人壽保險管理辦法范文

導語：如何才能寫好一篇人壽保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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內容摘要：隨著我國立法對保險公司資金運用的進一步放開，風險也急劇加劇。壽險因其自身的特殊性，在資金的運用方面更應以穩健和安全為目標。為了保護廣大壽險消費者和關系人的利益，提高保險經營的風險管控能力，促進人壽保險業的健康可持續發展，針對我國目前壽險公司資金運用信息披露規范缺失的客觀情況，應從資金運用信息披露的內容、時間和頻率以及合理法律責任設計等多方面進行立法完善。

關鍵詞：人壽保險 資金運用 信息披露

建立和健全人壽保險公司資金運用信息披露制度的必要性

我國2009年《保險法》對保險公司的資金運用進行了較大幅度的放開。將原保險法規定的只能用于“銀行存款、買賣政府債券、金融債券”修改為“買賣債券、股票、證券投資基金等有價證券”，增加了投資不動產的規定。同時，刪除了原保險法第105條第3款“保險公司的資金不得用于設立證券經營機構，不得用于設立保險業以外的企業”的規定，并通過授權性條款的形式，授權國務院保險監管機構制定保險資金的運用管理辦法。基于此授權，2010年7月，保監會公布了《保險資金運用管理暫行辦法》，成為我國保險資金運用領域的一個綱領性文件。

而長期以來，我國保險業在信息披露法律制度方面，相比證券業、銀行業，更加不健全。針對目前我國保險資金運用進一步放開的客觀形勢，風險與收益并存，在獲得保險資金運用高額回報的同時，必將會導致風險的劇增，建立和健全保險資金，尤其是人壽保險資金運用的信息披露制度至關重要。

（一）解決信息不對稱的需要

保險信息不對稱是指保險雙方主體所掌握的保險知識與信息在數量和質量上存在的差異性，致使一方對另一方信息不知曉或不完全知曉的現象。保險市場的信息不對稱是客觀存在的，是完全符合信息不對稱理論的，這也正是保險消費者處于弱勢地位的主要原因。與一般商品不同，人壽保險提供的是一種無形的風險保障服務，并且該服務的期限往往比較長，短則一年，長則數十年，乃至人的終生。在較長的保險合同期限內，保險標的的風險將隨著保險公司的資金運用發生動態變化，從而導致人壽保險信息具有極大的不確定性。而正是由于人壽保險期限較長，風險不易短期內暴露，發生償付能力不足的可能較小，將導致保險人容易忽略風險的產生和蔓延，在資金的運用上過分追逐高收益。如果缺乏完善的信息披露制度，嚴重信息不對稱的存在將嚴重侵犯保險消費者的利益，從而導致風險劇增。因此，建立和健全人壽保險資金運用的信息披露制度很重要，是解決保險信息不對稱的客觀需要。

（二）保護金融消費者和投資者利益的需要

金融消費者概念作為消費者概念在金融領域的延伸，越來越受到人們的認可。金融消費者與一般非金融消費者相比，交易弱勢特點更為突出。金融產品的無形性、專業性和高風險性等特點，使得消費者在交易中處在嚴重的信息不對稱狀態，加上金融消費者在知識水平、信息收集與處理能力、交涉能力、經濟承受能力等各方面與金融機構之間的巨大差距，僅靠自身的力量，很難有效地規避風險（何穎，2010）。作為消費者權利重要組成部分的信息披露制度的建立和健全就成為矯正金融消費者與金融機構之間信息不對稱，減少和避免侵犯金融消費者利益的道德風險發生的客觀必需。

信息披露制度也是維護投資者利益的基本保障。與非壽險相比，壽險的保費中含有一部分儲蓄資金，償付中除了風險補償外，還包括保費的儲蓄收入、投資收入以及保險公司的盈利分紅等內容。在我國“從儲蓄向投資轉移”的市場導向型金融制度改革進程中，人壽保險公司紛紛摒棄了傳統壽險以高額的預定利率來吸引保戶的做法，投資型壽險產品不斷推陳出新，在這種趨勢下，大多數的投保人和保險人之間實際上已形成了一種投資關系，壽險資金的有效運用已經成為壽險公司生存和發展不可或缺的手段，更是投資型產品開發的基礎，成為資本市場不可或缺的重要組成部分（黃華明，2002）。保險人對保險資金的運用進行充分、及時和準確的信息披露，已成為壽險業不斷發展背景下投資者利益保護的必然要求。

（三）保險公司自身風險控制的需要

保險資金運用的放開，在帶來高回報的同時也帶來了高風險。而在公司治理和內部控制所要實現的諸多價值目標中，保障交易安全、防范風險應是首要的價值目標。因此，加強風險管理是實現資金運用安全性和流動性的必然保證。而信息披露和風險控制又是彼此互動、互為影響的，信息披露制度的建立和健全是風險管理不可或缺的重要組成部分。加上人壽保險由于具有長期性、相對穩定性和巨額資金積累的特征，極易使人壽保險公司忽視對于風險的認識。因此，科學合理的信息披露制度的建立和健全是人壽保險公司內部控制的重要組成部分，更是自身防范和控制風險的需要。此外，保險業作為負債經營的風險行業，與社會公眾利益休戚相關，對資金運用進行信息披露，也是有效保護各方利益相關者的要求，是金融機構應該履行的社會責任。

我國人壽保險公司資金運用信息披露的立法現狀

目前有關保險業信息披露的法規、規范性文件主要有保監會頒布的《保險公司招股說明書內容與格式特別規定》、《保險公司財務報表附注特別規定》、《關于加強外資保險公司與關聯企業從事再保險交易信息披露工作的通知》、《投資連接保險管理暫行辦法》、《人身保險新型產品信息披露管理暫行辦法》和《人身保險新型產品若干事項的公告》等。證監會頒布的《公開發行證券公司信息披露編報規則》第3號和第4號分別是《保險公司招股說明書內容與格式特別規定》、《保險公司財務報表附注特別規定》。這兩個規定僅僅是專門為規范公開發行股票的保險公司的信息披露行為而制定的，列舉了保險公司應當披露的有關財務資料、各種行業風險和公司自身風險。

2010年4月12日，保監會公布了《保險公司信息披露管理辦法》，自2010年6月12日起開始施行。這標志著我國保險業在進一步增強透明度和市場約束力方面邁出了重要步伐，有利于保障投保人、被保險人和受益人的合法權益，有利于進一步完善保險公司治理結構，完善保險監管體系，提高保險市場效率，維護保險業平穩健康發展。但該管理辦法卻沒有關于保險公司資金運用信息披露方面的規定。

