icu常見護(hù)理診斷及措施范文

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篇1

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)室； 多重耐藥菌； 醫(yī)院感染； 防控措施

中圖分類號(hào) R378 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）32-0138-02

隨著多藥耐藥菌（MDROs）甚至泛耐藥菌日益增多，防治多重耐藥菌感染已成為醫(yī)院感染管理重要關(guān)鍵點(diǎn)[1]。國內(nèi)研究表明，多重耐藥菌感染與icu病死率密切相關(guān)[2]。為控制多重耐藥菌感染，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者搶救成功率，筆者對(duì)2012年1-12月ICU多重耐藥菌發(fā)生情況進(jìn)行分析，采取聯(lián)合防控措施取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1-12月ICU 252例患者送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等病原學(xué)標(biāo)本累計(jì)1085份。252例患者中男171例，女81例，其中年齡≥60歲246例。1085份病原學(xué)標(biāo)本中陽性菌株582株，細(xì)菌以G-桿菌為主，其中常見的MDROs菌株393株。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

MDROs診斷依據(jù)2012年國家質(zhì)檢局與國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)聯(lián)合的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[3]，醫(yī)院感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 鑒定方法

采用法國梅里埃（VITEK2-compact）細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，導(dǎo)入Whonet軟件細(xì)菌菌株、耐藥性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌菌株數(shù)量

陽性菌株582株，其中常見細(xì)菌種類551株（多重耐藥菌菌株393株），占71.32%，耐藥菌株發(fā)生情況見表1。

表1 常見細(xì)菌種類、多重耐藥菌數(shù)與耐藥率

細(xì)菌種類 細(xì)菌數(shù)（株） MDROs（株） 耐藥率（%）

金黃色葡萄球菌 22 12 54.55

大腸埃希菌 54 52 96.30

肺炎克雷伯菌 311 216 69.45

鮑曼不動(dòng)桿菌 106 94 88.67

銅綠假單胞菌 58 19 32.76

合計(jì) 551 393 71.32

2.2 多重耐藥菌部位分布

393株耐藥菌主要分布呼吸道和泌尿道，呼吸道229株，泌尿道137株，血液5株，皮膚軟組織13株，導(dǎo)管2株，器官/腔隙7株。

2.3 多重耐藥菌與醫(yī)院感染

582株陽性菌株發(fā)生醫(yī)院感染菌株340株（58.41%），551株常見細(xì)菌發(fā)生醫(yī)院感染346株（62.80%），393株MDROs發(fā)生醫(yī)院感染273株（69.47%）。

3 討論

3.1 ICU多重耐藥菌感染現(xiàn)狀

表1中為ICU常見五種病原菌，在551株常見菌株中，MDROs菌株393株，占71.32%，ESBLs-KPN、PDRAB位居多重耐藥菌前2位，這些MDROs的傳播方式是通過醫(yī)務(wù)人員的手或通過污染的環(huán)境和醫(yī)療儀器表面導(dǎo)致接觸傳播[4]，很多研究均證實(shí)，手衛(wèi)生在MDROs醫(yī)院感染的控制中發(fā)揮無可替代的作用[5]。MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率占69.47%，感染主要見于呼吸道與泌尿道，MDROs不斷增加趨勢(shì)，也與ICU患者60歲以上老年人占97.62%易感關(guān)，必須采取有效措施進(jìn)行干預(yù)加以控制。

3.2 多重耐藥菌防控措施

（1）加強(qiáng)人員培訓(xùn)：組織醫(yī)護(hù)人員等不同層次人員，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，MDROs流行趨勢(shì)、分布特點(diǎn)及感染預(yù)防與控制措施，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染防控意識(shí)，養(yǎng)成良好的醫(yī)療行為習(xí)慣；（2）加強(qiáng)ICU進(jìn)出人員管理：ICU工作人員穿專用工作服，每天更換，家屬限時(shí)探視，進(jìn)入時(shí)穿隔離衣，洗手、戴口罩、帽子；（3）嚴(yán)格消毒隔離：MDROs必須實(shí)施嚴(yán)格接觸隔離措施，有條件的盡可能放置于單間，病室門口和床邊掛醒目的隔離標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，聽診器、口表、血壓計(jì)等物品專用，復(fù)用醫(yī)療器械送消毒供應(yīng)室集中消毒滅菌，地面、物表每天用含氯消毒劑清潔消毒兩次，經(jīng)常接觸的醫(yī)療設(shè)備表面每天用75%酒精擦拭，接觸患者時(shí)戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)穿隔離衣，吸痰等操作有可能噴濺時(shí)，戴防護(hù)眼睛或面罩，患者出院后床單進(jìn)行終末消毒；（4）保持層流空氣潔凈度：ICU層流應(yīng)請(qǐng)專業(yè)的維護(hù)人員依據(jù)規(guī)范進(jìn)行層流的維護(hù)與保養(yǎng)，定時(shí)清洗、更換濾網(wǎng)，每月進(jìn)行潔凈空氣沉降菌監(jiān)測(cè)；（5）重視手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防多重耐藥菌接觸傳播最重要和有效的方法。ICU配置了充足的洗手設(shè)施和用品，每床、ICU患者入口及工作人員通道均配備快速手消毒劑，方便工作人員隨時(shí)手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性；（6）嚴(yán)格無菌操作：氣管插管、靜脈置管等各項(xiàng)有創(chuàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止污染，并做好各類導(dǎo)管的護(hù)理，插管第4天開始評(píng)估是否可撥除導(dǎo)管；（7）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：筆者曾對(duì)有多重耐藥菌患者的皮膚采樣，發(fā)現(xiàn)皮膚上有相同的病原菌，ICU用銀離子口腔護(hù)理液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/d，用0.05%聚維酮碘消毒液進(jìn)行皮膚擦浴，1～2次/d，使用抗菌耦合劑床邊做彩色多普勒；（8）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：對(duì)新入住ICU患者主動(dòng)開展病原菌檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，院感人員每天對(duì)病原菌進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)有暴發(fā)趨勢(shì)，及時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查監(jiān)測(cè)分析，查找原因，研究制定落實(shí)控制措施，防范醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

參考文獻(xiàn)

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篇2

ICU精神癥狀是指患者在ICU內(nèi)患者存在及發(fā)生的意識(shí)、情感及行為異常，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能癥狀。由于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的特殊環(huán)境、疾病本身的臨床表現(xiàn)、住院天數(shù)的延長及治療費(fèi)用的增加等多種因素的影響，患者容易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，如ICU患者綜合征等[1]。因此，在提高重癥患者搶救成功率的同時(shí)，還要及時(shí)掌握患者的心理特征，加強(qiáng)對(duì)ICU患者的心理護(hù)理。2008年10月—2010年2月，我院ICU共有10例患者出現(xiàn)精神癥狀，在實(shí)施了必要的心理護(hù)理、環(huán)境改善及藥物治療等綜合措施后，患者的精神癥狀得到了明顯的改善?，F(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組10例患者，男6例，女4例;年齡54～90歲，平均年齡72歲。平均住院時(shí)間為10天，均為意識(shí)清醒患者，最短發(fā)生精神障礙的患者為24h，最長的為20天。

2 ICU精神癥狀的常見原因

2.1 軀體疾病伴發(fā)的精神癥狀 感染、心臟病、缺氧、代謝異常等。

2.2 藥物作用 藥物、化學(xué)物質(zhì)的毒性作用、使用影響中樞神經(jīng)功能的藥物等。

2.3 危重疾病本身 患者自感病情嚴(yán)重，產(chǎn)生很強(qiáng)的精神壓力，加之ICU患者都會(huì)經(jīng)歷不同程度的疼痛，如不能有效地解除患者的疼痛，本身就會(huì)導(dǎo)致煩躁不安、躁動(dòng)和意識(shí)模糊。

2.4 強(qiáng)迫靜臥 ICU患者病情限制其活動(dòng)，全身被各種管道、導(dǎo)線束縛，加之保護(hù)性約束方法的使用，使患者產(chǎn)生挫折感、無能感，易導(dǎo)致焦慮、憂郁情緒的產(chǎn)生。

2.5 ICU特殊的治療環(huán)境 (1)ICU內(nèi)有許多搶救設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器，這易使患者產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等心理反應(yīng);(2)持續(xù)存在的各種儀器噪音;(3)危重及搶救患者多，特殊治療和護(hù)理多;(4)限制探視 無陪護(hù)，限制活動(dòng)及使用約束帶，環(huán)境陌生。(5)ICU患者的睡眠時(shí)間少、睡眠質(zhì)量差、生物鐘紊亂，長時(shí)間可出現(xiàn)焦慮、定向障礙、錯(cuò)覺、譫妄等精神癥狀。

2.6 交流障礙 ICU限制家屬探視，加之患者有氣管插管、氣管切開，不能用語言來表達(dá)，ICU護(hù)士通常忙于治療和護(hù)理，而缺乏和患者溝通，患者易產(chǎn)生孤獨(dú)和被遺棄感。

2.7 患者自身原因 年齡>70歲發(fā)生率高，占住院患者的60%，既往有神經(jīng)、精神病史也容易發(fā)生[2]　。

3 護(hù)理措施

3.1 入住前的護(hù)理 (1)對(duì)擇期手術(shù)需入住ICU的患者，在入住前讓患者及家屬熟悉ICU環(huán)境;有關(guān)各項(xiàng)制度;如何配合各種護(hù)理工作等，使患者及家屬消除入住ICU的陌生感、恐懼感。(2)對(duì)急診入住ICU的患者，在完成最初診斷、搶救、治療后，應(yīng)立即穩(wěn)定患者情緒、消除恐懼感[3]。

