中轉運，但費用昂貴。

上海市可提供高端醫療或特需服務的醫療機構約有80家，但能夠與商業醫療保險公司合作提供免現金直接理賠服務并為境內外人士提供高端醫療服務的醫療機構約為30家，包括中外合資合作醫療機構及一部分綜合性醫院特需醫療服務，如華山國際醫療、市一、和睦家醫院和百匯醫療集團等。其布局由市場因素決定，基本滿足上海市場的涉外高端醫療需求。但目前公立三甲醫院國際醫療服務發展還存在一定的困境，受到國內醫改政策影響，未來發展前景不明朗;醫務人員個人發展受限如職稱晉升等，后備人才不足，醫療服務、文化背景有差異;與國際保險公司建立直付困難，尤其是公立醫院沒有保險專業團隊，資金結算存在風險。

高端商業保險購買方主要由長期居住上海的境外雇員及家屬，短期商務人士及游客和境內高端人群所組成。不同的文化背景導致其對醫院的選擇也存在一定的差異。如:外籍患者傾向于外資診所;華裔及港澳臺患者傾向于去綜合性醫院;重癥及疑難病例選擇三甲醫院等。購買的保險也主要是患者在本國購買或中國境內購買。對于醫療機構的信息來源主要通過保險公司、領館、公司和親友推薦，廣告等，但仍存在信息渠道不暢通、對購買高端商業保險認識不足或有疑慮等問題。由于上述原因，上海的商業健康保險仍處于一個相對滯后的狀態。

高端醫療服務和商業健康保險合作案例分析

華山醫院國際醫療中心是滬上最早提供涉外醫療服務的機構之一，集門急診、住院、出診、疫苗接種、健康體檢、災難救援、醫療保障、國際轉運、教育培訓和科研為一體的多元化醫療服務體。至今已為來自世界100多個國家和地區累計40余萬人次提供不同需求的醫療服務，境外人士達75%。自上世紀90年代初率先與商業健康險公司建立合作，開展直接理賠結算業務，現已與歐美、日本和國內20余家保險公司建立合作關系，保險收入占醫療總收入從最初僅為5%，以后逐年增多，截至2010年已達到35．9%。中心舉辦了四屆“高端醫療服務與建設”國際研討會，發起籌建上海市醫學會涉外醫療研究會，為整合上海涉外醫療資源、推動上海現代醫療服務業的發展作出積極貢獻。是美國、英國、德國等10國領事館、國際國內商業保險公司和跨國企業的指定醫療單位。

加強上海醫療保障體系，促進商業健康保險發展相關政策建議

根據國際商業健康保險不同模式分析并結合上海實際，提出建立上海商業健康保險新模式，即按醫療服務的不同需求，采用多種類型保險制度互補結合，既保障基本醫療，同時盡可能滿足不同層次人群對醫療服務的需求(圖1)。在滿足基本醫療的同時大力發展高端特需醫療服務。醫療服務按大的框架分為基本醫療服務和高端醫療服務兩部分。基本醫療服務由公立醫院及部分私立醫院提供;高端醫療服務目前主要由部分公立醫院的涉外和特需醫療部門、中外合資醫院和診所等提供。建立多種類型醫療保險制度互補結合，保證醫療保障體系的可持續發展。基本醫療保險:即現有的城保、鎮保和新農合等。由政府承擔，通過多種形式籌措資金，強調全覆蓋，體現公平性。基本醫療保險+補充保險相結合:對封頂線以上部分，宜引入補充保險，可以由政府推動或結合商業等各種形式的補充醫療保險產品。以享受基本醫療服務的人群作為受益方，提高該人群的支付能力。補充保險可以由個人或結合集體共同出資購買，其費用低、受益面廣，解決了部分“看病貴”的問題，是對廣大人民群眾基本醫療保險的一種補充保障;另外，作為購買基本醫療服務的資金擴充，大大增加了商業保險公司基本醫療保險產品市場的基數，降低了其健康險的運營風險，亦有利于商業健康險公司的發展。基本醫療保險+高端商業醫療保險相結合:采用分類支付的辦法，對于有高端醫療服務需求的人群首先就其基本醫療服務范疇由基本醫療保險負擔，而超出基本醫療服務的特殊服務需求，由商業保險公司根據市場需求和政策導向設計多層次、個性化的健康保險產品作為高端醫療保險產品來提供，包括市場上存在的涉外高端醫療、特需醫療和高端體檢等。可由個人或單位集體共同購買，從而使基本醫療保險和商業醫療保險順利接軌，滿足多層次人群的醫療服務需求。