建立和健全我國人壽保險公司資金運用的信息披露制度

（一）完善信息披露內容

在信息披露方面，我國《保險法》第一百一十條規定：“ 保險公司應當按照國務院保險監督管理機構的規定，真實、準確、完整地披露財務會計報告、風險管理狀況、保險產品經營情況等重大事項”。2010年4月頒布的《保險公司信息披露管理辦法》第六條規定了保險公司應該披露的信息，包括基本信息；財務會計信息；風險管理狀況信息；保險產品經營信息；償付能力信息；重大關聯交易信息；重大事項信息。可見，對于保險公司應當披露信息的內容，并沒有專門針對資金運用方面的規定，就更沒有對于壽險資金運用信息披露的特殊規定。在規定需要披露的內容中，與資金運用有關聯的就是風險管理狀況信息，《保險公司信息披露管理辦法》第十一條對于風險管理狀況信息進行了解釋：“保險公司披露的風險管理狀況信息應當與經董事會審議的年度風險評估報告保持一致，并包括下列內容：風險評估，包括對保險風險、市場風險、信用風險和操作風險等主要風險的識別和評價；風險控制，包括風險管理組織體系簡要介紹、風險管理總體策略及其執行情況”。從該條解釋可以看出，對于風險管理的信息披露規定存有明顯的滯后性，而且只集中于風險管理的總體策略上，對信息披露的內容也僅僅是定性規定，并沒有具體和明確，缺乏定量的指標和具體要求，從而使可操作性降低，流于形式。

（二）完善信息披露時間和頻率

目前，我國還沒有保險公司資金運用信息披露的專門規定。在信息披露方面，主要適用保監會剛剛公布不久的《保險公司信息披露管理辦法》。而在其第三章對于信息披露方式和時間的規定方面，規定得非常簡單，并且都是事后披露的規定，具有較強的滯后性，缺乏預測信息，不能滿足不同種類信息對于信息披露的時間和頻率的不同要求；其次，將唯一與資金運用相關的，作為應當披露信息的風險管理狀況信息列入年度信息披露報告的范疇，而將其排除在需要臨時及時性信息披露的范疇外，即依據《保險公司信息披露管理辦法》第二十條的規定，只規定了對重大關聯交易信息和重大事項信息自事項發生之日起10個工作日內編制臨時信息披露報告，并在公司互聯網站上，而其中對于重大事項的范圍，根據第十六條的規定，也并沒有涉及到具體的資金運用問題。針對我國目前保險資金運用途徑不斷拓寬的客觀實際，保險資金運用信息披露時間和頻率的規定卻很不完善，這根本不能滿足廣大保險消費者的需要，而這恰恰是保險消費者、投資者決策的關鍵，也是防范和控制風險的客觀需要。

在信息披露時間和頻率方面，應建立和健全信息預先披露和持續性信息披露制度。預先對于資金運用進行合理披露，對于廣大投保人非常重要，是其決定自己消費決策的重要依據，是投保人知情權的應有組成部分，更是鑒于壽險保險標的特殊性要求。當然，鑒于金融行業的特殊性，在人壽保險公司資金運用信息披露方面，要正確處理信息披露與商業秘密的保護，注意信息披露的邊界，并不是要對任何資金運用決策進行一一事先披露，而是從宏觀上對于總體的資金運用安排，各種不同資金投向的比例構成，預期的收益等信息進行及時、完整的披露。此外，針對資金運用的不同去向，需進行不同披露時間和頻率的規定，例如，針對資本市場的特殊性，對于這部分資金運用的信息披露要求就應更加及時、詳細，對于預期風險要進行預先總體評估，并且進行持續性的信息披露規范。

（三）完善信息披露的法律責任

首先，要堅持責任法定原則，明確歸責原則，違反信息披露法律責任的性質應具有補償性與懲罰性的雙重特點。補償性特點的原因在于其具有民事侵害性，需對受到損害的當事人予以一定的賠償。同時，其具有懲罰性特點，違反信息披露義務的行為具有社會危害性，它所侵害的客體是社會公眾利益與國家的經濟秩序，在對受害人的合法權益予以恢復或彌補后，更應當對這種給國家經濟秩序與經濟安全造成損害的行為進行懲罰。補償性與懲罰性往往是緊密聯系在一起的。

其次，明確信息披露責任主體。明確責任承擔主體是具體制度設計的前提和基礎。人壽保險公司資金運用信息披露的責任主體應該是負有披露義務的保險公司主要責任人和主管領導。此外，監管人員在信息披露過程中的違法、違規行為也日益普遍和嚴重，應受到立法重視，并給予規范。這樣才能督促監管人員依法履行職責，防止監管人員與披露企業共同行為損害投資者的利益。

最后，責任承擔方式多樣化。基于各國金融監管當局加強披露要求的方法各不相同，根據監管當局的法律權限和披露缺陷的嚴重程度，除了采取傳統的批評和罰款方式之外，還可以采取“道義勸告”與保險公司管理層進行對話（以期改變其今后的經營）等多種方式對違反信息披露的情形采取相應的懲罰措施。但對于披露缺陷的懲罰，一般不應直接采用加重保險公司經營運作負擔、影響其正常經營的方法，這樣容易誘發更大的潛在風險，可采取其他措施，比照適用《保險法》第一百三十九條對償付能力不足的保險公司，保險監督管理機構可以采取的十點措施，視具體情況采取其中的一種或者幾種。

參考文獻：

1.R. Nicholas Rodelli. Notes and Comments : The New Operating Standards for Section 20 Subsidiaries:The Federal Reserve Board`s Prudent March TowardFinancial Services Modernization.2N.C.BankingInst.1998, (9)

2.何穎.消費者保護的立法原則.法學，2010（2）

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商業健康保險發展現狀及主要產品對比

1．德國。一般來說，一個國家的社會保險制度建立比較完全健全的話，其商業保險體系會受到一定程度的負影響。但是，德國的商業健康保險卻并沒有因為其社會健康保險的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國商業健康保險的保費收入達到266．1億歐元，占德國商業保險保費收入的18％，遠遠高于中國商業健康保險的市場份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國已有46家商業健康險公司，同時全國8．95萬人參加了PHI。另一方面，德國商業健康保險的產品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場上銷售情況最好的是長期護理保險、收人保障保險充醫療費用保險、重大疾病保險、綜合醫療費用保險和旅行期間健康保險等，業務規模最大的是綜合醫療費用保險。

2．英國。英國的NHS體系已覆蓋了近99％的國民，商業健康保險發展的空間本來是比較小的，但英國的商業健康險業市場定位非常準確，主要是為高收入人群提供高端醫療服務。商業健康保險提供多種健康保險產品，包括商業醫療保險、健康基金計劃、牙科保險、重大疾病保險、收入損失保險等。目前商業健康險支出約占所有的健康保險支出的16％。