3.2 入住時(shí)的護(hù)理

3.2.1 密切觀察患者的病情變化 及時(shí)掌握病情動(dòng)態(tài)信息及心理動(dòng)態(tài)變化。采用自然觀察法，觀察患者的表情、動(dòng)作，認(rèn)真記錄患者的各種異常表現(xiàn)，及時(shí)予以處理。

3.2.2 加強(qiáng)溝通交流 護(hù)士對(duì)患者應(yīng)有同情心，運(yùn)用同情心對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，提高護(hù)理人員與患者的溝通技巧，培養(yǎng)護(hù)理人員人文關(guān)懷的理念，有助于緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者主動(dòng)配合治療和護(hù)理的程度;以認(rèn)真的態(tài)度對(duì)待患者，尤其是氣管插管不能講話的患者，可采用“規(guī)范化手語”：伸大拇指代表大便;伸小拇指代表小便;伸食指表示有痰;握空心拳代表口渴;握實(shí)心拳代表疼痛;用手拍床代表想交流。還可用寫字板交流，或用畫板(畫板上畫有和寫有常用的語言，例如大便、小便、有痰、肚子餓、口渴等等)，適時(shí)與患者交流，準(zhǔn)確把握患者通過體態(tài)語言傳遞的信息，主動(dòng)詢問患者，鼓勵(lì)患者不要急躁。

3.2.3 做好舒適護(hù)理 保持床單整潔，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，病情允許給予采取舒適，定時(shí)給予翻身、拍背，按摩受壓處皮膚，及時(shí)滿足患者各種合理需要。

3.2.4 安全護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，要有專人在旁邊陪護(hù)，拉上床欄，防止患者摔傷，拉住患者的雙手，避免給氧管、靜脈導(dǎo)管等管道被拔除。

3.2.5 環(huán)境改善 把各種搶救設(shè)備放在不顯眼的地方，將燈光調(diào)暗趨于柔和，拉上布簾，把監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音調(diào)到最低。工作人員的交流聲音盡量輕柔，避免光和噪音對(duì)患者的刺激。必要時(shí)允許患者的親屬陪護(hù)，為其創(chuàng)造家庭氣氛，盡量滿足患者的歸屬感。

3.2.6 藥物治療和護(hù)理 經(jīng)過心理護(hù)理和環(huán)境的改善后，患者的精神癥狀仍沒有好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑給予藥物使用，用藥后患者要絕對(duì)臥床休息。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的睡眠情況及生命體征的變化，并采取暗示治療、行為治療等心理治療方法促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2.7 音樂療法 每天晨間護(hù)理、午間護(hù)理時(shí)播放柔和的音樂或廣播，向家屬了解患者的喜好，盡量滿足患者的喜好。

參考文獻(xiàn)

1 吳美娟.ICU患者精神癥狀及護(hù)理.護(hù)理管理，2009，13(6):559.

篇3

【關(guān)鍵詞】 ICU； 老年患者； 心理反應(yīng)； 應(yīng)對(duì)措施

中圖分類號(hào) R395.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）26-0062-02

老年患者入住ICU產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)與年輕患者在很大程度上有所不同，他們多數(shù)是由于慢性疾病急性發(fā)作加重入住ICU，他們往往長期遭受病痛的折磨及沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此，老年重癥患者除了身體疾病之外，不良心理也是影響疾病的重要因素。治療過程中需要針對(duì)不同的心理反應(yīng)采取不同的應(yīng)對(duì)措施。筆者在對(duì)本院ICU老年患者近半年的觀察中發(fā)現(xiàn)不良的心理會(huì)使患者喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，降低患者對(duì)治療的配合從而導(dǎo)致治療效果不佳或病情加重，及時(shí)有效的心理干預(yù)可以幫助患者克服不良心理反應(yīng)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使護(hù)理工作順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1-6月本院ICU收治年齡超過50歲以上的患者89例，排除患者意識(shí)不清等情況，共選出60例患者作為觀察對(duì)象，其中男40例，女20例，平均年齡72歲。60例老年患者的主要診斷中AECOPD15例，肺部感染10例，腦血管疾病9例，冠心病和高血壓10例，上消化道出血8例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒2例，酒精中毒1例，昏迷查因5例，其中13例使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)這些患者實(shí)施心理評(píng)估后針對(duì)其不良心理反應(yīng)采取不同的應(yīng)對(duì)措施。

1.2 常見的不良心理反應(yīng)分析

1.2.1 恐懼 老年患者身處ICU感受到病房的特殊環(huán)境，監(jiān)護(hù)儀器及呼吸機(jī)等復(fù)雜儀器的使用及儀器發(fā)出的報(bào)警聲使患者感到恐懼；長年的疾病折磨及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者及家屬都倍感疲憊，而ICU病房往往不允許家屬陪伴使患者有“久病床前無孝子”的恐懼；加上年紀(jì)已大病情危重使患者感到離死亡已近，當(dāng)看到同病室病友死亡或者搶救時(shí)患者容易產(chǎn)生恐懼。

1.2.2 焦慮 老年患者入住ICU往往病情危重病程反復(fù)。疾病的折磨，環(huán)境及治療帶來的不適，擔(dān)心疾病預(yù)后的心理折磨及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者倍感焦慮。由于治療或疾病的原因患者往往無法進(jìn)行語言交流、自己的想法和感受無法表達(dá)，使得患者的焦慮進(jìn)一步加劇。

1.2.3 煩躁不安 ICU的工作繁忙而緊張，加之為了便于監(jiān)護(hù)和治療，ICU沒有“時(shí)間性”，燈光常明，不知白天黑夜，不能出聲，不能活動(dòng)，這種環(huán)境容易使患者不安，產(chǎn)生心理壓力[1]。由于病情危重、病程反復(fù)、疼痛不適、無法語言交流、無法活動(dòng)及翻身等，患者往往出現(xiàn)煩躁不安、不配合。

1.2.4 孤獨(dú)和抑郁 由于ICU的特殊性使得家屬不能陪伴患者，會(huì)使患者覺得被冷落產(chǎn)生孤獨(dú)感。因疾病或治療的原因患者交談和活動(dòng)受限，加上軀體疾病等因素，患者常伴有孤獨(dú)、抑郁情緒[2]。

1.2.5 絕望 患者年事已高，身患絕癥經(jīng)過搶救病情不見好轉(zhuǎn)、或因疾病致殘，或使用呼吸機(jī)忍受機(jī)器治療帶來的痛苦。隨著時(shí)間的延長和病情的反復(fù)，患者容易對(duì)疾病的康復(fù)失去了信心，產(chǎn)生絕望心理。

1.2.6 依賴心理 患者由于熟悉和習(xí)慣了ICU的環(huán)境，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧生產(chǎn)了依賴性，不愿離開ICU病房，不愿醫(yī)護(hù)人員離開病床邊或者離開視線范圍。有的對(duì)機(jī)器（如呼吸機(jī)）、藥物（如麻醉止痛藥）產(chǎn)生依賴。

1.3 應(yīng)對(duì)措施

1.3.1 及時(shí)評(píng)估患者心理并做好心理疏導(dǎo)工作 了解患者家庭背景、治療經(jīng)過、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、及發(fā)病原因，掌握患者不同時(shí)段的心理反應(yīng)及需求[3]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良心理反應(yīng)并且有針對(duì)性的做好患者的心理疏導(dǎo)工作。采取針對(duì)性的心理干預(yù)及心理護(hù)理使其及時(shí)從不良心理狀態(tài)轉(zhuǎn)化出來。

1.3.2 創(chuàng)造良好的病室環(huán)境 病房要定時(shí)通風(fēng)消毒，室內(nèi)溫濕度及光線要適宜，盡量保持環(huán)境的相對(duì)安靜，病房擺設(shè)盡量貼近生活具有生活氣息。

1.3.3 促進(jìn)患者舒適 功能鍛煉可以預(yù)防血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎縮、便秘等，提高患者抵抗力[4]。翻身可以促進(jìn)患者的舒適同時(shí)也可以防止壓瘡的發(fā)生。通過功能鍛煉及翻身可以使患者感到舒適，改善患者的精神狀態(tài)，消除恐懼緊張心理。

1.3.4 盡量滿足患者的需要，建立良好的護(hù)患關(guān)系 醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心、體貼患者，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，盡量滿足患者的愿望，保持與患者的密切接觸，重視與患者的溝通。在治療過程中，用關(guān)切、柔和的語言簡單明了地向患者解釋當(dāng)時(shí)的病情、治療方法，說明治療措施對(duì)疾病的重要性，告知這些措施只是暫時(shí)的，讓患者相信護(hù)士會(huì)陪伴在他身邊，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任。

1.3.5 減少患者的恐懼、焦慮和煩躁不安 醫(yī)護(hù)人員要多觀察患者，鼓勵(lì)患者，多對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓他們聽一些讓人放松音樂，盡量讓患者處于放松的身心狀態(tài)。每日安排家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)室與患者接觸，給患者以安慰與支持，讓患者感到被關(guān)心和重視。當(dāng)患者恐懼焦慮和煩躁不安時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)出他們的感受、疑慮和要求，讓患者有安全感。

1.3.6 消除憂郁、絕望心理 對(duì)于有憂郁、絕望心理的患者，醫(yī)護(hù)人員要鼓勵(lì)他們從心理上振作起來配合治療。給患者講成功的病例，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)告之，幫助患者樹立信心，使患者得到心理安慰[5]。引導(dǎo)患者想象美好的事物，多陪患者聊天，與患者討論一些他們感興趣的話題，并根據(jù)患者的性格特點(diǎn)做一些病情允許患者接受的活動(dòng)，轉(zhuǎn)移其注意力，喚起他們對(duì)生命渴望及留戀。