針對商業保險需求，政府應制定和完善相應的商業醫療保險法律法規，給予稅收優惠和政策傾斜，大力開發和開放商業健康保險市場，降低準入門檻，積極鼓勵國內知名保險公司及各種中小保險公司加入到健康保險的經營和管理中;有序引入管理經驗豐富的海外健康保險公司和TPA公司;解決醫院參與醫療保險經營管理和保險公司開辦醫院或收購醫院的合法性［5］;適時建設商業醫療保險統一結算平臺。

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根據國家的有關規定，參保人的醫療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫療保險機構共同負擔一定比例的醫療費用，這就是所謂的醫療保險共付比例。具體的共付比例因在不同等級醫院就診或參保人的年齡不同而有所不同。

參加醫療保險后個人的負擔會加重嗎?

某事業單位的職工老張，過去一直享受公費醫療。到醫院看病，除了掛號費，個人基本不付任何醫藥費。他擔心參加醫療保險后會因支付部分醫藥費而增加個人的經濟負擔。其實這種擔心是沒有必要的。

與過去的公費醫療和勞保醫療制度相比，醫療保險制度將涉及到參保職工個人利益的調整。根據國家的有關規定，我國將實行個人賬戶與社會統籌相結合的醫療保險模式，個人賬戶將用于門診醫療費用的支付，社會統籌基金將用于住院和治療慢性病的費用的支付。個人賬戶上的資金用完之后，將由自己負擔門診費用。即使使用統籌基金，個人也要負擔一定的比例。這看上去是增加了個人的經濟負擔，其實不然。理由如下：①隨著經濟的發展、生活水平的提高和個人收入的增加，每個職工已初步具備了一定的經濟承受能力。②絕大多數職工身體處于健康狀態，個人賬戶一般都有所節余。即使少數職工患了慢性病，個人賬戶用完之后還可以從統籌基金中報銷一定的比例，個人負擔不會太重。③個別低收入的職工患了大病，個人醫療費用開支較大，導致家庭生活困難，可從所在單位的福利費中得到一定的補償。④從醫療保險試點城市幾年來的運行情況看，職工的基本醫療確實得到了保障，因病致貧的現象并不多見。由此可見，參加醫療保險后并不會加重個人的經濟負擔。

實行醫療保險制度后保障水平會下降嗎?

小李在一家經濟效益較好的企業工作，過去參加勞保醫療時看病都是實報實銷。他擔心實行基本醫療保險后醫療保障達不到現有水平。實行醫療保險制度后，職工的醫療保障水乎是不會下降的。原因主要有以下幾點：①在醫療保險制度出臺之前，有關專家已經進行了反復的調研、測算和論證，故新的醫療保險制度不會引起醫療保障水平的下降。②醫改之前，醫療服務市場操作不夠規范，有誘導醫療需求的傾向。加上職工的醫療費用意識淡薄，浪費現象十分嚴重。據估計，醫療總費用中的20％～30％是被浪費掉的。在新的醫療保險制度中，個人交納工資總額的2％，單位交納6％，共計8％的籌資水平能夠滿足職工的基本醫療需求，不會導致保障水平的降低。③醫療保險具有社會共濟的功能，每個職工的疾病風險將由全體參保人員分擔。尤其是困難企業的職工，參加醫療保險后保障水平非但不會降低，反而會有所提高。

什么是基本醫療保險和補充醫療保險?

