大病保險管理辦法范文
時間：2023-06-27 18:00:31
導語：如何才能寫好一篇大病保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。
二、企業建立補充醫療保險的關鍵點
一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。
三、企業補充醫療保險管理技術
一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。
四、管理技術主要創新點和效果
篇2
醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
篇3
根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由（行業）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業（行業）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的，以免由于經濟原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性“，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、、制藥、等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方（醫院和醫生）密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
篇4
一、扎實推進五項改革
一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。
二、嚴格強化五項管理
篇5
《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。
建立監督機制，確保基金安全
醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保消費數量的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監督為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參保患者結算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監督部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫保卡購買保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2009年違規涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。
篇6
摘 要 《社會保險法》的頒布實施，是我國人民政治、經濟和社會生活中的一件大事，在民生事業發展和促進社會保障公共服務方面具有重大意義。《社會保險法》是促進社會和諧的重要保障，醫療保險基金征繳有法可依、有法必依、依法執行，充分發揮社會保險制度這個“安全網”和“減震器”的作用。
關鍵詞 保險法 民生事業 基金征繳 有法可依
一、唐山市基本醫療保險基金征繳概況
醫療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。由此，歷年來社會保險制度的制定，關于基本醫療保險費的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，逐步擴面至靈活就業人員、城鎮居民、農民。
醫療保險基金收支平衡,是醫療保險制度得以順利實施的根本保證。《社會保險法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規定。
（一）企業職工
《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》明確規定，“第七條基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫療保險費。繳費工資總額按統計局統計口徑確定。”；“第八條職工個人年工資收入超過統籌地區上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%作為繳費基數。新建單位職工的基本醫療保險費，以統籌地區上年度職工平均工資為繳費基數。”
（二）城鎮居民
《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》“第二條城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民繳費相結合，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。”；“第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市、縣（區）分別統籌。路南區、路北區、開平區、古冶區、高新技術開發區參加市本級統籌，執行本辦法繳費標準和醫療保險待遇。其他縣區根據各自實際，可調整繳費標準（不得高于市本級。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫療保險待遇，并制定實施細則。”
（三）靈活就業（含外來務工人員）
《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“靈活就業人員可根據自身實際，從下列兩檔繳費標準和待遇中任選其一。
A檔：建立個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為8.5%，個人帳戶劃撥比例及待遇與機關企事業單位參保人員相同。
B檔：不建個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為4.5%，享受與機關企事業單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。”
二、惠民政策
《社會保險法》保障的是勞動者的福利權利，維護的是社會穩定與社會和諧，它構成了整個社會保障制度的核心。
1．《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》“第九條進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工平均工資的60%為基數繳納。”
2．《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“第十一條享受失業保險待遇的失業人員在領取失業保險金期間，可由失業保險管理機構為其辦理醫療保險，享受失業保險期限記入繳費年限。”
3．“新農合”給了農民最實在的幸福，市衛生局按照《唐山市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》，作為又一項惠民政策補充出臺，全市新農合籌資標準從2009年的每人每年100元提高到140元，農民個人繳費仍為20元，各級財政補助由80元增至120元。
4．《社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。
5．《社會保險法》第六章生育保險，第五十三條職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。第五十四條用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。
6．減免滯納金，《社會保險法》第八十六條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應減少用人單位負擔。
三、以法律、法規保障政策實施，促進民生事業發展
《社會保險法》第十一章法律責任，明確規定“用人單位、社會保險經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構，違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”
由于我國的社會保險改革還在進行之中，各地區發展的不平衡與社會保險制度建設的步伐不一，亦決定了我國的社會保險立法還不可能一步到位地走向完善。對一些現行法律中還沒有規范清晰或者明確授權中央政府制定相應法規進行調控的事項，應當抓緊制定，以確保醫保事業健康發展。
參考文獻：
[1]鄭功成.社會保障學――理念、制度、實踐與思辯.北京:中國勞動社會保障出版社.2005.
[2]鄭功成.醫療保障卷――中國社會保障改革與發展戰略.北京:人民出版社.2011.