1.3.7 消除依賴心理 對(duì)于依賴心理，醫(yī)護(hù)人員設(shè)法消除患者的顧慮。在護(hù)理交往中巧妙的讓患者感受到病情正在逐步好轉(zhuǎn)，身體正在康復(fù)，進(jìn)而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和轉(zhuǎn)出ICU病房的決心。停用所依賴機(jī)器和藥物前向患者詳細(xì)解說停用理由，他相信自己病情確已好轉(zhuǎn)可以停用，告訴患者依賴機(jī)器、藥物的危害性，動(dòng)員家屬鼓勵(lì)患者，使患者盡早擺脫依賴心理。

2 結(jié)果

對(duì)60例入住ICU的老年患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)他們均存在一種或多種不良心理。針對(duì)不同的不良心理給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后取得顯著效果，結(jié)果見表1。

3 討論

對(duì)老年重癥患者入住ICU的不良心理反應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)多一些觀察與思考，多一些策略與技巧，多一些理解與關(guān)懷，只有了解老年患者的心理的不良心理反應(yīng)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，把心理護(hù)理與其他護(hù)理方法緊密結(jié)合應(yīng)用，才能使其以最佳的心理狀態(tài)接受治療和護(hù)理，促進(jìn)老年危重癥患者早日恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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大腦是支撐人體生命活動(dòng)最為關(guān)鍵的器官，重型顱腦損傷是最嚴(yán)重的外傷，其病情迅速惡化、病情嚴(yán)重，極易誘發(fā)各種并發(fā)癥，致殘率和致死率日益增長。ICU監(jiān)護(hù)是重型顱腦損傷最佳的搶救方式，經(jīng)過及時(shí)、科學(xué)、有效的監(jiān)護(hù)及護(hù)理工作，能夠使得患者腦功能最大限度地恢復(fù)，避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了治療效果[1]。本文隨機(jī)抽取我院在2014年2月―2015年2月治療的50例重癥顱腦損傷患者，通過ICU監(jiān)護(hù)和護(hù)理，臨床效果顯著，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究所有病例均來自我院2014年2月～2015年2月住院治療重癥顱腦損傷患者。所有患者均滿足衛(wèi)生部制定的重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)；一周內(nèi)未接受其他任何藥物或者物理等治療；簽訂知情同意書。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共入選100例急性闌尾炎手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字排列法將均分為兩組（各50例）。對(duì)照組，男34例，女16例，年齡23―65歲，平均年齡（43.3±1.2）歲，其中交通事故損傷43例， 高處墜落傷7例。損傷類型包括顱內(nèi)血腫 11例，腦挫傷11例， 腦干損傷28例；觀察組男36例，女14例，年齡22―64歲，平均年齡（42.5.1±2.4）歲，其中交通事故損傷44例， 高處墜落傷6例。損傷類型包括顱內(nèi)血腫9例，腦挫傷15例， 腦干損傷26例。兩組逐項(xiàng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2監(jiān)護(hù)及護(hù)理方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)腦外監(jiān)護(hù)和護(hù)理，例如肝腎功能監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)護(hù)等等，其中護(hù)理措施包括預(yù)防脫水、感染及各種并發(fā)癥護(hù)理、腦細(xì)胞保護(hù)等常規(guī)護(hù)理。

觀察組化作了哈進(jìn)行ICU監(jiān)護(hù)，主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容有：（1）生命體征監(jiān)護(hù)。分析監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、心電圖、呼吸功能、體溫和血?dú)獾确矫?。?） 意識(shí)及瞳孔監(jiān)護(hù)。包括光反射、神志、肢體感覺、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等。（3） 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)采取鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。（4） 定時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血和尿滲透壓以及出入水量。（5） 消化功能監(jiān)護(hù)。按照患者具體病情進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理對(duì)策：（1）加強(qiáng)呼吸道管理，確保呼吸道順暢；（2）機(jī)械通氣，采取間歇正壓通氣，潮氣量在8～10 ml/kg，呼吸比1∶1.5，氧氣濃度40%；（3）

嚴(yán)格按照醫(yī)囑指導(dǎo)服用抗感染、抑酸、化痰、循環(huán)支持、保護(hù)腦細(xì)胞和胃黏膜等藥物，同時(shí)在藥物使用過程中加大安全巡視力度，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生配合處理；（4）體溫在38 ℃上者進(jìn)行亞低溫護(hù)理，例如使用冰毯、冰帽幫幫助降溫到35 ℃，持續(xù)4―6d后復(fù)溫。

1.3臨床護(hù)理效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

按照術(shù)后Glasgow評(píng)分、神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)估，（1）良好：恢復(fù)迅速，能夠正常生活；（2）中殘：存在一定的部分精神或神經(jīng)障礙，生活上基本能夠自理；（3）重殘：意識(shí)清晰，但是生活需要其他人的幫助；（4）植物狀態(tài)：長時(shí)間昏迷不醒，臨床體征、癥狀無變化；（5）死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS？13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，（X±s）表示計(jì)量資料，n表示計(jì)數(shù)資料，分別進(jìn)行t和x？檢驗(yàn)，p

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理效果

護(hù)理后，觀察組中良好38例，中殘4例，重殘2例，植物狀態(tài)2例，死亡2例；對(duì)照組中良好26例，中殘7例，重殘3例，植物狀態(tài)4例，死亡10例；兩組患者護(hù)理效果對(duì)比，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3兩組患者護(hù)理并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比

觀察組中出現(xiàn)2例肺部感染，1例高鈉血癥，2例應(yīng)激性潰瘍，1例腦性鹽耗綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%；對(duì)照組中出現(xiàn)3例肺部感染，4例高鈉血癥，3例應(yīng)激性潰瘍，3例腦性鹽耗綜合征26.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

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【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)；譫妄；診斷；治療

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者一種常見且復(fù)雜的病癥，ICU患者合并譫妄，其住院病死率更高且住院時(shí)間更長，且ICU患者合并譫妄是住院費(fèi)用增加獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。譫妄的癥狀繁多而無特異性，易與臨床其他疾病相混淆導(dǎo)致誤診與漏診。故早期診斷ICU患者譫妄并予積極治療有助于患者的康復(fù)。

1 譫妄概述

1.1 譫妄的定義 譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過度或活動(dòng)減少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng)[1]。較新的觀點(diǎn)認(rèn)為注意力障礙是其核心癥狀。

1.2 譫妄的分型 根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)癥狀將譫妄分為三種類型: 活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型?；顒?dòng)過多型以多語、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為主；活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡。混合型譫妄癥狀常在不斷變化, 患者精神狀態(tài)也隨時(shí)在改變，患者可能在一段時(shí)間情感淡漠, 短時(shí)間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

1.3 ICU患者譫妄的特點(diǎn) ICU的患者容易發(fā)生譫妄，其臨床特征為意識(shí)模糊，感覺錯(cuò)亂，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力喪失，可有幻覺、錯(cuò)覺、言語雜亂等精神異常的表現(xiàn)，并可伴多汗、脈速、體溫升高、瞳孔散大等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。Peterson等[2]的研究發(fā)現(xiàn)ICU患者單純表現(xiàn)為活動(dòng)過多型的譫妄患者只占所有ICU 中譫妄者的 1. 6% , 絕大多數(shù)是活動(dòng)過少型或混合型譫妄。

譫妄在某些特定患者中常見，如艾滋病、癌癥、危重癥、手術(shù)后及臨終患者。ICU患者合并譫妄，其住院病死率更高且住院時(shí)間更長，且ICU患者合并譫妄是住院費(fèi)用增加獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。ICU中機(jī)械通氣的患者，譫妄的發(fā)生率高達(dá)60%～80%，且其再次插管率為無譫妄患者的3倍[3]。ICU譫妄時(shí)間的延長可導(dǎo)致出院后 3個(gè)月的長期認(rèn)知受損的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。

1.4 譫妄的危險(xiǎn)因素 譫妄的危險(xiǎn)因素包括老年、發(fā)病前已存在認(rèn)知障礙與癡呆、已有譫妄病史、危重癥患者、同時(shí)罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物和營養(yǎng)不良。存在多種危險(xiǎn)因素的患者更易發(fā)生譫妄。ICU病房中過多的噪音及燈光，頻繁的護(hù)理操作、疼痛使得患者睡眠剝奪或者晝夜節(jié)律紊亂是誘發(fā)譫妄的危險(xiǎn)因素之一。有研究表明，高血壓病和乙醇中毒與 ICU 譫妄有關(guān)。高齡和疾病嚴(yán)重程度是內(nèi)科 ICU 發(fā)生譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2 ICU譫妄的診斷和檢測(cè)工具

在ICU病房，兩種確認(rèn)有效的方法被設(shè)計(jì)用來使 ICU工作人員以一種快捷方便的方式篩選或診斷譫妄，即ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[5]和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。這兩個(gè)工具同樣適用于外科ICU。

2.1 CAM-ICU量表是為評(píng)估氣管插管等不能正常說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計(jì)的評(píng)估工具, 具有快速、方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，其敏感度和特異度均超過了90%,在不同醫(yī)院的執(zhí)行方面具有高度的依從性和精確性[6]。應(yīng)用CAM-ICU流程圖評(píng)價(jià)ICU譫妄受到國內(nèi)專家的推薦。CAM-ICU量表共包括了4個(gè)方面的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn): a：精神狀態(tài)變化或者波動(dòng)性的癥狀急性發(fā)作; b：注意力不集中; c：思維紊亂;d：意識(shí)水平變化。當(dāng)a和b陽性，同時(shí)合并c或者d陽性，即可認(rèn)定譫妄存在。