基本醫療保險是在一定的歷史條件下，根據生產力發展的水平、衛生資源的狀況和各方面的承受能力，在國家或地區的基本保障范圍內，為全體參保人員提供的基礎性的、必不可少的醫療服務。其中所說的基本醫療，主要包括基本用藥、基本診療、基本設施和基本服務等。

補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念。基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求。超過基本醫療保險之外的醫療需要，可以通過其他形式的醫療保障加以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，也是多層次醫療保障的重要組成部分。

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【關鍵詞】商業醫療保險；社會醫療保險；融合與銜接

一、引言

近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。

二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點

（一）社會醫療保險的主要特點

（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下。現行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。

（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。

（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。

（二）商業醫療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。

（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。

三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式

世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式

商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。

（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式

商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議

社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。

（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略。可以針對當前社保體系制定短期、中期以及長期的規劃和目標，　同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4%　稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社保基金運營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。

【參考文獻】

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第二條本辦法適用于本市基本醫療保險統籌區域內已參加城鎮職工基本醫療保險或住院和特殊門診醫療保險（以下統稱基本醫療保險）的單位及人員（不含享受公務員醫療補助的人員，下同）。

第三條補充醫療保險制度與基本醫療保險制度相銜接。用人單位、個體經濟組織或靈活就業人員在參加基本醫療保險的基礎上，可以以自愿為原則參加補充醫療保險。

第四條用人單位或個體經濟組織（以下統稱參保單位）參加補充醫療保險，應當以全體在職人員為整體參保；靈活就業人員可以個人身份參加補充醫療保險。參保單位或靈活就業人員應當按月足額繳納補充醫療保險費。補充醫療保險費的繳費標準，以上年度本市單位職工月平均工資為基數，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業人員按照參加社會保險的規定辦理補充醫療保險的參保、停保和人員變更手續。

第五條參保單位的補充醫療保險費可以由單位負擔，也可以經參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔比例；補充醫療保險費由參保單位統一繳交，屬于個人負擔的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業人員的補充醫療保險費由個人繳交。

第六條足額繳納補充醫療保險費的參保人員，在享受基本醫療保險住院和門診特定項目待遇的基礎上享受補充醫療保險待遇。

在一個社會保險年度內，參保人員按以下規定享受補充醫療保險待遇：

（一）參保人員從繳費的次月開始因病住院或進行門診特定項目治療發生的基本醫療費用中（不含“三個目錄”規定應由個人先自付部分費用），屬于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，累計2000元以上部分由補充醫療保險金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補充醫療保險費的，從次月起停止享受補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。

第七條從本辦法實施之日起，已參加本市城鎮職工基本醫療保險并符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員（不含享受公務員醫療補助的人員），可按本辦法第六條的規定享受補充醫療保險待遇，所需費用從本市重大疾病醫療補助金中列支。按月繳納過渡性基本醫療保險金的退休人員，因欠費停止基本醫療保險待遇的，同時停止補充醫療保險待遇；補繳欠費后，補付基本醫療保險待遇的，可同時補付相應的補充醫療保險待遇。

第八條補充醫療保險金支付參保人員的醫療費用，應當符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及基本醫療保險的其他規定。

第九條補充醫療保險費的結算、支付辦法及就醫管理按**市基本醫療保險的有關規定執行。

第十條補充醫療保險繳費及待遇標準的調整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據補充醫療保險資金收支節余情況確定，報市人民政府批準后執行。

第十一條用人單位可以根據經濟承受能力建立門診醫療補助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫療費用負擔。用人單位的門診醫療補助辦法應當報市勞動和社會保障局及上級主管部門備案。

第十二條單位和個人繳納的補充醫療保險費由地稅部門負責征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。補充醫療保險費一經繳納，不予退還。