篇7
一、目標與原則
以黨的*精神為指導，以逐步實現人人享有基本醫療保障為目標，探索和完善城鎮居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
城鎮居民基本醫療保險遵循保障水平與經濟社會發展相適應，兼顧各方面承受能力；堅持低水平起步，重點保障大病醫療，充分尊重群眾意愿；以收定支，收支平衡，略有節余；家庭（或個人）繳費和政府補助相結合，繳費與待遇相掛鉤的原則。
二、范圍與標準
（一）參保范圍
我市境內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，包括少年兒童、在校學生（含中小學、職業高中、技校、中專學生）和其他非從業城鎮居民，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）籌資水平
城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭（或個人）繳費為主，政府給予適當補助。有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予補助。
1、繳費標準。在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童每人每年70元；其他非從業城鎮居民每人每年按*市上年度城鎮居民人均可支配收入的2%左右繳納（我市確定20*年的繳費標準為每人每年180元；20*年及以后各年度的繳費標準，由市勞動和社會保障部門按比例測算后確定并向社會公布）。
2、政府補助標準。低保對象、重度殘疾的學生和兒童以及其他喪失勞動能力的重度殘疾人員由政府全額補助；低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，政府每人每年補助130元；在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童、其他非從業城鎮居民，政府每人每年補助60元。
今后，隨著經濟發展和城鎮居民醫療保險消費水平的變化，政府補助資金按*市人民政府調整后確定的標準執行。
城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理、專款專用，接受同級財政、審計、監察部門的監督檢查。
（三）醫療保險待遇
1、城鎮居民基本醫療保險基金中，90%左右用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院和部分門診大病醫療費用。10%左右用于城鎮居民門診醫療費用。
2、參保城鎮居民一個保險年度內享受醫療保險待遇起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日（20*年首次參保繳費的人員，可從辦理手續次月至20*年12月31日止，作為一個醫療保險年度享受醫療保險待遇）。從20*年1月1日起，中途首次參保繳費的，從辦理手續次月起開始享受醫療保險待遇；斷保續保的，從辦理續保手續3個月后開始享受醫療保險待遇。
3、參保城鎮居民發生的符合城鎮職工基本醫療保險診療項目、服務設施范圍和支付標準、湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄規定的住院和部分門診大病醫療費用，先由個人承擔起付標準的費用。超過起付標準的部分按以下規定的比例報銷。
（1）本市惠民醫院、鄉鎮衛生院以及社區衛生服務機構家庭病床起付標準為100元，超過起付標準的醫療費用按60%的比例報銷。低保人員在惠民醫院（含惠民窗口）發生的住院和部分門診大病醫療費用享受相關優惠減免后，再按以上規定的比例報銷。
（2）當地二級醫療機構第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為200元，超過起付標準的醫療費用按55%的比例報銷。
（3）轉本市以外醫療機構第一次住院起付標準為800元，第二次及以上住院起付標準為700元，超過起付標準的醫療費用按40%的比例報銷。
4、連續繳費五年內的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷醫療費用最高限額為30000元；連續繳費超過五年的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金為其報銷醫療費用最高限額為50000元。中斷繳費續保的，其繳費年限按新投保重新計算。對封頂線以上的醫療費用，要探索大額醫療統籌辦法。
5、參保城鎮居民因惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排斥等發生的門診醫療費用，在每一個保險年度內視同一次住院報銷。參保城鎮居民住院和部分門診大病醫療費用中，屬于城鎮職工醫療保險規定范圍的部分支付費用項目及特殊材料，按40%的比例報銷。湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄乙類藥品費用，先由個人自付10%，余下部分按有關規定報銷。
6、參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷：
（1）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（2）自殺、自殘的（精神病除外）；
（3）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；
（4）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用責任部分的；
（5）計劃生育費用；
（6）按有關規定不予報銷的其他費用。
三、任務與步驟
（一）目標任務
在3年時間內，將本市應參保的城鎮居民全部納入醫療保險范圍，20*年，參保率達到60%，爭取達到70%；20*年，參保率達到80%；2009年，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。
（二）參保繳費
1、參保申報。城鎮居民辦理參保申請時，須向醫療保險經辦機構提交戶口簿、身份證和近期免冠1寸照片，其中，在校學生由學校集中到醫療保險經辦機構辦理參保手續；其他城鎮居民必須以家庭為單位到醫療保險經辦機構辦理參保手續。低保人員、重度殘疾的學生和少年兒童以及喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，還須提交相關證件原件和復印件。
2、繳費核定。醫療保險經辦機構對申請參保人員的資格進行審查后，符合條件的，發放《*市城鎮居民基本醫療保險申報表》，參保人員填寫后，醫療保險經辦機構按身份類別核定個人繳費額度，并開具《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》。
3、個人繳費。參保人員持醫療保險經辦機構開具的《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，到地稅部門辦稅大廳繳納當年度個人應繳的醫療保險費。
4、登記辦證。參保人員憑地稅部門開具的繳費憑證，到醫療保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險登記手續、領取《*市城鎮居民基本醫療保險證》。（以下簡稱“醫療保險證”）
5、財政補助。醫療保險經辦機構按半年度匯總城鎮居民
參加基本醫療保險補助資金額度，經市勞動和社會保障部門審核后，送財政部門審批，將政府補助資金撥社會保障基金財政專戶中的城鎮居民基本醫療保險基金專戶。
6、繳費記帳。醫療保險經辦機構憑地稅部門反饋的繳費
憑證和財政部門加蓋公章的撥款憑證復印件記帳。
（二）實施步驟
1、20*年10月下旬。召開全市城鎮居民基本醫療保險工作動員大會，對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行*排部署，全面深入地進行宣傳發動。
2、20*年11月上旬。市勞動和社會保障部門建立健全醫療保險管理和服務機制，對基層衛生服務機構進行考核認定，對醫療保險網絡信息平臺進行改造升級；對醫療保險基層經辦人員進行考核聘用和培訓；建立和完善基礎工作平臺。