2.2 ICDSC表以DSM-IV ( diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edn) 的標(biāo)準(zhǔn)和譫妄的特征為基礎(chǔ),是一個(gè)包含8個(gè)項(xiàng)目的列表（表1）。ICDSC表的敏感度為99%，特異度到64%，精確度達(dá)0.94。8個(gè)項(xiàng)目中每一項(xiàng)根據(jù)其存在與否評(píng) 1分或者0分，然后計(jì)算總分。總分≥4 分提示存在譫妄。ICDSC表的優(yōu)點(diǎn)是簡單和快捷, 并且許多觀察項(xiàng)目被常規(guī)評(píng)估。

表1 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表內(nèi)容及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)*

1）意識(shí)變化水平( 如果為 A 或者 B，該期間暫時(shí)終止評(píng)價(jià))

A.無反應(yīng)， 0 分

B.對(duì)于加強(qiáng)的和重復(fù)的刺激有反應(yīng)， 0 分

C.對(duì)于輕度或者中度刺激有反應(yīng)， 1 分

D.正常清醒， 0 分

E.對(duì)正常刺激產(chǎn)生夸大的反應(yīng)， 1 分

2）注意力不集中(0 或1 分)

3）定向力障礙(0 或1 分)

4）幻覺-幻想性精神病狀態(tài)(0 或1 分)

5）精神運(yùn)動(dòng)型激越或者阻滯(0 或1 分)

6）不恰當(dāng)?shù)难哉Z和情緒(0 或1 分)

7）睡眠-覺醒周期失調(diào)(0 或1 分)

8）癥狀波動(dòng)(0 或1 分)

總分( 0 ～8 分)

國外學(xué)者分別用二種方法對(duì)收治的 ICU 患者譫妄進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法具有高度一致性[7]。但在ICU病房，由于ICDSC有較高的假陽性率, 故推薦作為一種篩查, 而不是診斷的工具；而 CAM -ICU測(cè)試是目前對(duì)于需要通氣支持的患者唯一被驗(yàn)證的譫妄評(píng)估工具。

3 ICU患者譫妄的治療

譫妄的治療應(yīng)與預(yù)防相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)和糾正譫妄的危險(xiǎn)因素，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素即可預(yù)防譫妄。治療譫妄需要采取綜合措施，包括非藥物治療和藥物治療。

非藥物治療包括支持性治療和改善環(huán)境因素。在ICU病房中應(yīng)注意給予患者足夠的營養(yǎng)支持，注意用藥情況，避免非必需用藥，積極與患者交流，減少噪音刺激，保證適合的光照及晝夜節(jié)律。

藥物治療適用于可能對(duì)患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅時(shí)以及癥狀嚴(yán)重的患者?？刂谱d妄的藥物本身可能引起譫妄或增加鎮(zhèn)靜，僅在采取了非藥物干預(yù)措施控制譫妄狀態(tài)、并已識(shí)別出某種譫妄原因而實(shí)施了治療無效時(shí)才考慮藥物控制譫妄。到目前為止, 還沒有任何治療譫妄的藥物得到FDA的推薦，但在臨床實(shí)踐中, 氟哌啶醇是被使用最多的一個(gè)藥, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)和美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)推薦氟哌啶醇作為譫妄治療的一線藥物[8]。通常給藥方式為間斷靜脈注射。其不良反應(yīng)有：致 QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、神經(jīng)安定藥惡性綜合征等。

不典型抗精神病藥物也可有效治療譫妄，如奧氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用機(jī)制與氟哌啶醇相似。有研究表明奧氮平作用與氟哌啶醇相似，但不良反應(yīng)更少【9】。利他林作為一種精神興奮劑可有效治療活動(dòng)減退型譫妄，早晨和中午是最佳給藥時(shí)間，可避免藥物對(duì)睡眠的不良影響。

單獨(dú)使用地西泮可治療鎮(zhèn)靜劑減藥引發(fā)的譫妄，但對(duì)其它原因引起的譫妄禁用。地西泮和抗精神病藥物合用可迅速緩解譫妄癥狀。

4 小結(jié)

譫妄在ICU危重患者中十分常見，CAM-ICU和ICDSC是ICU工作人員診斷妄的兩種有效的、可靠的工具，應(yīng)積極運(yùn)用以早期診斷和干預(yù)譫妄患者。治療譫妄的關(guān)鍵是尋找和糾正與之相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，輔助以非藥物治療措施和或藥物治療。

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關(guān)鍵詞：ICU；重型顱腦外傷；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理；效果

中圖分類號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科較為常見的急危重疾病，及時(shí)給予機(jī)械通氣治療是救治患者的重要措施，有利于改善呼吸功能。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，呼吸機(jī)治療重型顱腦外傷可有效提高機(jī)體氧供，改善腦缺氧狀態(tài)，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是患者行機(jī)械通氣期間最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為威脅患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，積極防治VAP是挽救重型顱腦外傷患者的重要內(nèi)容，也是臨床護(hù)理工作密切關(guān)注的重要課題。陳蓮芳等[2]在重型顱腦損傷患者中給予集束化護(hù)理干預(yù)，可有效降低VAP發(fā)生，縮短治療時(shí)間，提示護(hù)理干預(yù)在患者的治療過程中占有重要地位。筆者采用循證護(hù)理防治ICU重型顱腦外傷患者VAP的發(fā)生，取得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2014年3月50例ICU重型顱腦外傷行氣管插管機(jī)械通氣患者，其中男37例，女13例，呼吸機(jī)治療時(shí)間均超過3 d，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組男18例，女7例；年齡18～65歲，平均（49.67±15.62）歲；慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACE II）15～21分，平均（18.54±3.56）分；GCS評(píng)分5～10分，平均（7.39±4.67）分；外傷原因：車禍38例，高處墜落傷9例，其他3例；病變部位：嚴(yán)重腦挫裂傷14例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。觀察組男19例，女6例；年齡19～67歲，平均（50.16±16.28）歲；慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACEII）15～22分，平均（18.63±4.05）分；GCS評(píng)分5～11分，平均（7.51±4.29）分；外傷原因：車禍35例，高處墜落傷12例，其他3例；病變部位：嚴(yán)重腦挫裂傷16例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。兩組患者的性別、年齡、外傷原因、APACE II評(píng)分、GCS評(píng)分、病變部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），資料有可比性。

1.2方法 對(duì)照組給予神經(jīng)外科ICU常規(guī)護(hù)理，主要是保持房間適宜溫濕度、房間消毒、呼吸機(jī)環(huán)路消毒、口腔護(hù)理、無菌吸痰、及時(shí)清理呼吸道分泌物等。觀察組實(shí)施循證護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1成立循證護(hù)理小組 成立以護(hù)士長為組長的循證護(hù)理小組，組員包括筆者、三級(jí)崗護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，組長負(fù)責(zé)小組成員的循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)、考核、指導(dǎo)，組員負(fù)責(zé)循證實(shí)施、反饋、總結(jié)等。

1.2.2循證問題 依據(jù)本研究內(nèi)容，考慮患者的病情特點(diǎn)，結(jié)合ICU護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出如下循證問題：①重型顱腦外傷；②VAP；③呼吸機(jī)；④機(jī)械通氣；⑤護(hù)理干預(yù)。

1.2.3循證支持與評(píng)價(jià) 將上述循證問題作為主題詞、關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed檢索國內(nèi)外近3年相關(guān)文獻(xiàn)，并分析資料的真實(shí)性、科學(xué)性、可行性等，總結(jié)出最佳護(hù)理實(shí)證。

1.2.4循證應(yīng)用 ①強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理：保持房間溫度22℃～24℃，濕度50%～60%，空氣消毒2次/d，30～45 min/次，加強(qiáng)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、電源線等物品的消毒處理。定期對(duì)房間物品和呼吸機(jī)管道細(xì)菌監(jiān)測(cè)，翻身拍背等護(hù)理注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格減少探視人數(shù)和探視時(shí)間。②加強(qiáng)氣道護(hù)理：均使用一次性呼吸螺紋管，更換1次/d，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)聲門下吸引，注意無菌操作，濕化人工氣道。根據(jù)"高酸低堿"原則加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔監(jiān)測(cè)pH，若pH值過高給予硼酸漱口液護(hù)理，pH低時(shí)給予碳酸氫鈉漱口液護(hù)理，pH中性給予過氧化氫漱口液護(hù)理。呼吸機(jī)回路上的霧化器和霧化液24 h更換1次，空氣過濾網(wǎng)除塵清潔1次/d。加強(qiáng)氣囊管理，保持氣囊內(nèi)壓力25～30 cmH2O，避免胃內(nèi)容物返流。③強(qiáng)化手衛(wèi)生：做好手衛(wèi)生是預(yù)防VAP的有效方法，小組要求護(hù)理人員在護(hù)理前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守"六步法"洗手，呼吸機(jī)邊備有快速免洗洗手液，便于緊急消毒。④減少呼吸通氣時(shí)間：機(jī)械通氣時(shí)間越長，VAP發(fā)生率越高，因此，若病情允許，遵醫(yī)囑給予氣管導(dǎo)管拔出，改為面罩無創(chuàng)通氣或鼻導(dǎo)管吸氧等。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力，如經(jīng)中心靜脈給予氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等全營養(yǎng)混合液。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：機(jī)械通氣48 h后發(fā)病；與呼吸機(jī)治療前比較，胸片顯示肺內(nèi)浸潤陰影或出現(xiàn)新的炎性病變；肺實(shí)變體征和/或濕性音。且有下列之一：WBC>10.0×109/L 或 37.5℃，呼吸道伴有膿性分泌物；支氣管分泌物分離到新的病原體。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

2.1兩組VAP發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生VAP 3例，發(fā)生率為12.00%，對(duì)照組發(fā)生VAP 10例，發(fā)生率為40.00%，兩組VAP發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P