3．澳大利亞。澳大利亞的私營健康保險作為其公營健康保障體系的補充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬澳大利亞居民購買了商業健康險，占總人口的45％左右。商業健康險支出占國民健康費用支出的7％左右，僅次于美國、荷蘭等國家。其產品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫院提供的住院醫療服務，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護理等醫療服務。

4．美國。目前美國有上千家保險公司經營商業健康險業務，保費收入占人身保險保費收入的四分之一左右。在健康保險市場比較成熟的國家，產品種類往往都比較豐富，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的產品，主要有團體類、家庭類、個人類等商業健康險幾類。5．中國。“十一五”期間我國健康保險保費增速為16．76％，低于保險業保費增速約8個百分點，低于人壽保險保費增速約10個百分點。去年我國健康險保費收入為6917212．77萬元，占人身險保險保費收入的7．12％，遠低于發達國家相應水平。2003年財險公司的加入使商業健康保險經營主體迅速增加，個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護理保險領域，也有公司開始為新型農村合作醫療提供第三方管理服務。我國形成一定規模的主要是重大疾病、附加住院補貼等產品，在高額醫療、護理費用上的產品類型很少。

商業健康保險經營模式對比

由于醫療保險需要較強的專業化經營和保持經營的持續穩定性，專業化經營無疑是健康險發展的方向。從國外成功經驗來看，商業健康險主要由人壽和專業健康險公司經營，還可由意外傷害保險公司或財產保險公司經營。

1．國外商業健康險經營模式。德國的法律體系對商業健康險的經營有明確的規定，商業健康保險必須與其它保險業務分業經營。目前德國市場上專業的商業健康保險公司是46家，許多商業健康保險公司都已有了幾十年的經營歷史，例如作為德國最大的商業健康保險公司，德國健康保險公司已經有八十多年的歷史。另一方面，德國的商業健康保險市場已經進入壟斷競爭階段，大部分業務集中在少數幾家公司手中，總體上業務規模增長比較平穩、緩慢。美國商業健康保險市場的經營主體呈多元化，參與經營者既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司，而值得注意的是，HMO管理式醫療組織最近幾年在各類健康保險計劃提供者中有較快的發展。澳大利亞的商業健康險經營模式也很有特點。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險市場上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過3000種健康保險產品，并且這37家基金中有10家是盈利性質的，雖然數量少，但占有近70％的市場份額。他們的競爭策略并非是采取通常的價格競爭策略，而是針對細分市場提供不同的產品。

2．我國商業健康險經營模式。2006年9月，保監會頒布了國內第一部商業健康保險部門規章《健康保險管理辦法》。根據這一規定第七條，“依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。？前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。”我國目前的商業健康保險業務主要還是采取的是附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式，當然也有財險公司經營。而我國專業健康險公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險公司。陳滔教授提出，保險公司應盡快采取在壽險公司內部設立專門的健康保險事業部的經營模式。此外，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，個別有條件的公司還可以采取健康保險子公司的經營模式，對于醫院或其他組織直接向客戶提供健康保險的經營方式由于有獨特的優勢，也應積極探索并進行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國的商業健康險有以下的不同組織形式和經營模式可供選擇。事實上，不同的健康保險經營模式應該說是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關鍵在于要根據健康風險和健康保險自身的發展規律來經營和管理好該類業務。例如，專業的健康保險公司、財產保險公司和壽險公司應根據自己的優勢，在定位上有所區別，專業健康保險公司應在專業化上做文章，開發不同于產、壽險公司的產品，產壽險公司可以把健康保險產品和主業相結合，充分發揮主業的品牌效應和資源優勢。

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關鍵詞： 健康保險；風險特點；產品創新；風險控制機制；產品研發體制

一、健康保險的風險特征及發展現狀

健康保險是人身保險三大業務系統之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”。《健康保險管理辦法》明確規定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產品自身的風險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。

2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。

(二)健康保險可能產生的外界風險

1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。

2.過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。

3.逆選擇等道德風險。

4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。

(三)健康保險業務發展現狀

1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5 641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。

2.業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。

3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險也占 0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。

4.業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7 590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占 53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

健康保險業務發展中出現的幾種現象更應該引起關注。一是“蛋糕分割效應”。“發展主要靠分割現有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產品同質化現象嚴重的根源所在。全國健康保險產品數量有300多種，在數量上很豐富，但實際產品多數雷同，僅有醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數幾個產品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業內人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業務的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業務就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復雜”。在醫療服務中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復雜。但通過調研卻發現，門診醫療的賠付率最高，經營風險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。

二、健康保險產品創新的探索

(一)健康保險產品創新的管窺

國泰人壽推出了“國泰關懷一生終身醫療保險計劃”，該產品除提供一般性的醫療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業防癌醫療險，填補了市場上同類產品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術津貼，以至遺體轉運、安葬等一個完整的就醫鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復發額外保障及保證費率。產品、服務和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創新。

(二)健康保險產品創新的導向選擇

在產品創新導向選擇上，應將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，擺在首要位置，至少應把握以下幾個方面的問題。

1.市場需求與經濟效益。應注重解決好是以市場需求為導向，還是以經濟效益為導向的根本方向問題。

2.投入與產出。據統計數據顯示，世界500強的保險企業，健康保險首年承保的經濟效益為—8%，主要原因是疾病發生率、持續時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫療費用難以控制等問題的普遍存在。

3.防范風險與經營風險。健康保險風險具有經營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經營層面的最大風險是有效需求不足，一個保險產品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。

4.穩健經營與長遠發展。保險公司是經營風險的企業，圍繞各種風險謀求經營與發展是唯一的正途，遵循發展規律和經營原則是經營保險的必要前提，穩健經營是經營保險的基礎和關鍵。對處于初級階段的我國保險業，更應當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續發展、永續發展能力問題作為現在乃至將來的永恒課題。

(三)健康保險產品創新的條件探索

1.要建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保證的健康保險風險控制機制。現有的健康保險醫療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構，缺少中間 (過程)控制手段，只是在醫療費用支出既成事實后，被動地承擔經濟補償責任。其關鍵的環節就是保險機構與醫療機構之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫療是保險機構和醫療機構的利益聯盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫療費用，能有效地發揮醫療機構的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監控作用。健康管理是控制發病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業化經營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構、健康管理機構、醫療機構三方協同動作的健康保險醫療費用控制機制，為健康保險產品創新和發展創造內外結合的基礎條件。