第十三條補充醫療保險金納入財政專戶，與重大疾病醫療補助金統籌使用，統一管理。實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得挪用。

企業或自收自支事業單位繳納的補充醫療保險費和建立門診醫療補助的費用（以下統稱“補充醫療保險經費”），在本單位上年度工資總額4%以內的部分，從應付福利費中列支，應付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本；財政核補事業單位的補充醫療保險經費，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內部分，從事業支出或經營支出的社會保障費中列支，如財務處理與稅收規定不一致的，按稅法規定在計算企業所得稅時作納稅調整處理。

其他用人單位補充醫療保險經費的列支渠道參照執行。

第十四條市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施。市、區社會保險經辦機構負責具體辦理補充醫療保險事務。

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Abstract： This paper introduces the present situation of medical insurance management of electric power enterprise and puts forward some suggestions accordingly， tries to improve the electric power enterprise management level of medical treatment insurance， and provide better service for the majority of the electric power enterprise workers.

關鍵詞： 電力企業；醫療保險；管理

Key words： electric power enterprises；medical insurance；management

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）36-0181-02

0 引言

醫療保險是社會五大保險中涉及面最廣、影響最大、最受關注的一項。建立健全醫療保險制度，能夠為員工提供更實惠、更方便的醫療服務，使職工身體的健康得到保障，能夠安心工作，免除其后顧之憂，是保障勞動者合法權益、使企業穩定發展、國家長治久安和社會進步的重要舉措。現階段，以電力企業為代表性的企業醫療保險管理難度越來越大，加上管理方法落后、醫療監督力量匱乏等原因，醫療保險基金面臨的壓力越來越大，給醫療保險管理帶來挑戰。

1 電力企業醫療保險管理現狀

1.1 管理難度大 電力企業由于企業規模較大、下屬單位多、工種復雜、職工參保人數眾多等原因，醫療保險涉及面廣，管理難度較大。電力企業由于缺乏科學的人員甄選機制，在員工的選擇和任用上經常有論資排輩的情況，年輕人進入電力企業的機會較少，在人口老齡化的今天，這樣的做法更進一步加大了電力企業員工的老員工比例，而老員工是醫療保險的“消費大戶”，這就加劇了醫療保險的負擔，給醫療保險管理工作帶來困難。另外職工醫療報銷程序較為繁瑣，需要經過層層審批，環節越多，就越難管理。

1.2 醫療保險管理體系落后 電力企業醫療保險管理發展速度緩慢，落后于醫療服務事業的發展速度，隨著醫療條件的不斷改善、醫療技術的不斷進步以及醫藥品種的不斷更新，《基本醫療保險的藥品目錄》中的藥品很多都已經停產，非常多的醫療項目都不在保險范圍內，需要患病職工自掏腰包，或即使在保險范圍內但職工除了賬戶以內以及按比例報銷之外的大病費用，都不能全額報銷，自費比例相當高，沒有發揮出醫保應有的優越性，究其原因就是醫療保險管理體系不健全造成的。

1.3 監管不力 由于如今企業的醫療保險只有基本醫療保險，保險金數額小，保險范圍狹窄，只能滿足職工最基本的醫療需求，在實際醫療中作用有限。在醫療保險管理中監管十分有限，個別醫保定點單位為了自身利益，允許甚至鼓勵他人用醫保卡進行違規消費，在醫保合作的醫院或藥店可直接使用醫保卡來購買保健品、化妝品等。

改制前電力企業有自己的醫院，行政上從屬于企業，企業員工就醫過程中醫院嚴格按照醫療程序進行治療，醫療費用合理，一般檢查與治療的費用都在醫保范圍內，企業和員工均無壓力。改制后電力企業醫院從企業分離出來，歸地方管轄，醫院以盈利為第一目標，重視的是利潤的最大化，導致不必要的檢查、不按《基本醫療保險的藥品目錄》用藥等等情況增加了醫療的成本，再加上沒有一個合理的監督機制，導致企業員工在就醫過程中醫院不合理收費現象比比皆是。對醫保患者來說即使有醫療保險仍然要花費很多冤枉錢，這些增加的成本都需要企業和員工個人的承擔，使得醫療保險的實際作用大打折扣。