3討論

重型顱腦外傷患者神志不清、昏迷，且咳嗽、吞咽反射受到抑制，機(jī)械通氣時(shí)容易發(fā)生VAP。重型顱腦外傷患者發(fā)生嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)過度興奮，大量兒茶酚胺分泌，收縮血管致使肺部低垂部蓄積大量血液；且交感神經(jīng)興奮亦可導(dǎo)致非淋巴回流；嚴(yán)重創(chuàng)傷抑制機(jī)體免疫功能，且機(jī)械通氣時(shí)患者吞咽功能缺失，誘發(fā)反流誤吸等，均易誘發(fā)VAP[4]。因此，針對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，是降低VAP發(fā)生的重要措施。

循證護(hù)理是跟隨循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來，已在臨床廣泛應(yīng)用且取得顯著效果的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理工作為中心，采用循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)手段，審慎地、準(zhǔn)確地和明確地應(yīng)用最佳科研實(shí)證，綜合考慮臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者意愿，及時(shí)解決患者實(shí)際問題的過程[5]。它包含循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用四個(gè)連續(xù)過程，比傳統(tǒng)護(hù)理模式更能體現(xiàn)"以患者為中心"的服務(wù)理念，確保護(hù)理方案的目的性和有效性[6]。循證護(hù)理的本質(zhì)是將最新、最優(yōu)科研成果與臨床護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[7]。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于重型顱腦外傷機(jī)械通氣的護(hù)理，明顯降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，說明循證護(hù)理的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與齊麗娜[8]報(bào)道一致。實(shí)踐中，小組應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化的護(hù)理，有效排痰，降低細(xì)菌感染幾率，同時(shí)，及時(shí)排除冷凝水的不良影響和加強(qiáng)氣囊管理，避免氣囊壓損傷和氣囊放氣時(shí)分泌物誤吸。

綜上所述，重型顱腦外傷患者機(jī)械通氣期間因各種因素易發(fā)生VAP，而給予循證護(hù)理干預(yù)，可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，值得在ICU應(yīng)用。

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篇7

關(guān)鍵詞：質(zhì)量控制；導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染；重癥監(jiān)護(hù)病房

留置導(dǎo)尿是臨床常用的引流膀胱內(nèi)尿液的操作，是解決排尿異常、觀察尿量、尿性狀的基本手段。但是留置尿管容易引起尿路感染，常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）[1]。醫(yī)院獲得性感染中約40%是尿路感染，其中80%由于留置導(dǎo)尿管引起[2]，留置時(shí)間越長，尿路感染的發(fā)生率越高[3]。如何降低CAUTI感染率是臨床研究的熱點(diǎn)問題。重癥患者病情危重，診斷、治療、監(jiān)測(cè)及護(hù)理措施錯(cuò)綜復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的遺漏或差錯(cuò)都可能造成CAUTI。Rothschild等報(bào)道：ICU每1000個(gè)患者中就有149.7例嚴(yán)重的醫(yī)療失誤以及36.2例可避免的不良事件發(fā)生[4]。通過查檢單可以快速對(duì)相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保安全，其最早應(yīng)用于航空業(yè)，近年來被重癥監(jiān)護(hù)管理者引進(jìn)，應(yīng)用于重癥患者的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[4～6]。為了提高CAUTI的預(yù)防控制質(zhì)量，我們結(jié)合實(shí)際情況科室自行設(shè)計(jì)了《ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染預(yù)防控制質(zhì)量查檢單》（簡稱查檢單），并于2013年4月～6月將其應(yīng)用于ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防控制，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1查檢單的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

查檢單分為眉欄項(xiàng)目及查檢項(xiàng)目。眉欄部分包括患者住院號(hào)、床號(hào)、姓名、主要診斷、日期及簽名。以ICU感染管理制度為綱領(lǐng)同時(shí)參照CAUTI相關(guān)指南制定詳細(xì)項(xiàng)目，其內(nèi)容包括人為相關(guān)因素和工具相關(guān)因素兩部分，前者分為手衛(wèi)生和環(huán)境消毒兩項(xiàng)內(nèi)容，后者分為導(dǎo)管置管、導(dǎo)管日常評(píng)估、維護(hù)和合理使用抗生素三項(xiàng)內(nèi)容，見圖1。

2臨床應(yīng)用

2.1查檢單的使用方法 2013年4月～6月，將查檢單應(yīng)用于重癥患者CAUTI的預(yù)防控制質(zhì)量管理中。具體方法，①發(fā)放：每天由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士將查檢單放置于置管患者的床尾夾中。②查檢：每日8：00～16：00由感控護(hù)士逐項(xiàng)查檢，必要時(shí)積極與管床醫(yī)生及藥師共同討論CAUTI預(yù)防控制相關(guān)措施。查檢時(shí)，根據(jù)查檢單中的項(xiàng)目，對(duì)患者既往治療護(hù)理措施逐項(xiàng)查檢，每項(xiàng)查檢完畢后，在相應(yīng)""內(nèi)打"√"。如患者在夜間留置或者拔除導(dǎo)尿管，需要當(dāng)班責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同查檢后，并在查檢單上雙簽名。③交班：由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士根據(jù)查檢單結(jié)果詳細(xì)與感控護(hù)士交班。④整理：每例患者離開ICU后，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士整理該患者的所有查檢單，放置于專用抽屜中。⑤存檔：查檢單回收后，由感控護(hù)士按患者入院時(shí)間先后順序整理，在科室存檔，保存2年。

2.2對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師培訓(xùn)方法 由于查檢項(xiàng)目包含了ICU監(jiān)護(hù)、治療等多個(gè)方面的內(nèi)容，從而成立了由醫(yī)生、藥師、護(hù)士組成的質(zhì)量查檢小組。小組由組長、副組長、組員組成。組長由科主任當(dāng)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)性工作。副組長由護(hù)士長、副主任醫(yī)師、感染控制護(hù)士當(dāng)任，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和考核相關(guān)性工作。組員由ICU全體責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及藥師組成。培訓(xùn)主要內(nèi)容為CAUTI預(yù)防控制相關(guān)知識(shí)，包括①ICU消毒隔離制度；②CAUTI的定義、病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、治療措施、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作流程；③標(biāo)本的采集及送檢方法。培訓(xùn)方式由專題講座（3學(xué)時(shí)）、觀看錄像（1學(xué)時(shí)）和床邊示范（1學(xué)時(shí)）組成，同時(shí)在病區(qū)宣傳欄張貼相關(guān)海報(bào)，分發(fā)學(xué)習(xí)教材等方式提供組員互動(dòng)性學(xué)習(xí)。進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)期滿后進(jìn)行理論及操作考試，由科主任、護(hù)士長及感控護(hù)士等人員進(jìn)行考核。通過以上培訓(xùn)，科室成員均掌握了CAUTI預(yù)防控制的基本知識(shí)，能熟練根據(jù)查檢單不同要求進(jìn)行相關(guān)病情評(píng)估、觀察及規(guī)范的護(hù)理操作。

2.3 ICU 感染控制護(hù)士任職基礎(chǔ) 感控護(hù)士由護(hù)理組長兼任，大部分時(shí)間在臨床巡視，了解和督導(dǎo)臨床一線人員的質(zhì)量控制工作。任職基礎(chǔ)是： 8年以上ICU工作經(jīng)歷，護(hù)理碩士研究生畢業(yè)，重癥監(jiān)護(hù)（成人）?？谱o(hù)士崗位培訓(xùn)合格并獲?？谱o(hù)士證書。積極參與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。

2.4質(zhì)量控制方法 每日查檢時(shí)，醫(yī)生評(píng)估患者病情變化情況，藥師評(píng)估抗生素使用是否恰當(dāng)，感控護(hù)士指導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施，同時(shí)對(duì)查檢結(jié)果詳細(xì)與感控護(hù)士交流溝通。

科室的質(zhì)量查檢小組每周至少召開1次會(huì)議（一般是每周二晨會(huì)），反饋查檢單使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，及時(shí)解決問題，必要時(shí)加強(qiáng)教育培訓(xùn)。

2.5感染監(jiān)測(cè)方法 通過院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。該軟件從醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)中實(shí)時(shí)導(dǎo)入病區(qū)患者的基本資料，包括住院患者總數(shù)、患者住院時(shí)間、微生物培養(yǎng)結(jié)果、抗生素使用情況等。每日由夜班責(zé)任護(hù)士通過軟件中"ICU病例監(jiān)測(cè)"模塊上報(bào)患者的導(dǎo)尿管留置情況。主管醫(yī)生根據(jù)CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者檢驗(yàn)結(jié)果變化及臨床表現(xiàn)等判斷患者是否存在感染。對(duì)于確定感染的列數(shù)，通過軟件中"ICU感染上報(bào)"模塊功能及時(shí)上報(bào)。系統(tǒng)通過以上綜合資料自動(dòng)生成《ICU院內(nèi)感染月報(bào)表》，每月末由感控護(hù)士打印，以海報(bào)形式公布于病區(qū)宣傳欄。

3效果

3.1查檢單使用情況 2013年4月共發(fā)放507張查檢單，回收416張（82.1%）；2013年5月共發(fā)放512張，回收445張（86.9%）；2013年6月共發(fā)放517張，回收492張（95.2%）。累計(jì)回收1467張。

3.2查檢單干預(yù)前后導(dǎo)管使用率及CAUTI的發(fā)生率（每千導(dǎo)管日感染率，見表1） 統(tǒng)計(jì)查檢單干預(yù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)，干預(yù)前為2013年1～3月，干預(yù)后為2013年4～6月，導(dǎo)管使用率=導(dǎo)管日/患者住院日×100%，感染率=發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的例數(shù)/導(dǎo)管日×1000‰。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率及CAUTI的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