3、20*年11月中旬至2009年底。全面組織實施城鎮居民基本醫療保險工作。到20*年底，完成全市城鎮低保人員和城鎮在校學生的基本醫療保險參保工作，逐步啟動其它城鎮居民基本醫療保險工作；到2009年底，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。
四、管理與監督
（一）加強醫療保險管理服務機構能力建設。由市勞動保障部門制訂醫療保險管理服務建設規劃，報市政府審批后組織實施。市醫療保險局具體負責自身經辦能力建設、基層醫療保險服務平臺建設，確保工作的正常開展。
（二）加強醫療衛生機構建設。市衛生部門要按照國家有關達標規定對所屬的鄉鎮、社區醫療衛生服務機構制訂建設規劃，并會同市勞動和社會保障部門組織實施。
（三）加強城鎮居民基本醫療保險網絡信息平臺建設。以市醫療保險局為網絡中心平臺，完善醫療保險經辦機構業務網絡，建設聯接各基層醫療衛生服務機構的局域網絡，做到日常業務網上操作、業務數據網上傳輸、參保信息匯總成庫，為參保城鎮居民提供方便、快捷、高效的醫療保險服務。
（四）城鎮居民就醫實行定點醫療制度。市勞動和社會保障局根據有關規定對申請定點的醫療機構或鄉鎮、社區衛生服務機構審定，并及時將定點醫療保險服務機構名單向社會公布。逐步建立定點社區衛生服務機構首診和雙向轉診制度。低保對象就醫應當首選惠民醫院。治療期轉診原則上由低到高，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構。
（五）參保城鎮居民在各定點醫療機構就診，需持醫療保險證。住院醫療費用報銷時，需提供出院小結、費用清單、收據以及轉診轉院手續；部分門診大病醫療費用報銷時需提供處方和收據。
（六）參保城鎮居民就醫因本地定點醫療機構設備和技術原因需轉往外地醫療機構診治的，應由當地最高級別定點醫療機構提出建議，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。轉外地醫療機構診治限于醫療保險經辦機構確定的掛點醫院。
（七）因急診和重疾病需施行緊急搶救的，可就近選擇醫療機構就醫，但應于入院五個工作日內到醫療保險經辦機構補辦手續；臨時外出和長期異地居住在外地醫療機構住院治療的，應于入院治療三個工作日內告知市醫療保險經辦機構。
（八）定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。建立基本醫療保險不予報銷項目和藥品知情制度，未征得患者或其家屬同意而發生的醫療費用，由定點醫療機構承擔。
（九）醫療保險經辦機構應嚴格執行醫療保險的有關法律法規政策，定期向參保人員公布城鎮居民基本醫療保險基金收支情況。
（十）醫療保險經辦機構與各定點醫療機構應就有關服務范圍、項目、質量和結算方式等簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利和義務。并按照定點醫療機構考評辦法，定期進行考評。
（十一）醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員和參保城鎮居民有違反城鎮居民基本醫療保險有關規定行為的，分別由有關部門依法嚴肅處理。
五、部門職責
（一）勞動和社會保障部門。貫徹落實上級和市政府關于城鎮居民基本醫療的有關政策，制定具體的實施意見、規定和制度；會同衛生、教育、財政等有關部門制定和完善城鎮居民基本醫療保險服務范圍、標準、醫療費用結算等管理辦法；對申報的醫療機構進行資格審查和確定。監督檢查定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險有關政策情況；協調城鎮居民基本醫療保險工作中各方關系，調解有關爭議，處理定點醫療機構及參保城鎮居民違反政策規定行為；對醫療保險經辦機構進行監督和管理。
（二）醫療保險經辦機構。承擔城鎮居民基本醫療保險的具體事務；負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、運營和管理；負責城鎮居民基本醫療保險的資格審查、參保登記和登記管理；編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，做好基金運營分析評估，按時上報各種財務、統計報表；協助做好醫療機構定點資格的審查，對定點醫療機構及其醫務人員、參保城鎮居民執行醫療保險有關政策情況進行檢查和監督；負責城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務工作；提出改進和完善城鎮居民基本醫療保險工作的建議和意見。
（三）地稅部門。負責城鎮居民基本醫療保險基金征收的具體事務；配合醫療保險經辦機構規劃基金征繳業務站（點），做到直接面向城鎮居民服務，簡化征繳手續；負責基本醫療保險基金及時入庫，做到帳卡、帳證、帳錢相符；配合勞動和社會保障部門做好城鎮居民基本醫療保險基金征繳的宣傳、解釋工作，并做好相應的配套服務工作。
（四）財政部門。城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理工作；負責城鎮居民基本醫療保險基金的年度預決算，并保證城鎮居民基本醫療保險基金補貼的按時劃轉、撥付、入庫、結存；負責指導全市城鎮居民醫療保險基金的支付工作，監督、檢查、指導醫療保險經辦機構對城鎮居民基本醫療保險基金財務管理工作；負責宣傳城鎮居民基本醫療保險財政政策，受理參保人員的財政咨詢和日常業務咨詢，做好相應的配套服務工作；
（五）衛生部門。負責制定社區衛生服務發展規劃，建立社區衛生服務機構和惠民窗口；審查社區衛生服務機構醫療衛生資質和條件，指導社區衛生服務機構業務和設施建設；加強社區衛生服務機構的業務培訓工作及社區衛生機構醫務人員的能力考核工作；貫徹落實國家對衛生服務機構的方針政策。
（六）教育部門。指導各類學校做好在校學生的基本醫療保險參保工作；指導城鎮各類學校配合做好在校學生基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮各類在校學生的參保資格審查、參保登記、證卡發放和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。
（七）民政部門。配合做好城鎮低保人員基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮低保人員基本醫療保險人員的資格審查、參保登記和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。
（八）殘聯。承擔全市城鎮殘疾人的等級鑒定、認定工作；配合做好全市城鎮殘疾人的城鎮居民醫療保險資格的審查和認定工作；向勞動和社會保障部門提供全市城鎮殘疾人的檔案資料；配合勞動和社會保障部門做好全市喪失勞動能力殘疾人的認定、審查和醫療保險參保工作。
（九）鄉鎮辦事處及社區。協助勞動和社會保障部門和醫療保險經辦機構，對社區醫療服務機構進行監督、檢查；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險人員的資格審查、參保登記、證卡發放、醫療轉診審查和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。
篇8
第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。
第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。
城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。
第三條 建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應；
（二）城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；
（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條 市和縣（市）、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。
衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。
第五條 基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。
市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。
各縣（市）的基本醫療保險由各縣（市）人民政府在規范和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，各自實行統籌。
第二章 基本醫療保險費征繳和管理
第六條 基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫療保險費：
（一）企業按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）；企業在職職工個人繳費按市有關規定執行。企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業單位（以下統稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。
第七條 轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。
在再就業服務中心的企業下崗職工的住院醫療保險費，由再就業服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一；由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關規定執行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫療保險；失業職工允許按規定參加住院醫療保險。
第八條 基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。
第九條 用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。
用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。
第十條 用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。
第十一條 企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。
基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫療保險基金監督委員會，依法對基本醫療保險基金的收支管理進行監督。
基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。
第十五條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限（含經醫保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
第十七條 企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。
第三章 統籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫療費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫療費。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫保機構統一管理。
國家機關參保人員個人帳戶由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十一條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。
參保人員每次在定點醫療機構住院或急診留院觀察所發生的醫療費，在統籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個人按一定比例分擔。
統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。
第二十四條 統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫療救助金支付90％，參保人員承擔10％。
統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業在參加住院醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。
第二十九條 參保人員因醫療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。
第三十條 離休人員、老的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。
第五章 醫療服務和費用結算
第三十二條 基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。
經各級衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。
定點醫療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫保機構簽定協議，明確各自的權利和義務。
定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。
第三十三條 對醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為。
第三十四條 企業（包括參照企業進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
國家機關（包括參照國家機關進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫療機構門診就醫時，必須持有《醫療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構的處方；需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。
第三十五條 參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。
參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當將醫療費用結算單、門診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。
醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。
第三十八條 企業參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算；國家機關參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫院不是定點醫療機構的，參保后應當轉入定點醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關規定結算參保后的醫療費用。
第六章 法律責任
第四十條 未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。
篇9
關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合
社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。
一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運行成本的要求