1.4 參保思想觀念落后 電力企業作為大型國有企業，經歷了由醫療費用全額報銷到由國家、企業、個人三方合理承擔費用的改革過程。企業和職工對醫療保險了解程度不夠，企業出于自身財政狀況的考慮，有拖欠甚至漏繳醫療保險的情況。而職工有的則認為自身身體素質好，甚至未曾患過大病，從工資里面扣除的資金很難用上，所以參保積極性不高。而隨著人民生活水平的提高，企業參保職工對醫療保險的需求和待遇要求越來越高，這種高期望值與社保的整體發展水平緩慢以及醫療保險管理水平滯后相矛盾，易引起職工對醫療保險的失望。

2 電力企業醫療保險管理措施

2.1 在各個環節提高監管力度 首先對于有漏繳或拖欠醫療保險的企業要進行醫療保險重要性的申明，企業為員工繳納醫療保險是企業應盡的義務，并帶有強制性，管理部門可采取一定的措施，如拖欠要加收滯納金等。要加強對參保人員醫療保險知識的普及，使參保人員了解醫保政策，明確權利，正確認識和使用個人醫療帳戶，同時做好醫療保健和常見病防治知識的普及工作，努力提高自身抗病能力，盡量減少醫療行為。對于不履行醫療保險合同的定點醫院或藥店，電力企業社保管理單位要向上級主管部門匯報情況，對違法、違紀的合作單位進行懲治、終止合作等。應當成立監督委員會，對醫療保險資金使用情況進行監督和審計工作，杜絕違法亂紀現象發生，并對醫療保險資金的使用起到決策作用。

2.2 完善補充醫療保險機制 鑒于當前醫療保險僅限于基本醫療保險、無法滿足廣大職工醫療需求的情況，電力企業可建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險基金分為健康保障計劃金、住院補助金、門診特病補助金和一次性補助金。電力企業作為大型國企，一般規模較大，經濟實力較強，有能力也有責任建立這一保險機制，為企業員工和國家盡一份力。補充醫療保險是在企業職工基本醫療保險支付限額以外須由職工自費的醫療費用進行補貼的保險機制，補充醫保的實行可大大減輕員工個人除享受基本醫療保險以外的福利外，還可解決患大病、重病等的醫療負擔過重問題，解決職工醫療的后顧之憂，增進職工對企業的感情，促進企業的和諧穩定。

電力企業的補充醫療保險的建立應根據當地經濟發展和企業實際經濟能力，還應當與基本醫療保險銜接，要做好充分的調研和考察，建立有針對性的補充醫療保險制度。電力企業內部要建立專門的補充醫療保險管理機構，從企業財務中完全分離出來，做到專款專用。另外還要做好監督管理工作，對于員工的補充醫療費用要體現合理負擔原則，杜絕不合理費用的支出，使有限的費用得到更為合理的利用，另外一定要做好員工思想道德教育，使其充分認識到這一保險體系于企業于個人的利害關系，只有人的思想道德素質提高了，才能從使補充醫療保險體系得到真正意義上的完善。

2.3 鼓勵員工參加商業醫療保險 近年受醫療制度改革的影響，醫療保險個人繳費的比例有所增加，增大了企業員工的經濟負擔。而且隨著人口老齡化進程，基本醫療保險金的支出呈上升趨勢，隨之而來的是我國醫療保險基金總量在逐年下降。在這種情況下，國家鼓勵企業員工參加商業醫療保險，以減輕國家、企業和個人的負擔。商業醫療保險是由保險公司經營的、贏利性的醫療保險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。商業醫療保險的體系比較規范，其對基本醫療保險是一個有力的補充。

3 結束語

電力企業醫療保險管理中存在著各種問題，這些問題影響了醫療保險作用的充分發揮，所以必須要加強醫療保險管理，只有醫、患、保三方形成協商共管，良性互動的雙贏監督管理運行機制，才能不斷提高醫療保險管理服務的能力和水平。要與時俱進，不斷完善，努力建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的多層次的醫療保險管理體系，對職工的身體健康、企業和社會的穩定具有重大意義。

參考文獻：

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[3]黃榕.淺談電力企業醫療保險基金管理的難點[J].經營管理者，2010（24）.