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一、我國住房抵押貸款保險現狀

住房抵押貸款保險（以下簡稱房貸保險）是指在運用住房資金過程中為消除抵押貸款風險，最大限度降低呆壞賬的發生，保障抵押權益實現而建立的一種與住房抵押貸款制度相配套的補充制度。其風險轉移和損失賠償機制緩解了住房抵押貸款授信業務中銀行與客戶之間因信息不對稱等導致的風險，有力地推進了房地產市場的繁榮。我國住房抵押貸款保險自1992年房地產市場啟動以來獲得迅速的。1997年6月1日施行的《城市房地產抵押管理辦法》與1998年5月9日施行的《人民銀行個人住房貸款管理辦法》等法規使其有了初步的法律規定。但是我國至今仍無一部法規對其進行明確的界定、適當的安排。在實踐中，作為住房抵押貸款下的強制要求，購房者對住房抵押貸款保險頗多怨言，如保險責任的實際承擔期限短于合同規定的保險期限；保險公司不是按年，而是一次性收取全部保費；購房者花錢買房買保險，在貸款保險合同中卻不是受益人等。

近幾年，房貸保險有了一些喜人的變化，并逐步趨于合理化。從2001年6月開始，杭州各大保險公司先后調整了房貸保險的保險費率和責任范圍，保費平均下降了20％。同年8月，太保北京分公司實行新的房貸保險，不僅保險費率有所下調，而且在財產損失險之外增加了還貸保證險。隨后武漢的人保、平安和太保三家公司調整房貸保險，投保人既可以按抵押房屋的總房價來投保，也可以按照貸款金額來投保。2001年底，上海推出“個人抵押住房綜合保險，”有不少改進之處：其一，拓展了保險公司對購房者（被保險人）的保證責任；其二，保費雖然一次性收取，但在不增加保費的情況下，加大了保險公司的還貸保證保險責任；其三，投保金額由過去按全部房價改為按貸款余額計算；其四，改變了以往保費自貸款之日前支付而保險責任從滯后多日的交房之日起承擔的不合理做法，保險期限自借款抵押合同生效之日零時起至全部還清貸款24時止；其五，在理賠方式上，改變了以前基于不足額保險的比例賠償，在借款范圍內按實際損失全額賠償。2002年底，杭州市商業銀行與平安杭州分公司推出新的房貸保險，明確保險費以“貸款余額”計算，并在財產損失險之外增加入壽險內容——如果貸款人因意外死亡或傷殘，其家庭成員無力還貸，保險公司將承擔部分或全部支付剩余房款的責任。總的看來，我國房貸保險各地做法不一，觀念上與實踐上均有不少誤區，亟待規范。

二、住房抵押貸款保險法律關系及其存在的問題

我國的房貸保險是建立在個人信用體系不健全基礎上的無奈選擇，是以商業銀行的貸款安全及其利益為基點的，對購房者與保險公司都有不公之處。實際上，在住房抵押貸款業務中，在對貸款人進行正確的資信評估和還貸能力的基礎上，以成本與收益權衡的角度合理進行風險管理，是基本上能夠規避風險的。以個人住房貸款業務量最大的建設銀行為例，截至2001年底，個人住房貸款不良率僅為 1.35％，這充分說明了房貸的安全性。再加上住房抵押與登記制度的設立，可見我國房貸保險的實質是：商業銀行憑借其自身優勢地位不僅要求借款人作所購住房抵押擔保，還要求借款人進行保險，從而造成了借款人的雙重負擔，而商業銀行則享受著“XX重保險”，以期充分實現貸款安全。

對保險公司來說，房貸保險也有障礙與陷阱。商業銀行在辦理住房抵押貸款時往往為保險公司代為辦理抵押房屋的保險業務，并從中收取手續費。而這種行為有不少負面。首先，貸款行為、抵押行為、房貸保險行為集中于商業銀行，使商業銀行往往忽視對購房者資信狀況的嚴格審查，因為其通過“抵押+保險”方式已幾乎無風險而言。其次，按照現行我國保險兼業管理要求，一家兼業人只能為一家產險公司和一家壽險公司作，目的是為了防止兼業人炒作保險公司。但是實踐中商業銀行多為數家，按照各保險公司所支付手續費的高低和商業銀行合作關系的親疏來決定業務分配比例，而保險公司出于保費考慮，往往提高手續費或進行所謂“公關”，從而加大了經營成本。商業銀行獲得的收益遠大于保監會規定的8％的手續費，竟能達到保費收入的40％—50％。再次，過高的手續費又導致過高的保險費率，從而影響購房者利益；而且由于逆向選擇作用，可能進一步加大保險公司的風險。

我國房貸保險與美國等發達國家在觀念與實踐上有相當大的差別。美國等發達國家的房貸保險一般由政府提供的房貸保險和私人抵押貸款保險公司提供的房貸保險構成，并以政府的房貸保險為主，帶有明顯的社會福利性質，其投保人多為低薪階層。如美國聯邦住房管理局、退伍軍人事務部提供的房貸保險就具有國家干預性與政策導向。而私人抵押貸款保險公司提供的房貸保險也建立在購房者個人信用體系完善與保險業務市場化運作機制良好的基礎上，并具有費率低、險種多、靈活簡便等特點。相比之下，我國房貸保險以銀行信貸安全為中心的理念具有一定的偏差，而且房貸保險各險種法律關系混淆不清。

我國的房貸保險大致可分為三類，即財產保險、信用人壽保險和保證保險，雖然各險種已有初步發展，但是其法律關系仍不甚明晰。

財產保險是指為防止由于意外災禍而造成較重的房屋損失而以房屋或其相關利益作為保險對象的保險。作為抵押物的房產的保全是商業銀行實現抵押權的基礎，當房地產價值減少時，商業銀行就可以根據保險單和抵押協議，憑第一請求權人的身份向保險公司申請賠償房屋損失和合理施救費用。該險種在賠付過程中，第一受益人應明確為銀行，但以收回貸款未清償余額為限，其余部分還是要支付給投保人的。目前我國房貸保險以這種財產保險為主。根據《中國人民銀行個人住房貸款管理辦法》第25條的規定：“以房屋作為抵押的，借款人需在合同簽訂前辦理房屋保險或委托貸款人代辦有關保險手續。抵押期內保險單由貸款人保管。”在實踐中該險種保險責任范圍一般限于火災、爆炸以及暴風、暴雨、洪水等災害，保險金額按照實際購房金額計算。這就存在兩個極不合理之處：一是上述第 25條中并沒有要求購房者以全部房價投保，而且消費者自己首付的那部分價值并不需要保險，實踐中的做法實是商業銀行濫用其優勢地位的壟斷行為。二是現行房價有近30％是土地使用價格，而土地受損風險幾乎為零，因此以沒有除去土地使用價格的房價投保，顯失公允。

信用人壽保險是維持借款人還貸能力為信用保險，借款人因意外事故或疾病等影響家庭收入，失去部分或全部還貸能力時，以保險金抵付貸款余額，使抵押房地產不致被收回或拍賣。該險種保額每年遞減，以與借款者的貸款本金余額相稱，故又稱“住房抵押貸款減額壽險”。相應地，該險種的保費也是按年繳納，逐年遞減。美國友邦保險上海分公司于1997年就推出了抵押貸款壽險，但實際運作效果不佳，投保者寥寥。