城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要
目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。
（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要
在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。
二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀
（一）城鎮居民基本醫療保險
1覆蓋人群與繳費標準
城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。
具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]
具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]
個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。
2城鎮居民基本醫療保險制度的原則
（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。
（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。
（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。
3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點
（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。
（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。
（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。
（二）新型農村合作醫療
合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。
與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。
（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處
目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。
三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。
（二）繳費標準與待遇標準方面的整合
城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。
（三）管理機構方面的整合
建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫保基金使用情況進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫保基金使用的監督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。
（四）運行機制方面的整合
統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。
[參考文獻]
[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.
[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.
[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.
[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路―醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.
[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.
[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.
篇10
關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障
?? 一、我國醫保改革的難點
（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。
（二）醫保水平與質量難提高。
（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；
（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，醫院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫保基金的過度使用及嚴重超支。由于醫保基金存在這種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；
（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。
二、醫保改革難點成因分析
（一）醫保費用控制難。
（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。
（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。
（二）醫保水平與質量提高難。
（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫保基金收支失衡現象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。
（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容。現行醫療保險運作機制約束力不夠。
三、醫保改革的財政對策
（一）加強醫保基金預算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
（二）完善醫保支付政策措施。
嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。
建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
（四）完善和加強醫療保險服務管理。
一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；
二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；
三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；
四是建立醫療保險督查制度。
建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；
五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。
對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。
（五）實施加強審計監管方法。
每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫保基金的流失。
主要參考文獻：
［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.
［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.
［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.