4討論

4.1查檢單的作用 查檢單有助于降低導(dǎo)管使用率和CAUTI的發(fā)生率。通過在查檢單中羅列的CAUTI預(yù)防控制措施的項(xiàng)目，不僅可以引導(dǎo)ICU整個(gè)團(tuán)隊(duì)在臨床中不斷學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)還提高了大家自覺遵守感控措施的依從性。通過查檢單整個(gè)團(tuán)隊(duì)在不停的進(jìn)行溝通，這樣能第一時(shí)間學(xué)習(xí)感染控制?？祁I(lǐng)域的信息和建議，同時(shí)還可以為患者及家屬提供相應(yīng)的教育，鼓勵(lì)患者及家屬參與和監(jiān)督院感控制，促進(jìn)患者康復(fù)，保障醫(yī)療安全。同時(shí)，我們以教育海報(bào)的方式將感染報(bào)表結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員，讓大家意識(shí)到自身的進(jìn)步或不足。通過這種方式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。由表1可見，干預(yù)后較干預(yù)前導(dǎo)管使用率下降及CAUTI發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

4.2查檢單的意義 ICU患者病情危重、免疫力下降，加之ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，缺乏相關(guān)的循證教育或標(biāo)準(zhǔn)化流程，如果感染控制措施落實(shí)不到位，將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。通過查檢單可以對(duì)CAUTI相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行快速、有效的質(zhì)量查檢，以確保患者安全。2013年4月～6月，查檢單應(yīng)用于臨床后，其回收率逐漸提高，6月份達(dá)到96.2%，這一數(shù)據(jù)反應(yīng)了"院感控制、人人有責(zé)"的文化，整個(gè)團(tuán)隊(duì)將如何有效控制CAUTI的發(fā)生率成為今后工作目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)成員也在不斷查檢中潛移默化接受了循證教育，自覺將院感控制基本措施當(dāng)成了每日必須遵守的習(xí)慣。

4.3 臨床應(yīng)用中需注意的問題 首先，就查檢單本身而言，我們根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)設(shè)計(jì)的查檢項(xiàng)目并不是一成不變的，我們會(huì)根據(jù)新證據(jù)的和臨床的需要，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行不斷的更新。其次，與國際、國內(nèi)專設(shè)的感染控制?？谱o(hù)士相比，我們感控護(hù)士由護(hù)理組長兼任，在業(yè)務(wù)上將需接受進(jìn)一步專業(yè)化培訓(xùn)。同時(shí)，相比于香港地區(qū)的感染控制護(hù)士利用大部分工作時(shí)間在臨床巡視中了解和督導(dǎo)臨床一線人員的感染控制工作，我們的護(hù)理組長還要了解和督導(dǎo)ICU全面的質(zhì)量控制工作[6]（如：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、腸內(nèi)營養(yǎng)、液體平衡等），其用于感染控制的時(shí)間有待于進(jìn)一步增加。

綜上所述，通過查檢單對(duì)CAUTI預(yù)防控制措施進(jìn)行查檢有助于降低CAUTI的發(fā)生率，但是近些年來提倡的"零容忍率" ，讓我們感到還有進(jìn)一步的提升空間。只有通過不斷的更新、熟練應(yīng)用查檢單，對(duì)感染控制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能使感染率降至最低水平。

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篇8

關(guān)鍵詞：ICU綜合征；影響因素；護(hù)理對(duì)策

危重患者在ICU接受先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)支持的同時(shí)，也容易產(chǎn)生對(duì)ICU緊張環(huán)境相對(duì)應(yīng)的精神應(yīng)激反應(yīng)，最常見的就是ICU綜合征，是危重患者在ICU監(jiān)護(hù)治療過程中出現(xiàn)以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。它不僅加重患者的病情，還明顯延長患者的住院時(shí)間，影響患者的預(yù)后?，F(xiàn)回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月～2015年8月收治的106例患者的病歷資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年8月入我院重癥醫(yī)學(xué)科的106例患者，其中男55例，女51例，年齡18～83歲，平均年齡（55.84±15.85）歲，病程1～9年，平均病程（2.1±1.01）年，患者情緒障礙見表1。

1.2方法 ①所有患者在入住ICU即刻，由當(dāng)班護(hù)士收集相關(guān)治療，新入院患者填寫入院評(píng)估表，轉(zhuǎn)科患者由?？铺顚?，包括性別、年齡、文化程度、等。②疾病危重情況：由經(jīng)治醫(yī)師每日行急性生理及健康評(píng)分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)對(duì)患者進(jìn)行身體暴露，睡眠情況等，其中睡眠情況的評(píng)估參照模擬視覺疼痛評(píng)分法。③治療數(shù)據(jù)：包括是否有手術(shù)史，住ICU期間的住院時(shí)間，是否使用呼吸機(jī)治療。

2 結(jié)果

本組患者中有14例在ICU治療期間死亡，另有7例患者在結(jié)束ICU治療時(shí)意識(shí)未恢復(fù)，實(shí)際進(jìn)入本研究患者106例，其中有18例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率16.98%。

3 相關(guān)因素

3.1個(gè)人因素 ①年齡：疾病危重程度與年齡成正相關(guān)；②對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：患者對(duì)于危重的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己瀕臨死亡，易產(chǎn)生抑郁、絕望及輕生的念頭；③睡眠障礙的患者發(fā)病率增加：因?yàn)樗哒系K可成為顯著的應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生發(fā)怒、恐懼、焦慮及緊張情緒。

3.2疾病危重程度及治療因素 ①患病時(shí)間：患病時(shí)間和患者發(fā)病率成正比；②住ICU時(shí)間：APACHEⅡ評(píng)分和患者病情以及ICU綜合征成正比。

3.3環(huán)境因素 ①光線：ICU內(nèi)的治療和監(jiān)護(hù)沒有“時(shí)間性”，晝夜不滅的燈光，讓患者沒有時(shí)間概念，日夜顛倒，患者睡眠受到嚴(yán)重干擾；②噪聲：噪聲可以刺激交感神經(jīng)，使心率加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重；③隔離：ICU需要控制感染，患者缺少與親友溝通，易發(fā)生分離性焦慮。

4 護(hù)理對(duì)策

凡ICU綜合征患者易感因素評(píng)分>15分者，均應(yīng)進(jìn)行積極的早期護(hù)理干預(yù)。

4.1加強(qiáng)護(hù)患溝通 這個(gè)過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發(fā)患者，增加患者的安全感和歸宿感。①做好病房介紹：因ICU患者常常是術(shù)后患者或病情危重患者，這一特殊性使患者不能提前熟悉環(huán)境，所以當(dāng)患者術(shù)后清醒或危重患者入室時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者介紹ICU的環(huán)境。②加強(qiáng)入住后交流：應(yīng)盡可能地有針對(duì)性地為其提供滿意的環(huán)境，做好解釋，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。③提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力：對(duì)進(jìn)入ICU的患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解有關(guān)的ICU醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀地看待自己的病情，使患者在對(duì)ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對(duì)自己的病情有正確認(rèn)識(shí)。④加強(qiáng)非語言溝通：病情許可的情況下，可增加視覺信息傳遞，以掌握其生理及心理動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

4.2鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理 家屬探視可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對(duì)遺棄和分離的恐懼。家屬不僅僅是探視者，還應(yīng)逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，應(yīng)根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。通過心理護(hù)理，大大降低了老年患者的ICU綜合征的發(fā)病率，也減少了護(hù)患糾紛。

5 討論

臨床工作中，ICU綜合征患者日益受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，越來越多的學(xué)者提出ICU綜合征的防治措施，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防干預(yù)的重要性。護(hù)理人員是最密切接觸患者的，應(yīng)注意評(píng)估患者的心理需求，根據(jù)不同的情緒障礙提前為患者提供耐心、個(gè)性化的護(hù)理， 減少患者情緒障礙發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，多方面收集他們的心理信息，根據(jù)患者的不同心理特點(diǎn)，宣傳不同的心理支持。為了防止ICU綜合征的發(fā)生，分析ICU綜合征患者發(fā)生的主要原因及影響因素，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，控制危險(xiǎn)因素的最低點(diǎn)，充分發(fā)揮患者的心理防御機(jī)制，使其盡快恢復(fù)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)，創(chuàng)造舒適的病史環(huán)境，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，這些因素在預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生中也發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。

總之，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，明確診斷，對(duì)癥治療，縮短ICU患者住院時(shí)間，提高生存質(zhì)量，是預(yù)防ICU綜合征的關(guān)鍵，是ICU的目標(biāo)。

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篇9

[關(guān)鍵詞] 會(huì)厭清潔度；真菌定植；真菌感染

[中圖分類號(hào)] R472[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）06（a）-0048-04

Study of integrated prevention and pathogenesis about ICU ventilator associated pneumonia

LIANG Peng CHEN Haiwei ZENG Jinxia QIAN Shuiying LI Xingui GUO Hao XU Lili

Department of ICU, People's Hospital of Wuzhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Wuzhou 543000, China

[Abstract] Objective To study the value of the comprehensive prevention measures in improving the epiglottis cleanliness and reducing the fungi colonize in epiglottis, to reduce fungus infection of ventilator associated pneumonia. Methods From October 2010 to December 2013, in People's Hospital of Wuzhou City, 58 patients with tracheal intubation were selected and divided into intervention group (33 cases) and control group (25 cases). The intervention group were given the strengthened medical staff hand hygiene management; 30°-45° fowler position, subglottic secretion drainage endotracheal tube for subglottic secretion intermittent drawing + Pan Li ketone by nasal feeding; the strengthened oral care, injection method of epiglottis cleaning and bronchoscopy microscopic epiglottis flushing. The control group were given the regular oral care. 10 days after the treatment was as a curative effect evaluation time point, the epiglottis cleanliness and the change of the epiglottis fungi colonize of two groups were compared. Results The epiglottis cleanliness was significantly improved after the comprehensive prevention measures, the epiglottis cleanliness improving rate of the intervention group were 63.64% (oral intubations) and 83.33% (nasal intubation), compared with those of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The fungi colonize negative conversion rate of the intervention group were 75.00% (oral intubations) and 88.89% (nasal intubation), compared with those of the control group, the differences were statistically significant (P < 0.05). Conclusion Maintaining, improving the cleanliness of epiglottis can reduce the secondary ventilator associated risk of pulmonary fungus infection obviously.