保證保險是還貸的履約保證，由保險公司對購房者提供違約保險。當借款者不能還清本息時由保險公司負責融通，或當房地產作為抵押貸款時，由保險公司對抵押物進行保險。1995年中保蘇州分公司曾開展房貸保證保險業務，后因總公司認為風險太大而停辦。中保總公司于1998年曾推出《個人購置住房抵押貸款保證保險條例》，但頗多保留，并要求購房者在辦理保證保險的同時必須購買財產保險，兩保險進行“捆綁”銷售。我國目前的房貸保證險尚屬萌芽，而且與信用人壽險有頗多混淆之處。

以信用人壽險為主的信用保險與保證保險是有嚴格區別的。凡權利人要求保險人擔保債務或買方信用的保險，屬于信用保險；凡被保證人根據權利人的要求投保自己信用保險，屬于保證保險。在西方成熟的房地產金融市場上，商業銀行以購房者的信用為保險標的，以自己為受益人與保險人簽定由于購房者死亡或殘疾不能如期還款時由其賠付相應損失的保險合同，即為信用保險合同，保險費由商業銀行繳納，因為受益人是銀行；銀行可以在出售抵押房產 （如在房市低迷、房價大跌時）仍不能收回全部貸款時，從保險人那里獲得不足部分的賠償。而當購房者以自己的信用為保險標的，以自己為受益人與保險人簽訂由于自己收入流中斷而未能如期還貸時由保險人代為償付的保險合同，即為房地產保證保險合同。該合同保險費由購房者繳納，因為受益人是購房者及其家庭成員，從而保證購房者在其收入無著時仍然擁有所購房屋，不至于流離失所，但當購房者收人流恢復后有向保險公司償還所墊付資金的義務。

而我國含還貸保證責任的房貸保險是保證保險和信用保險的混合物，繳費義務和受益權利嚴重扭曲。在實際操作中，商業銀行往往要求購房者到其認可的保險公司辦理房貸信用保險，并明確商業銀行為保險的第一受益人，在購房者因意外事故死亡或殘疾而無力償還貸款時，由保險公司償還出險后尚需償還的購房貸款本息。商業銀行不交納保費也不作為投保人，但卻得到了信用保險才有的保險賠付；而購房者雖然繳納了屬于保證保險范疇的保險費，而其自身卻得不到應有的保障。

三、完善住房抵押貸款保險的相關法規

針對我國房貸保險理念與實踐上的種種偏差，實有必要由人民銀行與保監會聯合制定《住房抵押貸款保險管理辦法》，以對其進行制度重構。而在這部法規中應當合理設定三方面的。

（一）導入國家信用，完善險種安排

應當改變我國房貸保險以保障商業銀行信貸安全為中心的理念，將房貸保險看成是房地產市場的基本一環，更多的將其作為購房者信用的延伸與補充，以合理安排購房者、貸款銀行、保險公司的權利義務關系。而且，房貸保險應當具有一定的福利性質，應當導入國家信用，構建類似西方國家政府保險與商業保險并重的保險機制。適應我國國情，政府的政策性保險機構可主要定位于為中低收入者提供優惠的保險服務，而商業性保險公司則可主要定位于為中高收入者提供系列個性保險。筆者認為，可以國家信用為基礎建立政策性保險公司，由政府財政提供部分初始資金，由其集中管理來實現房貸保險發放的標準化，提高房貸保險的規模效益。同時保監會應加強對其業務活動的監管。

而商業性房貸保險的險種安排應當有一個大體的設計。財產險、信用壽險、保證險應當有一個明確的界定（特別是對其責任范圍），以體現《保險法》誠實信用、權責對應的基本原則。保證險由于我國個人信用體系不健全而尚不能大規模開展，信用人壽險應當是主攻方向之一，而且應當進行險種創新，推出一些具有個性化的綜合險，以適應社會需求。

（二）設立保險準備基金，規范房貸保險業

美國房貸保險行業實力雄厚、經營穩健，這得益于制度上要求保險公司保持設立三個相互獨立的準備基金用于償付保險金：一是意外風險籌備基金，存期不能少于10年，用于隨時可能的災難性損失理賠，保費收入的一半應投入此基金，從而保證了在由于如衰退引起的高風險發生時有足夠的基金償付保險金。二是虧損儲備基金，以防止個人房貸出現拖欠和無力償還債務。該基金的比率因每個人的資信情況、抵押貸款的首期、貸款種類和對房產變化的預期不同而有所差異。三是無收益保險儲備，是保險合同期和扣除意外風險儲備之外的保險費收入，用于支付一般的保險賠償。我國應當要求保險公司設立保險準備基金以規范房貸保險業。

（三）完善房貸保險的基本制度

應當改變目前房貸保險中的不合理做法，完善房貸保險基本制度。

1.房貸保險的選擇權。對于購房者來說，應當享有是否購買房貸保險的選擇權，而不應設立如目前我國對財產險的強制要求，以體現保險自愿的原則，同時要保證購房者對保險公司的選擇權，以實現房貸保險市場的良性競爭秩序。對貸款銀行來說，其應有一定的選擇優質保險公司的優質保險的權利；對于保險公司來說，其也應有根據購房者資信狀況與貸款銀行的貸款質量來決定是否承保的權利，并且還有選擇機構的權利，以避免商業銀行的不當行為。

2.保險金額與保險費率。應當改變目前以房屋總購價來確定保險金額的做法，而以抵押房屋建筑價格（除去總購置價格中30％以上的土地價格）或購房者貸款余額來確定保險金額，真正做到“有險才保”，維持購房者權益。由于住房貸款的低風險性，我國目前房貸保險的費率為5％。左右，30萬元15年期的貸款應繳保費超過1萬元，顯然過高。對比美國和加拿大等國不到0.5‰的費率，我國實有必要抽樣測算普查數據，用精確的數理統計的厘訂出合乎實際情況的較低的費率。

3.保險期限。在財產險中保險期限應當根據現房抵押貸款與期房抵押貸款區別對待。如果是現房，房貸保險期限應自借款抵押合同生效之日零時起至全部還清貸款24時為止；如果是期房，由于貸款合同訂立與房屋實際交付之間有一兩年的建筑期，因此房貸保險期限應自房屋交付之日零時起至全部還清貸款24時為止。在信用人壽險與保證險中，則應自借款抵押合同生效之日零時起至全部還清貸款24時為止。