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一、企業實行補充醫療保險的基本情況

鐵三院集團有限公司是鐵道部駐津勘察設計企業，2001年11月1日起，天津市出臺城鎮職工基本醫療保險規定后，單位高度重視補充醫療保險工作，明確了由企業的社保部門負責此項工作，社保中心在認真學習補充醫療保險政策文件規定的同時，通過走訪調研多家企業和商業保險公司，研究制定了鐵三院補充醫療保險的暫行辦法，選擇委托商業保險公司辦理補充醫療保險補助業務的方式。針對職工和退休人員的由原鐵路企業的醫療保險到向參加天津市的基本醫療保險辦法過渡，然后再辦理補充醫療保險補助，在政策規定上急需學習和理解，思想認識上急需統一，我們及時編制了補充醫療保險宣傳冊，還組織了業務經辦的培訓，讓職工及時了解和熟悉這項鐵路企業補充醫療保險補助規定、補助比例和經辦流程，實現了鐵路企業職工和退休人員的醫療保險就醫的平穩過渡，保障了鐵路企業職工和退休人員的醫療保障水平。2009年結合鐵路企業改革發展的實際，企業及時修訂了補充醫療保險的暫行辦法，自2008年開始補助比例由原50%提高到80%，由委托原商業保險公司辦理補助到委托原職工醫院辦理。職工和退休人員的補充醫療保險補助工作歷經多次改進，取得了顯著的成效，減輕了職工和退休人員的基本醫療保險醫療費的個人負擔，解決了鐵路企業職工和退休人員就醫的后顧之憂，有力地保障了患病的職工和退休人員的康復冶療，為企業勘察設計生產任務的完成、鐵路勘察設計企業的做強做大和鐵路的穩定和諧發展做出了很大貢獻。目前補充醫療保險補助比例為：符合門（急）診基本醫療保險醫療費起付線（650元至800元不等）以下400元部分，補助60%，最多可補助240元；符合基本醫療保險的門（急）診起付線以上至最高支付限額（5500元）以下的自負部分補助80%，最高可補助1700元，門（急）診醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達90%至99%；符合基本醫療保險住院醫療費（含門診特殊病）起付線以上至最高大額救助支付限額（30萬元）以下的自負部分補助80%，最高可補助3.5萬元，住院醫療費起付線以上由基本醫療保險支付比例和補充醫療保險補助比例合計高達97%至99%。

二、企業補充醫療保險當前存在的主要問題

1、因企業補充醫療保險是在地方基本醫療保險支付比例后的自負部分的再次補助，所以職代會審議的補充醫保險暫行辦法要受地方人民政府基本醫療保險政策調整的制約，隨之適時修改。

2、補充醫療保險是對基本醫療保險支付后自負部分的補助，基本醫療保險補助數據的依據是基本醫療保險支付后的自負部分明細，基本醫療保險本市的門（急）診的全額墊付醫藥費后，由單位向地方社保部門申報審核支付，現已實現職工和退休攜帶社會保障卡直接到地方聯網定點醫院直接就醫聯網結算的支付方式，部分職工和退休人員由于保存門（急）診聯網已結算的醫藥費票據不當，丟失比較嚴重，導致補充醫療保險補助無法辦理。