[Key words] Epiglottis cleanliness; Fungi colonize; Fungal infection

近年來隨著小潮氣量通氣、保護(hù)性通氣策略等機(jī)械通氣理論的發(fā)展，Picoo等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)及重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，部分年老、體弱免疫功能低下，多臟器功能衰竭患者壽命的延長，使條件性致病菌所致的院內(nèi)感染再次成為廣受關(guān)注的焦點(diǎn)，院內(nèi)感染中真菌所致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染，更以其高達(dá)30%～80%的病死率[1-2]而令人恐懼，為此，選擇2010年10月～2013年12月梧州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（以下簡稱“我科”）給予氣管插管機(jī)械通氣治療的58例患者，自插管次日起予以每天觀察口腔、會(huì)厭部清潔度，同時(shí)監(jiān)測(cè)會(huì)厭部、下呼吸道定植菌。初步探討會(huì)厭清潔度及會(huì)厭真菌定植與繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染之關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取58例呼吸衰竭患者為對(duì)象，所有患者均已做氣管插管，其中男32例，年齡21～83歲，女24例，年齡26～90歲?；颊呷肟坪蠓譃楦深A(yù)組（33例）及對(duì)照組（25例）。原發(fā)基礎(chǔ)疾病主要為重癥肺炎、羊水栓塞、特重型顱腦外傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并多臟器功能衰竭、腦血管疾病、重癥胰腺炎、心肺復(fù)蘇術(shù)后等。本研究觀察患者入組前已向家屬作知情告知，且通過急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分比較，基線一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

未留置氣管導(dǎo)管者，入科前或留置氣管導(dǎo)管前已在呼吸道標(biāo)本中檢出真菌者，估計(jì)留置氣管導(dǎo)管時(shí)間少于72 h者，72 h內(nèi)死亡者，顱底骨折并腦脊液鼻漏者，鼻咽癌患者。會(huì)厭部和（或）下呼吸道發(fā)現(xiàn)有其他病原菌定植者，由于經(jīng)濟(jì)原因家人不同意作病原學(xué)監(jiān)測(cè)者。

1.3 會(huì)厭清潔度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

清潔度好：干凈、無分泌物潴留，口腔無異味，插管、牙墊無附著物，膠布、襯帶清潔。+：分泌物少、稀??；++：分泌物黏稠、混濁；+++：分泌物黏稠、混濁、有異味、有異物，會(huì)厭清潔度評(píng)價(jià)為++、+++者判定為清潔度差。

1.4 治療方法

1.4.1 干預(yù)組采用綜合措施：自插管后次日每天對(duì)會(huì)厭清潔度進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)。對(duì)入組患者強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，使用帶有聲門下分泌物引流功能的氣管導(dǎo)管；采取30°～45°半臥位，給予帶有聲門下分泌物引流功能的氣管導(dǎo)管間歇吸引+鼻飼胃動(dòng)力藥多潘立酮；強(qiáng)化口腔護(hù)理、沖注法會(huì)厭部保潔，纖支鏡下會(huì)厭沖洗。

干預(yù)組強(qiáng)化口腔護(hù)理、沖注法會(huì)厭部保潔具體操作方法：由兩名護(hù)士共同執(zhí)行。對(duì)經(jīng)口插管患者，首先檢查氣管導(dǎo)管氣囊，使氣囊內(nèi)壓力保證在20～25 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），然后按常規(guī)認(rèn)真做口腔護(hù)理，讓患者頭偏向一側(cè)，取出牙墊，插管移向一側(cè)，用手電筒看清口腔，一名護(hù)士每次吸50 mL生理鹽水（無真菌定植時(shí)）或5%碳酸氫鈉（發(fā)現(xiàn)有真菌定植后）向口腔深部沖洗，從不同方向?qū)ρ什?、硬、軟腭、咽隱窩、咽喉壁等進(jìn)行沖洗，另一名護(hù)士從低位嘴角吸引（成人吸引壓力40～50 kPa），直至沖洗液澄清為止，上述操作每天進(jìn)行2次；經(jīng)鼻留置氣管導(dǎo)管患者同樣依上述步驟予沖注法強(qiáng)化保潔，重點(diǎn)向口腔深部、會(huì)厭部沖注、清洗，每天2次；部分意識(shí)障礙患者及（或）發(fā)現(xiàn)會(huì)厭真菌定植后予加用纖維支氣管鏡下會(huì)厭、喉腔、聲門直視下沖洗保潔，每天1次。

1.4.2 對(duì)照組對(duì)照組僅予普通口腔護(hù)理。按常規(guī)采用棉球擦拭法做口腔護(hù)理，具體方法：由兩名護(hù)士共同完成，首先清除口、鼻腔及氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物，解除固定氣管導(dǎo)管的系帶、膠布，由一名護(hù)士固定頭部和氣管導(dǎo)管，讓患者的頭偏向一側(cè)，取出牙墊，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，用電筒照射觀察口腔，另一名護(hù)士持止血鉗夾棉球擦凈口唇，用壓舌板輕輕撐開頰部，用彎血管鉗夾棉球蘸漱口水，先上后下，依次擦凈牙齒內(nèi)面、外面和咬合面，囑患者張口（昏迷患者用開口器從磨牙處放入、撐開）擦凈牙齒的舌面頰面以及舌的上、下面和硬腭部；再擦拭另一側(cè)口腔，共3～4次，擦拭干凈后再次檢查口腔黏膜，上述操作每天進(jìn)行2次。經(jīng)鼻留置氣管導(dǎo)管患者也同樣采用棉球擦拭法做口腔護(hù)理，每天2次。

1.5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌絲加一次痰培養(yǎng)陽性或連續(xù)兩次咽拭子、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或2次痰培養(yǎng)均為同一種真菌，可確認(rèn)已經(jīng)發(fā)生真菌定植；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南，真菌肺部感染參照侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案），入科后氣管插管患者，若在原發(fā)病治療基礎(chǔ)上出現(xiàn)痰白黏稠拉絲氣喘發(fā)熱等癥狀，肺部有相應(yīng)體征，胸片、CT發(fā)現(xiàn)新的肺部浸潤陰影，加上有上述真菌定植依據(jù)，除外細(xì)菌性肺炎可診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染。

1.6 監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)方法

本研究統(tǒng)一以治療后10 d作為療效評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)。所有患者自氣管插管后次日起每天早上觀察口腔、會(huì)厭部清潔度并記錄，同時(shí)采集咽拭子、痰標(biāo)本涂片找真菌及做真菌分純培養(yǎng)、鑒定。所有病例在入組后10 d內(nèi)，每天給予治療，直至?xí)捛鍧嵍冗_(dá)到好的標(biāo)準(zhǔn)及真菌定植消失，若無效則在治療10 d后對(duì)效果作出評(píng)價(jià)。治療后清潔度好轉(zhuǎn)率計(jì)算方法：（治療前清潔度差的例數(shù)-治療后清潔差的例數(shù)）/治療前清潔度差的例數(shù)×100%；定植真菌陰轉(zhuǎn)率：（治療前真菌定植的例數(shù)-治療后真菌定植的例數(shù)）/治療前真菌定植的例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

排除發(fā)現(xiàn)有其他細(xì)菌定植者，其中干預(yù)組9例，對(duì)照組4例。結(jié)果顯示：干預(yù)組后綜合措施治療一般沖洗2～3 d會(huì)厭清潔度可明顯改善，4～5 d定植真菌陰轉(zhuǎn)。干預(yù)組經(jīng)綜合措施治療后10 d評(píng)價(jià)，無一例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染。治療后干預(yù)組會(huì)厭清潔度好轉(zhuǎn)率為63.64%（經(jīng)口插管）和83.33%（經(jīng)鼻插管），干預(yù)組會(huì)厭清潔度好轉(zhuǎn)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。綜合措施治療后干預(yù)組會(huì)厭部真菌定植陰轉(zhuǎn)率達(dá)75.00%（經(jīng)口插管）和88.89%（經(jīng)鼻組插管），干預(yù)組真菌陰轉(zhuǎn)率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對(duì)照組經(jīng)口氣管插管患者16例，經(jīng)鼻氣管插管者9例，共25例，其中會(huì)厭部清潔度差者共19例，會(huì)厭部真菌定植18例，10 d內(nèi)診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染8例（32%），1例血培養(yǎng)結(jié)果為熱帶念珠菌，死亡1例。見表1。