4.繳費方式與退保規定。應當改變目前財產保險中一次繳清保費的有悖保險原理的做法，各險種繳費均應切實做到“按年收取，每年結算”，以維護投保人利益。這也有利于投保人退保目的的實現。因為如果一次性繳費，購房者提前還貸則有一定的心理損失，從而房貸保險業務；而且一旦在保險期限內房屋毀損或被保險人死亡，保險公司理賠后，保險責任終止，投保人實際多繳了其后的保費。因而保險合同應當有提前還貸、房屋毀損，被保險人死亡等退保條款。

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關鍵詞：福利需要；企業補充醫保；TOPSIS方法

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理論支持：社會福利需要理論

如果從需要的最本質、可以進行操作性研究的角度來看，社會福利中的需要是社會中生活的人在其生命過程中的一種缺乏的狀態。人們為了自身生理、心理、社會的綜合發展，需要一定的基本資源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico認為，共同需要是指那些被全人類所共有的、對他們的生存和發展來說最為基礎的需要[1]。需要滿足的重要條件是社會福利，一個社會的社會福利制度目標就是使社會成員的需要得到滿足。彭華民提出，社會福利制度可以通過以下三個途徑來發揮需要滿足的作用：其一，社會福利制度提供了人類需要的資源，特別是為那些急需幫助的弱勢群體提供的資源。其二，通過能力建設社會政策和行動項目，增強社會成員克服困難的能力，更好地滿足需要。其三，減少社會生活的障礙，使社會成員的權利得到實現，社會制度安排能夠滿足他們的社會需要[2]。

企業補充醫療保險主要是在基本醫療保險不能滿足醫療保險需要時發揮作用。員工對補充醫療保險的需要來源于對健康的需要：一是物質的需要，在生病時，能獲得醫療救治，并得到經濟補償；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病風險，從心理上感到安全；三是發展的需要，通過醫療保險提供的康復和發展保障，減少了社會生活的障礙，為更好地適應社會和提高自身素質打下了基礎。

二、政策基礎：國家補充醫保制度

1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》，要求：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。”為發展和建立多層次的醫療保障體系，為補充醫療保險制度的建立，提供了堅實的政策基礎。2002年財政部和勞動保障部又聯合下發了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，對企業補充醫療保險的用途、費用提取比例和列支渠道以及資金使用和管理做了進一步的規定。財政部、國家稅務總局于2009年出臺了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，該通知規定，補充醫療保險費在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除。

三、X集團補充醫療保險情況

（一）X集團情況

X集團是我國主要的綜合性金融服務提供商之一，致力于建設多功能協同的現代金融服務集團。憑借全面的業務組合、龐大的分銷網絡和領先的技術平臺，向廣大客戶提供各種公司銀行和零售銀行產品和服務，同時開展金融市場業務及資產管理業務，業務范圍還涵蓋投資銀行、基金管理、金融租賃、人壽保險等領域。截至2015年末，集團共有境內外分支機構共超過23 000余個，總資產接近18萬億元，全年實現凈利潤超過1 800億元。

（二）X集團補充醫療保險的規定

為加強全集團補充醫療保險管理，提高員工醫療保障水平，根據國家有關政策，并結合集團實際，集團總部制定了《X集團補充醫療保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。主要內容如下：

1.覆蓋范圍。與集團簽訂勞動合同且參加了屬地基本醫療保險的合同制員工、內退員工及退休人員均參加所在C構補充醫療保險。

2.管理架構。各級機構成立補充醫療保險管理辦公室，成員由人事、財務等相關部門人員組成，主要負責補充醫療保險管理實施細則的制定、資金的管理、日常醫療費用的審核報銷以及相關重大事項的審議決策等。

3.資金籌集。補充醫療保險費可根據實際情況，實行按季計提或據實列支，年籌集資金總額不超過本單位上一年工資總額的4%，當年未使用完的資金可留作以后年度繼續使用。

4.資金使用。補充醫療保險資金支付原則上要符合當地基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍。按規定比例主要支付下列醫療費用：在本人定點醫療機構門診、急診和住院治療的醫療費用；在非本人定點醫療機構急診的醫療費用；員工因公外出、探親期間，在屬地行政區域外當地縣級以上定點醫療機構急診發生的醫療費用等。

5.資金管理。補充醫療保險資金不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。重點解決資金分散問題，加強資金管理。為充分發揮補充醫療保險大數法則作用，解決資金分散、使用效率低下，欠缺公平性等問題，《辦法》規定各分支機構應提高補充醫療保險統籌層次。

四、X集團補充醫療保險政策執行情況TOPSIS分析

（一）問題提出

為了檢驗集團內部各分支機構補充醫療保險政策執行情況，保證集團補充醫療保險政策充分落地實施，對集團分支機構補充醫療保險執行情況進行了抽樣調查。本研究隨機挑選集團內10家單位補充醫療保險方案和執行情況作為研究對象（按照字母A-J表示），較好地代表了集團補充醫療保險政策和執行情況。

（二）TOPSIS分析法

本研究選用TOPSIS法對補充醫療保險政策進行評價。TOPSIS法的基本原理是通過對原始數據進行歸一化處理，然后運用余弦法找出最優的方案和最劣的方案，其中最優方案的各項指標值都是各評價指標中最好的，最劣方案的各項指標都是各評價指標中最差的。具體方法如下：

一是建立數據矩陣，設有n個評價單元，每一評價單元有m個評價指標，則可建立矩陣X：

X=■n×m

二是對數據矩陣進行同趨勢性和歸一化處理，具體為：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是確定指標最優值和最劣值，分別構成最優值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是計算各評價單元指標值分別與最優值和最劣值的距離。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是計算各評價單元指標值與最優值的相對接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平。

（三）模型構建

參考褚福靈《中國社會保障發展指數報告（2012）》[3]中對醫療保險評價指標的四個維度，對X集團補充醫保政策的執行情況從覆蓋面指標、保障度指標、持續性指標和高效性指標四個維度進行評價，權重分別為25%。具體定義如下：覆蓋面指標為參保人員范圍，按照《辦法》要求，能有效覆蓋在職、退休、內退員工的為1，覆蓋離休和家屬的，分別扣減0.05；保障度指標為資金的有效使用率，有效使用率為補充醫療保險支出占補充醫療保險基金收入的比例；高效性指標為補充醫保覆蓋項目，按照《辦法》要求和需求輕緩程度，能覆蓋門診、住院、重大疾病保障、其他項目的分別賦值0.2、0.3、0.3和0.2；持續性指標為統籌層次和資金計提情況，統籌層次越高，資金就越集中，資金積累就越多，風險保障性和持續性越好，資金在省級、市區級和縣級統籌的分別賦值0.5、0.4和0.3，按在職工資和內退生活費分別計提4%的分布賦值0.25，未計提的該項為0，具體指標（見表1）：