3、由于委托辦理補充醫療保險業務的商業保險公司和醫療機構，辦理補助業務的經辦時間是有嚴格的有效時間界限，但目前異地職工的和部分本市的全額墊付的基本醫療保險醫藥費用，仍需通過單位在下一年底度的1月份向地方社保經辦部門辦理申報，地方社保部門需在下年度的5月前才能全部完成審核報銷并提供支付明細，所以補充醫療保險補助工作的啟動時間也隨之后延下一年度的下半年才開始，職工和退休人員發生的基本醫療藥用不能及時辦理補助。

4、最近2年，地方社會保障部門按基本醫療保險參保人員在商業保險公司辦理了意外傷害的保險，在商業保險公司解決意外傷害險的醫療費用，因不在基本醫療保險范圍之內，無法納入補充醫療保險補助范圍內，造成了職工和退休人員由于意外傷害而負擔過重的醫療費用。

5、目前職工大病和門診特殊病住院的醫療費用中，不在基本醫療保險目錄內的自費醫療費用較大，目前按照補充醫療保險的政策規定，不在補助之內，使患大病職工和退休人員的醫藥費用負擔過重，造成了大病職工和退休人員的家庭生活困難。

三、做好企業補充醫療保險工作的建議

1、領導高度重視是做好企業補充醫療保險工作的前提。企業領導應及時全面了解和掌握國家和鐵道部、地方人民政府關于社會保險和補充醫療保險方面的方針政策和規定，準確把握，結合企業實際，認真及時貫徹落實鐵路企業補充醫療保險方面的政策、規定，想職工之所想，急職工之所急，積極努力推動補充醫療保險制度的改革發展，把好事辦好。

2、提高企業社保工作的透明度。補充醫療保險暫行辦法應職代會審議，每年在企業職代會上應公布企業補充醫療保險補助實施補助情況，接受工會組織和職工代表的審查和監督，對職工代表的建議和意見要及時研究改進工作，在日常工作中能夠接受職工和退休人員的的查詢和復核，發現問題要及時調查復核和糾正。

3、鐵路企業應結合地方基本醫療保險的實施情況，結合企業自身的實際，設置專職的企業補充醫療保險經辦機構和人員，保障能及時辦理職工和退休人員發生的補充醫療保險補助，減輕職工和退休人員的醫療負擔。

4、開發鐵路企業補充醫療保險補助軟件，主動與地方人民政府醫療保險結算部門溝通協商，能實現與基本醫療保險支付結算數據對接，做到能及時辦理鐵路企業職工和退休人員的補充醫療保險補助，極大地提高補充醫療保險補助效率和質量。

5、積極向國家和地方人民政府反映職工和退休人員因大病造成個人負擔自費項目的醫療費用較大的實際困難，呼吁出臺按一定比例納入基本醫療保險和補充醫療保險支付范圍的政策規定。減輕大病職工和退休人員的醫療困難。

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    基本醫療保險、地方補充醫療保險和生育醫療保險范圍以外的醫療服務費用由參保人個人自付。參保人為保健對象的,其醫療費用屬基本醫療保險和地方補充醫療保險范圍內的,由市社會保險機構按規定支付;超出部分的解決渠道,按市政府有關規定執行。參保人因工負傷、患職業病的醫療費用,按照工傷保險的有關規定執行。

    如果參保人或其單位停止繳交醫療保險費的,自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫療保險待遇,但個人賬戶部分除外,可繼續使用直至用完為止。另外,因自付醫療費用數額較大,造成生活水平低于本市最低生活保障水平的,可向市社會保險機構申請基本醫療費用補助。

    特別要注意的是,參保人如果有下列情形之一的,將不能享受醫療保險待遇:

    自行到國內其他城市,或港、澳、臺地區,或國外診治的;自行到市內非定點醫療機構就醫的,但有危及生命體征須就近搶救的除外;自購藥品的,但第三十三條第二款規定的情形除外;因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的;因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的;因他人侵害行為造成傷害的;國家、省、市規定的其它情形。