3 討論

肺部繼發(fā)真菌感染的易感因素主要有：機(jī)體免疫功能下降、防御功能受損，抗生素濫用、免疫抑制劑、激素的廣泛使用，腫瘤放化療技術(shù)的進(jìn)展及一些破壞人體解剖學(xué)免疫屏障的侵入性診療操作的廣泛開展，均導(dǎo)致院內(nèi)真菌感染率不斷攀升；在ICU患者中，免疫功能正常者其念珠菌性肺炎并不常見，而需機(jī)械通氣的患者中念珠菌氣道定植較為常見[3]。法國2006年的回顧性研究顯示，念珠菌氣道定植促進(jìn)了VAP的發(fā)生發(fā)展尤其對(duì)于銅綠假單胞菌感染患者，念珠菌定植可能會(huì)增強(qiáng)其耐藥性[4]，Hamet等[5]發(fā)現(xiàn)在VAP患者中，呼吸道念珠菌定植可以明顯增加多重耐藥菌感染的發(fā)生，念珠菌呼吸道定植患者死亡率較非定植者高[6]，Hamet等[5]首次提出了呼吸道念珠菌定植是預(yù)測(cè)VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)劉又寧等[7]研究顯示，念珠菌引起的肺真菌病在我國排第二位，另有資料統(tǒng)計(jì)表明VAP繼發(fā)真菌感染大部分屬于機(jī)會(huì)性真菌感染，而念珠菌屬所致的機(jī)會(huì)性真菌感染占了VAP繼發(fā)肺部真菌感染的80%以上[8]。

有研究發(fā)現(xiàn)，合理有效地對(duì)經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的患者進(jìn)行口腔護(hù)理可以物理清潔口咽部分泌物及定植菌，稀釋菌株濃度。侯冉等[9]發(fā)現(xiàn)真菌在口咽部與下呼吸道一致率為100%；生理鹽水對(duì)經(jīng)口氣管插管患者采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，可以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的真菌感染率。Fields[10]通過對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)口腔護(hù)理相比，強(qiáng)化口腔護(hù)理（1次/8 h）能明顯降低VAP的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，予包括強(qiáng)化口腔護(hù)理、沖注法會(huì)厭保潔，纖支鏡直視下會(huì)厭沖洗等綜合措施治療后會(huì)厭清潔度好轉(zhuǎn)率達(dá)到63.64%（經(jīng)口插管）、83.33%（經(jīng)鼻）；對(duì)照組會(huì)厭清潔度好轉(zhuǎn)率僅為21.43%（經(jīng)口插管）、40.00%（經(jīng)鼻插管）；干預(yù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

本課題組前期研究[11]已發(fā)現(xiàn)在ICU中氣管導(dǎo)管留置時(shí)間越長，會(huì)厭清潔度越差，會(huì)厭清潔度差者，繼發(fā)真菌定植率高，經(jīng)口氣管插管者會(huì)厭清潔度較經(jīng)鼻插管者差，經(jīng)口插管者繼發(fā)真菌定植出現(xiàn)早、發(fā)生率高。繼發(fā)下呼吸道真菌定植，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染者，會(huì)厭部清潔度差，臨床上常先有會(huì)厭部真菌定植，數(shù)天后，通過誤吸、下漏真菌繁殖孽生達(dá)到一定數(shù)量后可繼發(fā)下呼吸道定植，若患者同時(shí)合并有機(jī)體免疫功能低下及患重病3 d后機(jī)體應(yīng)激能力不足等因素共同作用影響下，真菌可突破機(jī)體局部防御、免疫機(jī)制導(dǎo)致感染的發(fā)生。反之會(huì)厭清潔度好的極少發(fā)生真菌定植、繼發(fā)真菌感染。

劉花等[12]認(rèn)為真菌作為口腔常存菌，可經(jīng)氣管插管的管壁直接向下蔓延至支氣管-肺部，卓婕等[13]發(fā)現(xiàn)ICU內(nèi)真菌感染的高發(fā)期在住院后約10 d，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染發(fā)生的例數(shù)以插管后第7～14天最多，何順平等[14]認(rèn)為可根據(jù)真菌嗜好酸性環(huán)境生長繁殖的生物學(xué)特性，利用纖支鏡灌洗并氣囊上池沖洗的方法，使咽喉腔、氣囊上池直至氣管、支氣管腔變?yōu)閴A性環(huán)境，抑制真菌生長，減少真菌在下呼吸道的定植，使下呼吸道真菌感染率下降，且應(yīng)用碳酸氫鈉灌洗后，未發(fā)現(xiàn)對(duì)除真菌以外的一般細(xì)菌感染發(fā)生率產(chǎn)生明顯影響。據(jù)筆者觀察留置氣管導(dǎo)管時(shí)間越長，真菌定植的發(fā)生率越高[11]，但通過綜合措施干預(yù)可以明顯減少真菌定植的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示綜合措施治療后干預(yù)組會(huì)厭部真菌定植陰轉(zhuǎn)率達(dá)75.00%（經(jīng)口插管）、88.89%（經(jīng)鼻插管），干預(yù)組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。明顯降低了繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究認(rèn)為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的可能機(jī)制為：胃反流-誤吸-食物、血性分泌物、炎癥產(chǎn)物等潴留致使清潔度變差，異物腐敗產(chǎn)酸，酸性環(huán)境利于真菌繁殖、孽生，經(jīng)過一定時(shí)間真菌繁殖達(dá)到一定數(shù)量，通過誤吸、下漏、侵入性診療操作可帶入下呼吸道，真菌孢子在酸性環(huán)境中和機(jī)體免疫功能低下時(shí)可致下呼吸道真菌定植的發(fā)生，單向正壓通氣破壞了呼吸道對(duì)細(xì)菌、異物的正常廓清、自潔機(jī)制，患者突發(fā)重病和（或）重病3 d后機(jī)體應(yīng)激能力不足、營養(yǎng)補(bǔ)充不夠，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步降低，真菌經(jīng)過數(shù)天繁殖孽生，原發(fā)病病情加重或未好轉(zhuǎn)，需持續(xù)正壓通氣，可促使、導(dǎo)致侵襲性肺部真菌感染的發(fā)生，臨床上從定植到繼發(fā)肺部真菌感染需要一定的時(shí)間，從而為預(yù)防干預(yù)提供了機(jī)會(huì)，預(yù)留了空間。

綜上所述，念珠菌屬為人體常見的機(jī)會(huì)性感染菌，而白色念珠菌是宿主胃腸道和口咽部較常見的正常定植菌群，在ICU免疫功能低下的患者中定植更多見，口咽部微生物和繼發(fā)院內(nèi)肺部感染者下呼吸道微生物高度同源，且會(huì)厭部是肺部感染病原菌的必由之路，保持、改善會(huì)厭部清潔，在預(yù)防、減少氣管插管患者繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染中意義重大。

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篇10

【摘要】目的 探析ICU腦出血患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理作用。方法 將我院就診的100例患者按營養(yǎng)護(hù)理方式分成兩組各50例，比較兩組患者的血清指標(biāo)、并發(fā)癥情況以及治療效果。結(jié)果 兩組患者的血清指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】ICU腦出血患者；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0422-02

腦出血是在中老年人群中較為常見的一類腦血管疾病，嚴(yán)重威脅中老年人的生命健康[1]。絕大部分ICU腦出血病人都需要手術(shù)治療，病人在術(shù)后通常處在一種高代謝應(yīng)激狀態(tài)，有效的腸道營養(yǎng)能夠預(yù)防消化道出血、各種感染以及免疫功能降低等不良反應(yīng)的發(fā)生，具有非常重要的作用[2]。本研究通過對(duì)我院收治的ICU腦出血患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理獲得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2012年3月～2014年5月期間在我院診斷治療的100例ICU腦出血患者為本次研究對(duì)象，均經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診。其中男性63例，女性37例；年齡范圍45～82歲，平均年齡68.5±3.6歲；將所有患者按照營養(yǎng)支持方式分為對(duì)照組和觀察組，各50例。兩組患者的性別、年齡、健康狀況等基本資料相比差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2治療方法

兩組病人都接受利尿、制酸、脫水以及營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。營養(yǎng)液采用能全力，具體治療措施為：觀察組：入院手術(shù)后1～2天內(nèi)插入胃管，沒有出現(xiàn)顯著的胃潴留癥狀時(shí)給予小劑量流質(zhì)飲食。48小時(shí)后采用24h持續(xù)滴注的方法經(jīng)胃管鼻飼提供營養(yǎng)物質(zhì)，利用輸液泵控制滴注速度。以每日所需總量的25%開始，每日以25%用量遞增。滴注6～7天之后，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)全部滴完。對(duì)照組：采用完全腸外營養(yǎng)支持治療，每天1500 ml營養(yǎng)袋，按每小時(shí)150ml左右靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo)

（1）在治療前及治療后第3、10天，分別檢測(cè)患者的血糖（GLU）、血電解質(zhì)濃度、肝腎功能以及血清白蛋白（Alb）等各項(xiàng)指標(biāo)；（2）觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）觀察患者的治療效果，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①顯效：病情慢慢恢復(fù)，沒有發(fā)生并發(fā)癥；②有效：病情有所好轉(zhuǎn)，有輕微并發(fā)癥發(fā)生；③無效：病情未好轉(zhuǎn)，且有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，以P

2結(jié)果

2.1兩組患者血清指標(biāo)情況

兩組患者血清指標(biāo)情況比較如下表1所示。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況

兩組患者并發(fā)癥情況比較如下表2所示。

2.3兩組患者治療效果

兩組患者治療效果比較如下表3所示。

3討論

ICU腦出血患者全身呈現(xiàn)出高能量代謝狀態(tài)，將發(fā)生以能量需求提高、機(jī)體組織大量分解為主的一系列高代謝反應(yīng)，如果單純采用腸外營養(yǎng)支持，易引起腸道黏膜萎縮，最終會(huì)因?yàn)槲改c功能障礙或衰竭而造成患者死亡[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理作為一種簡便、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少且有效的治療方法，在臨床中應(yīng)用越來越廣[4]。

在本次研究中，觀察組與對(duì)照組相比，Alb顯著增高，ALT、GLU顯著減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

4結(jié)論

通過以上研究，對(duì)ICU腦出血患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理治療比腸外營養(yǎng)護(hù)理具有更好的綜合臨床效果，其血清指標(biāo)恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效高，值得臨床推廣使用。

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