1. 根據上述指標，按照TOPSIS模型，建立數據矩陣，歸一化后的數據矩陣記為Z：

Z=■

2.確定指標最優值和最劣值分別構成最優值向量和最劣值向量，具體最優和最劣向量分別如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.計算各評價單元指標值分別于最優值和最劣值的距離。按接近程度大小對各評價單元優劣進行排序，C值越大，表明越接近最優水平，具體情況（見表2）。

從上述數據可以看出，Ci最大值為C方案，該方案四個維度的指標相對均衡，因而在方案的設計上是最合理的，也是最值得推廣的方案。

（四）福利需要理論下的補充醫療保險數據分析

1.關于覆蓋面指標的福利需要和福利滿足分析。《辦法》規定，補充醫保參保人員為與勞動合同制員工、內退人員，以及退休人員。全部分支機構都將在職人員、內退人員和退休人員納入了補充醫保的參保人員范圍。因此，覆蓋面指標的福利需要得到了較好的滿足。同時，分別還有6家和2家分支機構將離休人員和家屬人員也納入了補充醫保范圍。經分析，將離休人員納入補充醫保參保范圍，主要是由于統籌外醫療費不足以支付離休人員的相關醫療費用；而職工家屬是否能納入補充醫療保險參保范圍，國家相關法律法規尚未明確。因此，將家屬人員納入補充醫保參保范圍是否合法合規存在爭議。將離休人員和家屬納入補充醫保范圍，在工資趨緊的情況下，補充醫療保險資金也會日益緊張，政策長期開展，必將影響現有員工的福利需要滿足情況。

2.關于保障度指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，只有2家分支機構的補充醫療保險資金得到了充分利用，最大限度地滿足了員工補充醫療保險需要，部分機構商業保險理賠率大于100%。但同時也發現，大多數機構資金利用率較低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新員工較為年輕，身體較好，醫藥費較少；另一方面是在保障項目設置的合理性上有所欠缺，導致節余情況較多。因此，員工補充醫療保險的保障度指標福利需要滿足狀況較好。

3.關于高效性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，大多數機構高效性指標較好，能涵蓋門診、住院和重大疾病保障等項目，分別有1家分支機構未設置門診報銷項目和重大疾病保障項目，沒有兼顧補充醫保的“以人為本”和“針對性”原則，使得年輕員工和重大疾病患者救助不足，甚至出現“因病致貧，因病返貧”的情況。因此，員工a充醫療保險的高效性指標福利需要滿足狀況較好。

4.關于持續性指標的福利需要和福利滿足分析。通過數據分析發現，共有9家分支機構都能做到省級機構統籌，只有1家分支機構在地市級統籌，統籌調劑使用的程度直接決定了補充醫保的保障能力和風險分散范圍，統籌層次越高，越有利于分散風險，越能增強資金的保障能力，促進補充醫保各項功能的發揮，對降低制度管理的成本也有積極作用。同時，分析發現，所有機構都按要求對在職員工進行了補充醫療保險的計提，有2家機構由于政策把握不準確，未計提內退人員補充醫療保險。因此，員工補充醫療保險的持續性指標福利需要滿足狀況較好。

五、補充醫療保險福利需要滿足的政策建議

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[關鍵詞]創新發展　監管　保險

保險業的創新發展是指在保險業的發展過程中，需要時刻關注公司組織結構是否高效，產品是否推陳出新，市場觀要以服務為導向、以消費者為中心，讓使我國目前的管理手段不斷地實現現代化。隨著我國全面地加入WTO，目前，我國的保險行業在整個市場的一體化進程需要不斷地去滿足保險市場全球一體化趨勢的要求，不僅在規模上和手段上，還要在形式上和體制上，因此我們需要關注保險的創新式發展。

一、保險產品的創新

險種就是保險公司的產品。我國需要不斷地根據目前的消費者需要的變化，進一步去推出新的產品，從而保持對客戶或者說是消費者的吸引力。目前，我國的保險公司需要把產品的研發集中在以下幾個方面：

(一)分紅保險

現階段，對于分紅保險而言，其已經被發達國家成熟地運用了200多年，而這個過程中，分紅保險在抵御通貨膨脹以及利率的變動過程中不斷地起著極其重要的作用。而分紅保險將保險與消費者的投資需要緊緊地結合在了一起，但是需要在合同中說明的是：當保險公司利潤為正時，被保險人可以分配紅利，保險公司經營業績的變化會影響紅利水平。2000年3月，國內首批分紅保險產品被推出，推行的公司是上海的中宏保險和友邦保險上海分公司。

(二)變額保險

與傳統的定額保險種類極其不同的是，變額的保險種為進一步消除整個通貨膨脹的影響，進一步結合每期年金的給付金額與市場物價的變動情況和保險人投資收益的變化來設汁保險單，該保險單保額是遞增的，保險金額或養老金給付額會根據每年通貨膨脹率自動提高。

(三)萬能保險

在簽約投保交納第一次保費后，保單持有人以后能非常靈活的交保費，可以在保障范圍做出調整，也可以在交費上做出調整，甚至還可以在保險金額做出調整。壽險公司根據上一年投保人的交換計算出此保單的現金價值后，投保人會被告知下一年度應付的最低保險費，這保險費是結合投保人所要求的保險金融計算出的。

二、保險組織結構創新

目前，嚴格的分工范圍限制阻礙者我國各類金融機構的業務活動的發展，保險企業尚處于起步階段，這是因為大多的保險企業屬于單一化的經營模式，金融資源整臺才剛起步，與國外發達國家相比，我國的銀行、保險的水平還是很低。但可以看出我國銀行保險的發展空間很大。中國金融業尤其是保險業應不斷地進行積極跟蹤銀保業務，進一步大力地對銀行保險業地進行開發，不斷地發展多功能的金融服務。另外隨著全球市場環境在日漸開放，我國保險業擴大規模，發展市場，提高競爭力的未來選擇是在國內市場的并購和向海外的擴張。

三、保險管理創新

在保險業的發展中，知識管理、戰略管理和項目管理必須收到重視，保險企業需要集中技術、資金等各方面的資源與優勢才能夠做好自己發展的定位。一方面一級法人、授權經營的管理體制需要進行完善，完善健全的系統管理、集成管理需要建立，組織機構體系需要進行改革，績效考核辦法也需要完善。另一方面，我國還需要不斷地提高未來員工素質。也就是說，在教育培訓的過程中，我國需要進一步普及新科學管理知識，將整個以人為本的管理原則作為整個管理過程中的核心，以爭取和培養最好的熟練工作人員為目標，采用新科學管理辦法，管理要有效率，管理也要有效益。

四、服務內容創新

作為服務行業的保險業，服務在保險商品中起到舉足輕重的作用，因為服務是保險商品本身的構成部分，只有通過這種內涵才能實現保險商品的使用價值。由于目前險種差別不是很大，對服務進行創新，向市場提供富于公司特色的高附加值的服務是提高競爭力的主要途徑。我國還需要不斷地對服務的內容進行創新式發展，通過結合客戶的需求和銀行、電訊、醫療等行業情況進行針對性的發式。

五、市場創新

在我國，只有不斷地加強市場創新，我國的保險市場才能保持長久生命力與動力。在我國，泰康人壽保險公司與中國國旅旅行救援中心首先推出旅游救援保險。然后，在2000年3月，中國人壽、中國太平洋保險公司也進一步推出了旅游救助保險險種。

這種保險極大的增加了原有的人身意外險的服務范圍，進一步朝著向前延伸傳統保險公司的一般事后的理賠，而代之為在事故發生時能夠有效地、及時地提供援助。也就是說，通過購買旅游救助保險的消費者，他們在外出旅游如果遇到急難，SOS全球網絡將進一步為他們提供完善的服務，并且費用將由保險公司承擔。

六、保險業創新的方向及目標

對于我國保險業的創新發展，本文提出了其進一步的發展方向與目標如下：

(一)理論創新力量的整合

實現理論創新突破的重要途徑是通過使保險監管部門充分地發揮組織協調的重要作用，不斷地對業界、學界和監管界等各方面的理論與優勢進行整臺。就現階段而言，我國的保險公司以及相應的大專院校的精英大多都是進行著各自為戰的局面，他們大多各優劣勢。所以說，如果能夠將兩股力量有效地進行整合，那么我國保險業的力量將就進一步增大。通過借助這一種力量，保監會可建立一個相對緊密型的保險研究機構。通過借鑒我國目前已有的以及國外的先進的理論的優秀成果，根據我國保險業實際情況和未來的發展趨勢，把將我國的相關理論研究框架作為整個研究工作的重點，在保險理論新的重點突破下足工夫與力量，不斷地為加快我國保險業發展提供動力與指導作為重要的目標。

(二)保險服務的內涵的豐富

目前，一些服務創新已在我國保險公司出現，例如，專線客戶服務熱線、車友俱樂部、事故代步車、小額快速理賠通道、異地出險就地理賠。但是這些都是較低層次的創新。目前，我國的保險服務創新應該得到進一步深化，我國保險服務的內涵不僅僅要應圍繞“保險咨詢――風險評估――保險方案設計――承保――承保后風險防范――出險后的查勘定損――理賠”這一服務鏈，還要進一步形成不斷向外擴展的有利局面；而且展開各種各樣的適應我國相關的制度改革和社會發展需要增值服務以及附加值服務。

(三)產品創新速度的加決

美國學者厄特巴克在1974年就得出一項結論：需求拉動60％-80％的創新。因此，目前保險產品雷同、市場細分不明顯的狀況是壽險和產險險種開發創新過程中需要關注的，首先要做好市場需求調查分析，與此同時，我國還需要以市場有需求、經營有效益為產品創新發展的原則，在產品的創新力度以及投入方面需要加強，并且設計不同的險種時要針對不同的保險對象、不同的銷售渠道，讓人們多方位、多層次的保險業務能夠需要得到充分的滿足。與此同時，我國的保險產品開發的還需要進一步針對高收人人群，并且在職業責任保險、教育保險等方面形成積極探尋的趨勢。在這個過程中，設計與銀行業業務關聯密切的險種也是未來保險業不斷發展的重要需要。例如，不予備案或暫緩備案與創新產品60％以上類同的產品，這樣才能形成納什均衡，公司才有動力去進行創新。

篇7

本判例中，一審判決基本醫療保險和商業醫療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫療保險基金的利益”為由發回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫療保險和商業醫療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規定。在醫療保險案件審理中，要在立法環節消除“彈性”和“模糊”規范，使得法律適用的對象和情節更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫保支付醫療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫保和侵權人的賠償不能兼得，根據損失填平原則，人身損害賠償的是受害人的實際損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權人不能因受害人享有醫保而減輕賠償責任，社會醫療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。三是保證醫保單位行使追償權，審判機關根據案情可依職權決定是否追加醫保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫療費用。我國涉及醫療費的相關法律一直在強調憑據支付醫療費用，醫療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關于醫療費用適用代位追償，從法律規定、保險原理及司法意見中一直在確認醫療費用的互補性質，審判機關執行基本醫療保險和商業醫療保險屬于“互補”審理規制。

1.1基于法律規定

最高人民法院《關于貫徹執行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫院的診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑”之規定，及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定”之規定，在此專門突出強調醫療費應以“單據為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫療費應以實際支出為限，適用互補規制。

1.2基于保險原理

我國保險法和保險實踐中一直堅持財產保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業經營的依據，但產壽險的傳統劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規定，排斥財產保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現混亂。美國將意外傷害險與財產險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產保險，而是屬于第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基于醫療費用等的補償原則。

1.3基于司法意見

上海市高級人民法院《關于審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號）第12條“在補償性醫療費用保險中，被保險人因侵害產生醫療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫療費用行使保險代位求償權”之規定，認可醫療費用適用補償原則，正向印證基本醫療保險和商業醫療保險適用互補規制。

2協同規制構建

基本醫療保險和商業醫療保險在司法領域存在“同案不同判”現象，援用法條較為牽強甚至強行援用現象，誤讀或誤解保險條款現象，有選擇或放大關鍵風險點現象。反映出醫療保險中政策性和商業性的協同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫療保險中政策性和商業性的“制度、產品、實務”之協同規制。

2.1制度規制

在醫療保險產品中，應構建頂層設計、監管規章、險種名稱等制度規制。一是頂層設計，醫療保險規制內容極為簡略、尚未形成規范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發達國家醫療保險中由保險人與醫院診所直接結算醫療費用等規則。二是監管規章，依據保監會《健康保險管理辦法》合理確定商業醫療保險產品形態，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監管盲區”。三是險種名稱，在單一醫療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫療保險條款等險種；在綜合醫療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫療費用在性質上屬于“費用補償醫療保險”，或在保險合同中單列“醫療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發生醫療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫療費用扣除被保險人已從公費醫療、新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、除本保險外的其他商業保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。

2.2產品規制

在醫療保險中，應當規范承保責任、免責條款、約定追償等設計關鍵點的產品規制。一是規范承保責任設計，在保險責任中應清楚說明并規范表述方式，如“本合同中醫療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的，符合當地社會基本醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫療保險金。”二是規范責任免除設計，根據保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫療費用，如醫療費用中依法應當由第三者賠償的部分，但第三者逃逸、失蹤且雖經訴訟無可以執行的財產或者無賠償能力的不在此限；醫療費用中第三者已經賠償的部分。三是規范約定追償設計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫療費依法應當由第三者賠償的，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據本約定權取得向第三者追償的權利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。

2.3實務規制